吳婷葉麗紅

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)

近年來(lái)，遠(yuǎn)端胃癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈下降趨勢(shì)，與之相反，食管胃結(jié)合部癌的發(fā)病率從20世紀(jì)70年代起持續(xù)升高，其生物學(xué)行為和預(yù)后均較差，超過(guò)80%的食管胃結(jié)合部癌患者確診時(shí)已屬于晚期，5年生存率低于30%[1]。食管胃結(jié)合部癌是發(fā)生于食管與胃結(jié)合部位的腫瘤，同時(shí)具有食管癌和胃癌的特征。與其他部位胃癌相比，食管胃結(jié)合部癌更容易出現(xiàn)胃壁深層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)[1]。從病理學(xué)角度分類(lèi)，食管胃結(jié)合部癌主要包括食管下段鱗癌及食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）兩種類(lèi)型，其中以AEG為主要類(lèi)型。

食管胃結(jié)合部癌患者早期癥狀不明顯，已有癥狀的患者多已存在淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，已經(jīng)失去最佳手術(shù)機(jī)會(huì)。與遠(yuǎn)端胃癌相比，AEG的預(yù)后差，診療效果亟待提高[2]。內(nèi)科治療常被作為治療晚期患者的首選方案，尤其是中醫(yī)藥治療具有獨(dú)特的療效，對(duì)于改善其癥狀、減輕放化療毒副反應(yīng)等都具有較好的作用。葉麗紅教授系江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床工作近30年，師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授、江蘇省名中醫(yī)章永紅教授。葉教授對(duì)于診治惡性腫瘤、內(nèi)科疑難雜病等有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床上善于發(fā)揮中醫(yī)藥辨證治療的特色優(yōu)勢(shì)，常獲良效。筆者有幸跟隨葉師學(xué)習(xí)，受益匪淺，今將其診治噎膈的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

食管胃結(jié)合部癌的主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流等。中醫(yī)古代文獻(xiàn)雖無(wú)此病名，但從臨床癥狀看，當(dāng)屬中醫(yī)“噎膈”范疇。對(duì)于噎膈，中醫(yī)學(xué)最早分而論之。噎，指進(jìn)食吞咽時(shí)梗咽不順；膈是指飲食格拒不入，或食入即吐[3]。臨床上患者常兼有兩種癥狀，很難將其區(qū)分開(kāi)來(lái)，因此目前多以噎膈并稱(chēng)。

對(duì)于噎膈的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家說(shuō)法不一，葉師通過(guò)分析醫(yī)家論著，并結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，提出飲食不節(jié)、情志不暢、年老體虛為噎膈發(fā)病的主要原因。本病病位在食道，屬胃氣所主，又與脾、肝、腎密切相關(guān)。在飲食方面，飲酒過(guò)度、過(guò)食肥甘油膩之品，易釀生濕熱，煉津?yàn)樘担⒅卵锝蛱?，食管干澀，故使食物哽噎不下而成噎膈。在情志方面，憂思傷脾，脾失健運(yùn)則水濕不化，聚而生痰，痰氣搏結(jié)，阻于食道；郁怒傷肝，肝失疏泄則氣機(jī)郁滯，氣、瘀、痰膠結(jié)阻于食道，致食管不通，梗塞不順。在正氣方面，年老體虛、或縱欲過(guò)度，致真陰耗傷、陰液不足，無(wú)以上承濡潤(rùn)咽喉，致食管干澀、吞咽不下而成噎膈?？傊静”咎摱鴺?biāo)實(shí)，陰津虧耗為本虛，氣滯、痰阻、血瘀為標(biāo)實(shí)。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

葉師認(rèn)為噎膈的治療應(yīng)將辨證與辨病相結(jié)合，臨證之時(shí)則需辨明虛實(shí)、分清標(biāo)本。噎膈的病機(jī)特點(diǎn)可總結(jié)為氣滯、痰凝、血瘀、津虧，其中氣、痰、瘀阻滯于食道致其狹窄不通為實(shí)，津虧致其干澀不暢為虛。

