高婷 楊駿 袁愛紅

安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038

楊駿教授從事中醫(yī)針灸教育及醫(yī)療工作40余載，是第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，安徽省江淮名醫(yī)，安徽省針灸學(xué)科帶頭人，政府津貼獲得者。楊駿教授潛研經(jīng)典，勤于臨床，躬行實(shí)踐，尊古創(chuàng)新，兼取眾家之長(zhǎng)，形成并創(chuàng)立了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和診病思路，臨床擅長(zhǎng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病和部分疑難雜病的針灸治療[1]。周圍性面癱是以口眼歪斜等面部表情肌群運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要特征的一種常見病、多發(fā)病[2]19，患者常表現(xiàn)為病側(cè)面部肌肉癱瘓，額紋消失或變淺、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、口角歪向健側(cè)，部分病患者發(fā)病初期伴有耳后疼痛，或出現(xiàn)舌前2／3的味覺減退甚至消失、聽覺過敏等癥狀。針灸治療該病療效較好,但所用方法各有不同[3]。筆者有幸跟隨楊教授學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將楊教授個(gè)人獨(dú)到的面癱診治方案及思路總結(jié)如下。

1 面癱辨證，經(jīng)絡(luò)為主

從不同的角度，疾病可以有不同的辨證方法。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本準(zhǔn)則之一，是中醫(yī)學(xué)的特色與精華，楊師在日常診病及用針遣方過程中，尤重視經(jīng)絡(luò)辨證，認(rèn)為“針灸不知經(jīng)絡(luò)，開口動(dòng)手便錯(cuò)”。在面癱疾病的發(fā)展及治療過程中，楊師更強(qiáng)調(diào)以經(jīng)絡(luò)辨證為主的治療觀點(diǎn)。《靈樞·刺節(jié)真邪》：“凡用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)?！苯?jīng)絡(luò)在正常狀態(tài)下發(fā)揮著運(yùn)行氣血、溝通內(nèi)外的作用[4]，而面癱的中醫(yī)發(fā)病恰是感受外邪致面部經(jīng)絡(luò)不通而出現(xiàn)口眼歪斜、氣血不榮致面部肌肉癱瘓等癥狀。楊師認(rèn)為，通過望、聞、問、切，經(jīng)絡(luò)辨證有兩層含義。一是辨別疾病在何經(jīng)。在周圍性面癱的診療中，重視六陽(yáng)經(jīng)的診察?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“小腸手太陽(yáng)之脈……其支者，從缺盆循頸，上頰，至目銳眥，卻入耳中；其支者……至目?jī)?nèi)眥……膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔?！笔肿闾?yáng)經(jīng)在面部的走行分布主要為額部，主管額部及其周圍各組織功能?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“三焦手少陽(yáng)之脈……其支者……直上出耳上角……其支者……前交頰，至目銳眥……膽足少陽(yáng)之脈……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。其支者，別銳眥，下大迎，合于手少陽(yáng)……下頸，合缺盆?！笔肿闵訇?yáng)經(jīng)在面部的走行主要為頭面兩側(cè)的顳部和外眼臉，主眼瞼開合?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“大腸手陽(yáng)明之脈……其支者從缺盆上頸，貫頰……上夾鼻孔……足陽(yáng)明之脈，起于鼻…旁約太陽(yáng)之脈，下循鼻外……上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱?！笔肿汴?yáng)明經(jīng)在面部的走行為面頰部，主面頰運(yùn)動(dòng)。六陽(yáng)并重，足陽(yáng)明經(jīng)在面部分布的范圍最大，而取穴最多?！鹅`樞·經(jīng)筋》：“其病……腹筋急，引缺盆及頰，卒口僻?！睏顜煾鶕?jù)疾病的證候辨經(jīng)取穴：如抬額不能，可針“顴髎、攢竹、睛明”；眼瞼閉合不全，可針“翳風(fēng)、絲竹空、瞳子髎、頭臨泣”等。二是辨別在經(jīng)還是在絡(luò)?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》“雷公曰：何以知經(jīng)脈之與絡(luò)脈異也？黃帝曰：經(jīng)脈者，常不可見也，其虛實(shí)也，以氣口知之。脈之見者，皆絡(luò)脈也”，提示辨面癱病是否入絡(luò)，常視其血絡(luò)，盡出其血。楊師采用三棱針局部點(diǎn)刺放血，促進(jìn)面部氣血運(yùn)行，絡(luò)脈亦通，疾病向愈。故楊師臨床治療面癱中，常強(qiáng)調(diào)面診的重要性，教導(dǎo)吾輩需細(xì)查患者面部改變。首先需審、按、尋，以判斷面部可有瘀點(diǎn)、條索狀硬結(jié)，其次要明確感受患者面部改變，常要求學(xué)生留取患者治療前后的照片及視頻資料，以判斷療效和增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。