噎膈初期病在氣分，氣機(jī)郁滯，可致津液不布，聚而成痰，痰氣交阻咽喉胸膈之間。此期的癥狀多表現(xiàn)為吞咽不順、噯氣不舒、胸膈滿悶、嘔吐痰涎，偶有胸背部隱痛，可有口干、納食稍差，情緒條達(dá)時(shí)癥狀有所減輕，反之加重，舌質(zhì)紅、苔薄白或白膩，脈弦或弦滑。治以開(kāi)郁降氣、化痰散結(jié)。擬方常以啟膈散為主，此方甘涼滋潤(rùn)，行氣解郁化痰而不傷陰。葉師特別指出，此期切忌大量應(yīng)用辛香燥熱之品破氣散結(jié)，逞一時(shí)之快，劫傷陰血，其后必會(huì)加重患者的病情。

噎膈中期因進(jìn)食不順導(dǎo)致飲食漸少，加上長(zhǎng)期氣機(jī)不暢、痰氣阻滯，造成血行瘀滯，終致陰津虧耗、胃脘枯槁。多癥見(jiàn)吞咽困難、甚則飲水難下、食入即吐、口燥咽干、胸背疼痛、大便秘結(jié)，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，舌黯紅、舌質(zhì)可見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑、苔白厚或黃厚，脈細(xì)澀或弦。治療上應(yīng)以養(yǎng)血潤(rùn)燥、化瘀散結(jié)為法。方以桃紅四物湯為基礎(chǔ)加用化痰散結(jié)之藥，如急性子、腫節(jié)風(fēng)、徐長(zhǎng)卿、夏枯草、皂角刺等。桃紅四物湯中四物湯主要養(yǎng)血活血、滋陰潤(rùn)燥，加上桃仁、紅花可以增強(qiáng)活血化瘀之效。值得注意的是，此期患者體質(zhì)較弱，不可過(guò)用破氣消積、活血除癥之類(lèi)，攻伐太過(guò)易耗傷氣陰。

中后期多為陰血虧虛，尤以高齡患者及放療后患者多見(jiàn)?；颊吣昀象w虛，腎陰不足，或經(jīng)放射線等熱毒之物攻伐，傷陰化熱，此期多見(jiàn)吞咽困難、口舌干燥、潮熱盜汗、五心煩熱、腰膝酸軟、小便短赤、大便不通，舌干紅或紅絳少苔，舌體可見(jiàn)裂紋，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰潤(rùn)燥、清熱生津，葉師擬方常以一貫煎合益胃湯加減，待患者陰津恢復(fù)、正氣充盛后可酌情添加山慈菇、半枝蓮、藤梨根、白花蛇舌草等抗癌之品。

噎膈晚期多為病程遷延日久，最終陰損及陽(yáng)，發(fā)展為氣虛陽(yáng)微、陰陽(yáng)兩虛。此期多表現(xiàn)為飲食難下、面色蒼白或萎黃、肌膚不榮、大肉已削、神疲乏力、形寒肢冷、泛吐清水或痰涎、面浮肢腫、口干唇燥、便干量少、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱。治療應(yīng)以益氣養(yǎng)血、溫陽(yáng)開(kāi)結(jié)為主。方可選用十全大補(bǔ)湯加減，可加半夏、陳皮、厚樸、竹茹、刀豆殼、藿香、佩蘭等和胃降逆、醒脾開(kāi)胃之品。葉師指出，患者此時(shí)衰弱至極，大多已湯水難下，可將中藥濃煎后少量頻服，實(shí)在無(wú)法服用中藥的患者可在植入支架或插入鼻飼管后給藥。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 胃氣以降為順 噎膈患者癥狀多以梗塞不順、胃氣上逆為主，張仲景在《傷寒論》中提到：“傷寒發(fā)汗，若吐、若下、解后，心下痞硬、噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！贝朔焦τ脼榻的婊?、益氣和胃，是治療胃虛痰阻氣逆證的常用方?？紤]到噎膈患者的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，胃氣上逆的癥狀比較明顯，葉師主張以旋覆代赭湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。方中旋覆花性溫而能下氣消痰、降逆止嘔，是為君藥。代赭石質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆，但味苦性寒，故用量稍小為臣藥；生姜于本方用量獨(dú)重，寓意有三：一為和胃降逆，以增止嘔之效，二為宣散水氣，以助祛痰之功，三可制約代赭石的寒涼之性，使其鎮(zhèn)降氣逆而不伐胃；半夏辛溫，祛痰散結(jié)、降逆和胃，并為臣藥。人參、炙甘草、大棗益脾胃、補(bǔ)氣虛，扶助已傷之中氣，為佐使之用。對(duì)于術(shù)后，或放療、化療后及穩(wěn)定期的患者，多以益氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀為治療原則，方中常以太子參、炒白術(shù)、黃芪、茯苓、麥冬、石斛等益氣養(yǎng)陰，姜半夏、蘇子、萊菔子、蛤殼等化痰下氣，莪術(shù)、川芎、郁金、丹參等養(yǎng)血活血，并佐以急性子、腫節(jié)風(fēng)、夏枯草、膽南星等化痰散結(jié)，半枝蓮、藤梨根等抗癌解毒。

3.2 以潤(rùn)為降，滋通并用 噎膈病位在食管，而食管為胃之上口，屬胃氣所主，胃為納食進(jìn)谷的通道，為“燥土”，也是五臟六腑生化之大源，決定了其以潤(rùn)為降、以降為和的生理特點(diǎn)。且陽(yáng)明胃腑陽(yáng)氣充盛，最易化燥傷陰，導(dǎo)致胃陰不足，陰不足常使食道干枯澀滯，進(jìn)而導(dǎo)致潤(rùn)降失常。因此，葉師對(duì)于噎膈的治療強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰生津，注重以潤(rùn)為降、調(diào)和胃氣，即以潤(rùn)降法治療噎膈，滋通并用，滋陰生津，從而達(dá)到和降胃氣、轉(zhuǎn)滯為通的效果。噎膈的病位也常涉及脾，導(dǎo)致納運(yùn)失常、氣機(jī)不暢，治療應(yīng)以潤(rùn)降胃氣為主，和胃以降逆，從而恢復(fù)脾升胃降的正常生理功能。葉師常以益胃湯為基礎(chǔ)方加減，甘涼濡潤(rùn)、滋陰養(yǎng)胃，以潤(rùn)降胃氣，“陽(yáng)明燥土，得陰自安”，常顯良效。

3.3 合理運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥 噎膈的治療，以扶正為主、祛邪為輔，但國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授強(qiáng)調(diào)“惡性腫瘤的治療務(wù)必以消癌解毒為首要”[4]，因此針對(duì)局部深藏毒邪的治療也尤為重要。清代醫(yī)家唐容川提出：“動(dòng)物之攻利，尤甚于植物，以其動(dòng)物之性本能行，而又具攻性，則較植物本不能飲者，其攻更有力也?！盵5]葉天士[6]對(duì)此也有認(rèn)識(shí)，謂：“每取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)、徒入臟腑者有間。”噎膈作為惡性腫瘤中的一種，屬于中醫(yī)學(xué)癥、瘕、積、聚、癖等范疇，多為脈絡(luò)阻滯而成，并非一般藥物所能攻逐，所以葉師主張?jiān)诒孀C論治的基礎(chǔ)上選用焙壁虎、蜣螂蟲(chóng)、全蝎、蜈蚣、僵蠶、斑蝥、廣地龍、水蛭、穿山甲、九香蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥，取其活血化瘀、解毒散結(jié)、攻堅(jiān)破積之功，以提高臨床療效。值得注意的是，蟲(chóng)類(lèi)藥雖然臨床療效突出，卻多有一定的毒副作用，因此葉師指出臨床應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥時(shí)需謹(jǐn)記以下幾點(diǎn)：①遵循整體觀原則，辨證準(zhǔn)確，選藥精準(zhǔn)，嚴(yán)格把握藥量，祛邪而不傷正，提效而不剽悍；②蟲(chóng)類(lèi)藥性多溫燥，在運(yùn)用時(shí)應(yīng)注意配伍滋陰養(yǎng)血之品，如麥冬、石斛、白芍等，避免耗傷津液；③使用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，酌情增加劑量，同時(shí)需密切關(guān)注其不良反應(yīng)；④對(duì)于有出血表現(xiàn)或者有出血傾向的患者應(yīng)盡量避免使用，以免誘發(fā)或加重出血。