2 分期論治，對(duì)證施法

楊師將周圍性面癱治療分為3期，即發(fā)病第1～7天為急性期，第8～90天為恢復(fù)期，3個(gè)月后為后遺癥期?！鹅`樞·經(jīng)筋》云：“足陽(yáng)明之筋……頰筋有寒則急，引頰移口；有熱則筋弛縱，緩不勝收，故僻?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“胃足陽(yáng)明之脈……是主血所生病者……”《醫(yī)學(xué)綱目》云：“內(nèi)經(jīng)治口眼喎斜，多屬足陽(yáng)明經(jīng)筋病?！盵5]《諸病源候論·風(fēng)口候》云：“風(fēng)邪入于足陽(yáng)明、手太陽(yáng)之筋,遇寒則筋急引頰，故使口僻，言語(yǔ)不正，而目不能平視?！盵6]指出面癱多由脈絡(luò)空虛，風(fēng)寒風(fēng)熱之邪乘虛侵襲陽(yáng)明、太陽(yáng)脈絡(luò)，以至經(jīng)氣阻滯，經(jīng)脈失養(yǎng)，筋肌縱緩不收而發(fā)病。面癱的病位為足陽(yáng)明之筋，頭面部主要為六陽(yáng)經(jīng)所過，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，能行氣血于六陽(yáng)[7]，故楊師治療面癱取穴也多以六陽(yáng)經(jīng)為主，手足陽(yáng)明經(jīng)穴位最多，選穴遵循“腧穴所在，主治所在”，同時(shí)配合“經(jīng)脈所過，主治所及”，近部取穴與遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合。

2.1 急性期，盡早干預(yù)溫針淺刺 能否在面癱急性期即開始針灸尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為在急性期針灸會(huì)加重炎癥水腫，主張恢復(fù)期再針灸[8]，但楊教授認(rèn)為急性期早期針灸可縮短其治療時(shí)間，與范郁山教授治療周圍性面癱宜早期淺刺法認(rèn)識(shí)一致[2]20。楊師主張“早期干預(yù)，治療適量，手法宜輕，宜用溫針灸”。

面癱初起之急性期，邪氣在絡(luò)，病位較淺，治則散風(fēng)活絡(luò)、溫經(jīng)散寒，通過針刺及灸法調(diào)動(dòng)絡(luò)脈經(jīng)氣以祛風(fēng)散邪[9]。強(qiáng)調(diào)針刺手法宜輕，行淺刺激?！鹅`樞·小針解》“浮淺之病不欲深刺”，淺刺疏通絡(luò)脈，振奮衛(wèi)氣，驅(qū)除在表之邪[10]?！夺樉募滓医?jīng)》所述“口眼歪斜，完骨主之”，于牽正、完谷兩穴，在常規(guī)毫針針刺得氣后，施以艾灸，以驅(qū)外邪，促并使正氣來(lái)復(fù)?！鹅`樞·官能》篇：“陰陽(yáng)虛,火自當(dāng)之……經(jīng)陷下者，火則當(dāng)之。”《醫(yī)學(xué)入門》：“虛者灸之，使火氣以助元?dú)庖?；?shí)者灸之，使隨火氣發(fā)散也；寒者灸之，使其氣復(fù)溫也；熱者灸之，使熱外發(fā)，火就燥之義也?！盵11]而楊師認(rèn)為單純艾灸費(fèi)時(shí)費(fèi)力，針刺得氣后針上加灸，針借灸力，灸以針達(dá)，獲一舉兩得之效[12]。故楊師對(duì)于面癱初期，多用溫針灸法。

2.2 恢復(fù)期，電針組合調(diào)氣血 周圍性面癱恢復(fù)期，病邪入里，病位較深，治則當(dāng)活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)，可施以重手法，以達(dá)到“針刺調(diào)氣血”之目的。楊師采用電針治療，平補(bǔ)平瀉，局部穴透刺，如攢竹透絲竹空、陽(yáng)白透魚腰、頰車透地倉(cāng)等，并重視針雙側(cè)合谷穴。從Borgens發(fā)現(xiàn)直流電具有促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)生長(zhǎng)的作用，到后來(lái)實(shí)踐表明，脈沖流能使受損傷的神經(jīng)血供得到改善,從而間接促進(jìn)神經(jīng)再生[13]，臨床將傳統(tǒng)針灸與電流結(jié)合，創(chuàng)立了電針療法，在針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛。對(duì)于面神經(jīng)損傷，楊師亦認(rèn)為電針針刺和電流的雙重作用可以廣泛刺激面神經(jīng)顱外段分布區(qū)，激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)氣和面神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)局部氣血運(yùn)行，同時(shí)也可減輕面神經(jīng)水腫。電針選穴：陽(yáng)白，絲竹空，地倉(cāng)，頰車。陽(yáng)白與絲竹空為一組，從解剖部位和功能來(lái)講，兩穴配合可興奮額肌、皺眉肌、眼輪匝肌，有助于肌群功能恢復(fù)。地倉(cāng)與頰車為另一組，兩者均為面神經(jīng)所支配,面神經(jīng)的頰支和下頜緣支在此深層，功能可調(diào)控發(fā)音和咀嚼,因此通過透刺和電針刺激，協(xié)助口角肌群的運(yùn)動(dòng)。誠(chéng)如《玉龍歌》“口眼歪斜最可嗟，地倉(cāng)妙穴透頰車”[14]，《針灸逢源》中“頰車針向地倉(cāng)，地倉(cāng)針向頰車”[15]。研究認(rèn)為穴位分布所在神經(jīng)干越粗，該穴位治療作用越重要，翳風(fēng)、牽正、頰車屬于這樣的穴位，刺激這些穴位更利于興奮面神經(jīng)，改善神經(jīng)血供，消除神經(jīng)水腫，恢復(fù)面神經(jīng)功能。腧穴透刺能促使氣至病所、顯著增強(qiáng)針感，從而達(dá)到疏調(diào)三陽(yáng)經(jīng)筋、恢復(fù)經(jīng)筋功能的作用[16]?！鹅`樞·九針十二原第一》篇曰：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原?！焙瞎葹槭株?yáng)明大腸經(jīng)原穴，《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“大腸手陽(yáng)明之脈，起于大指次指之端……上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會(huì)上……其支者……交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔?！惫逝R床上面癱常取健側(cè)合谷穴，《靈樞·經(jīng)筋第十三》載：“卒口僻，急者目不合，熱則筋縱，目不開，頰筋有寒，則急引頰移口；有熱則筋弛縱緩不勝收，故僻?！睏顜熣J(rèn)為周圍性性面癱亦屬“筋”病，“手陽(yáng)明之筋，起于大指次指之端，結(jié)于腕……其支者上頰，結(jié)于頄；直者上出于手太陽(yáng)之前，上左角，絡(luò)頭，下右頷”，手陽(yáng)明之筋過同側(cè)頭面部，故楊師強(qiáng)調(diào)面癱中期，針雙側(cè)合谷可奏調(diào)筋舒筋之效?，F(xiàn)代研究也顯示針刺左右側(cè)合谷穴均引起右側(cè)島葉信號(hào)增強(qiáng)和右側(cè)扣帶回的信號(hào)變化[17]，這也為選擇雙側(cè)合谷提供了依據(jù)。