4 病案舉例

顧某，男，81歲，于2016年10月因“吞咽困難伴上腹部不適2個(gè)月余”至南京市軍區(qū)總醫(yī)院就診，胸部CT結(jié)果示食管壁局部增厚，符合食管癌臨床表現(xiàn)，伴周?chē)喟l(fā)小淋巴結(jié)。胃鏡示近賁門(mén)1～1.5cm處見(jiàn)一腫物，活檢病理示食管腺癌?？紤]患者年事已高，未行手術(shù)及放化療等治療。2016年10月20日為求中藥調(diào)理前來(lái)江蘇省中醫(yī)院門(mén)診就診。來(lái)時(shí)癥見(jiàn)：患者精神一般，吞咽困難，尤以進(jìn)食固體食物時(shí)癥狀明顯，嚴(yán)重時(shí)泛吐清水，食后上腹部脹滿不適，伴有噯氣，進(jìn)食后加重，納食差，口干舌燥，氣短乏力，大便尚可，日行二次，均成形，小便調(diào)，時(shí)有咳嗽咯痰，量多色黃，睡眠欠佳，舌質(zhì)偏暗紅，舌苔少，脈細(xì)弱。辨證為痰瘀互結(jié)、胃陰不足。擬方以益胃養(yǎng)陰、祛痰化瘀、和降胃氣為主，兼以抗癌解毒散結(jié)。具體用藥如下：旋覆花 10g（包煎），煅赭石 10g（先煎），炒白術(shù) 15g，炙黃芪 15g，茯神 15g，姜竹茹 10g，刀豆殼 10g，萊菔子15g，炒蘇子 20g，姜半夏 10g，石斛 10g，麥冬 10g，姜厚樸 19g，蛤殼 20g，焙壁虎 5g，藤梨根 15g，半枝蓮10g，急性子 10g，預(yù)知子 10g，金蕎麥 15g，浙貝母10g。共14劑，每日1劑，囑患者飲用時(shí)濃煎少服，少量頻服。服藥后患者上述癥狀均有減輕。多次就診，均以此方為加減用藥。1年后復(fù)查胸部CT示：食管壁局部增厚，未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移病灶。

按語(yǔ)：《醫(yī)宗金鑒》曰：“形虛病盛先扶正，形證俱實(shí)祛病急，大積大聚衰其半，須知養(yǎng)正積自除?！盵7]患者年老體虛，正氣已虛，真陰不足，抗邪無(wú)力，治療上應(yīng)以扶正為主。脾胃為后天之本，氣血生化之源，故治以補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)陰益胃為主，用炙黃芪、炒白術(shù)、茯神、石斛、麥冬健脾益氣、滋陰護(hù)胃；噎膈以胃氣升降失常為主，所以運(yùn)用旋覆花、代赭石、姜竹茹、刀豆殼、萊菔子、炒蘇子、姜半夏、姜厚樸、蛤殼等多味中藥化痰下氣、降逆和胃；同時(shí)針對(duì)噎膈局部進(jìn)食阻塞的病變特點(diǎn)，予焙壁虎、急性子活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；胃氣上逆則噯氣，運(yùn)用代赭石、旋覆花重鎮(zhèn)化痰降逆；還需重視情志在腫瘤中的致病作用，常加預(yù)知子行氣解郁、調(diào)暢情緒；夜寐差則用茯神寧心安神；咳嗽咯痰以金蕎麥、浙貝母清肺化痰；同時(shí)輔以半枝蓮、藤梨根清熱散結(jié)、抗癌解毒。全方共奏益胃養(yǎng)陰、降氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、抗癌解毒之功，具有扶正而不助邪、祛邪而不傷正的作用。

5 結(jié)語(yǔ)

葉師不僅重視辨證治療，而且衷中參西，臨床常用藤梨根、半枝蓮、白花蛇舌草，中醫(yī)理論研究表明三者均有清熱解毒、消腫散結(jié)的功效，現(xiàn)代藥理研究顯示藤梨根、半枝蓮、白花蛇舌草可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，從而達(dá)到抗腫瘤的效果[8-9]。臨床上噎膈患者以高齡及放療后患者多見(jiàn)，年老體虛，腎陰不足，或經(jīng)放射線等熱毒之物攻伐，耗陰化熱，因此葉師強(qiáng)調(diào)顧護(hù)胃陰及腎陰，治以滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥，用藥如阿膠、鱉甲膠、龜板膠、鹿角膠等。此類(lèi)藥物為血肉有情之品，是補(bǔ)血養(yǎng)陰之要藥，因其易滋膩礙胃，常配伍雞內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽等健脾開(kāi)胃，或配伍藿香、佩蘭等醒脾開(kāi)胃。葉師治療噎膈以扶正為本、祛邪為輔，屢獲良效，值得臨床推廣應(yīng)用。