2.3 后遺癥期，精準(zhǔn)治療多以補(bǔ) 面癱后遺癥期，除面部表情肌不協(xié)調(diào)所致面部運(yùn)動(dòng)障礙外，常伴有鱷魚淚、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、面肌痙攣、面肌僵硬感、倒錯(cuò)、面肌萎縮等癥狀[7]。楊師認(rèn)為后期需針對(duì)后遺癥狀治療，創(chuàng)面部精準(zhǔn)治療法則，手法多采用補(bǔ)法，并配以閃罐。

針對(duì)面癱后遺癥狀，楊師有其獨(dú)特治療經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)面部精準(zhǔn)治療法則，局部取穴，行提拉手法，以調(diào)理面部局部肌肉為主。如口眼歪斜，對(duì)此楊師運(yùn)用地倉(cāng)淺透刺四白、顴髎、頰車，太陽(yáng)淺透刺絲竹空、四白，提插行針地倉(cāng)、陽(yáng)白，通過向上提起針柄，使針體上提，從而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)周圍嘴角和眼部肌肉，在施針后可即刻改善患者嘴角下垂和眼瞼閉合不全的癥狀[7]。鱷魚淚，楊師針刺上迎香，針向眼內(nèi)呲，通鼻淚管處。面肌痙攣、聯(lián)動(dòng)，針“筋縮穴”。《醫(yī)經(jīng)理解》云：“筋縮在九椎節(jié)下間,是背筋伸縮處也?！盵18]楊師認(rèn)為肝主筋，筋縮穴通肝經(jīng)，主諸筋縮攣之癥，氣至乃針刺療效之本[19]。在治療中，如左側(cè)面肌痙攣，針筋縮穴得氣后向左斜刺，反之右斜刺，則能改善面癱后遺癥中面肌痙攣、聯(lián)動(dòng)、抽搐等癥狀。倒錯(cuò)，楊師水溝、承漿針正中，并于健側(cè)取穴，如健側(cè)地倉(cāng)，均能起效。另常于治療中配合面部閃罐療法，促進(jìn)面部局部氣血運(yùn)行，使肌肉得以濡養(yǎng)，防止面部肌肉萎縮。“久病必虛”，面癱后期正氣亦虧，經(jīng)絡(luò)不暢，故楊師強(qiáng)調(diào)“扶正補(bǔ)虛”，常取氣海、關(guān)元、足三里等穴以固本。

3 導(dǎo)引吐納，舒筋理氣血

《靈劍子·導(dǎo)引勢(shì)》云：“凡欲胎息服氣，導(dǎo)引為先，開舒筋骨，調(diào)理血脈，引氣臻園，使氣存至。”[20]《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“四肢才覺重滯，即導(dǎo)引吐納，針灸膏摩，勿令九竅閉塞?！闭f(shuō)明導(dǎo)引歷來(lái)是中醫(yī)學(xué)治未病的重要措施和手段。《玄鑒導(dǎo)引法》云：“導(dǎo)引之法，一則以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，二則以消谷水，三則排去風(fēng)邪，四則以長(zhǎng)進(jìn)氣血?！盵21]導(dǎo)引之術(shù)，可以行氣血，利關(guān)節(jié)，祛外邪。楊師強(qiáng)調(diào)，導(dǎo)引除了防病，亦是治病的重要手段。有時(shí)候面癱康復(fù)需要很長(zhǎng)時(shí)間，需要病人主觀意識(shí)的配合，主動(dòng)的、適量的面部運(yùn)動(dòng)，能強(qiáng)筋活絡(luò)，宣導(dǎo)氣血，扶正辟邪。對(duì)于面癱病人，楊師常教病人一套面肌運(yùn)動(dòng)體操，即“抬眉毛、閉眼睛、聳鼻子、齜牙齒、撅嘴巴”，要求每天對(duì)著鏡子練習(xí)，患側(cè)模仿健側(cè)面部的表情肌運(yùn)動(dòng)，給大腦一個(gè)信號(hào)連接。另外，針刺過程中楊師亦常引導(dǎo)病人面部肌肉運(yùn)動(dòng)，以使患者早日康復(fù)。此法臨床適用良好，病人配合較好，且能改善患者焦急情緒。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，劉某，女，34歲，2017年4月16日初診。主訴：左側(cè)面部口角斜伴左眼瞼閉合不全5月?；颊?月前勞累受涼后出現(xiàn)左側(cè)面部口角歪向右側(cè)，左眼瞼閉合不全，左額紋消失，漱口漏水，遂就診于合肥市一院神經(jīng)內(nèi)科，行相關(guān)檢查診斷為周圍性面神經(jīng)麻痹，住院予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等藥物治療后癥狀改善。目前患者仍有左側(cè)面部口角?斜伴左眼瞼閉合不全，左側(cè)面部肌肉僵硬麻木感，病程中患者情緒低沉，身倦無(wú)力，面色晦滯，飲食睡眠尚可，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄，脈沉澀。查體：左眼瞼閉合不全，左側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，示齒口角牽向右側(cè)，伸舌居中，無(wú)聽覺過敏，無(wú)舌前2/3味覺減退,面部無(wú)抽搐、聯(lián)動(dòng)、鱷魚淚等癥狀，H-B面神經(jīng)分級(jí) IV級(jí)，F(xiàn)DI軀體評(píng)分 11分，多倫多量表評(píng)分 48分。輔助檢查：門診查面神經(jīng)肌電圖示左側(cè)面神經(jīng)（眼輪匝肌、口輪匝?。┻\(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)動(dòng)作電位波幅較右側(cè)稍減低。中醫(yī)診斷：面癱病(氣虛血瘀證)；西醫(yī)診斷：周圍性面神經(jīng)麻痹。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，補(bǔ)氣活血化瘀。予針灸治療。處方：牽正、地倉(cāng)透頰車、人中、承漿、翳風(fēng)、頭維、四白、迎香、雙側(cè)合谷、筋縮、氣海、關(guān)元、血海、足三里。氣海、關(guān)元、足三里補(bǔ)法，血海瀉法，余均平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，取針后于患側(cè)面部閃罐，3次/周，10次為1療程。調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，自我按摩面部、耳后、頸項(xiàng)部等部位，面部適當(dāng)鍛煉。1周后患者面部僵硬麻木感消失，3個(gè)療程后患者面部癥狀明顯好轉(zhuǎn)。查體：左眼瞼閉合尚可，力量稍弱，無(wú)露睛，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，鼓腮稍漏氣，示齒口角對(duì)稱，伸舌居中。H-B面神經(jīng)分級(jí) II級(jí)，F(xiàn)DI軀體評(píng)分 18分，多倫多量表評(píng)分 87分。輔助檢查：2017年6月10日面神經(jīng)肌電圖示雙側(cè)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)動(dòng)作電位潛伏期及波幅正常、對(duì)稱。

按：該例患者癥見口眼 斜，身倦無(wú)力，面色晦滯，舌淡、苔薄，脈沉澀，證屬氣虛血瘀證。此系由病程日久，病邪由表入里，營(yíng)陰受損，經(jīng)脈失養(yǎng)，導(dǎo)致氣虛與血瘀兼見。治療針灸取穴：額部、面頰及遠(yuǎn)端配穴主之，取手足三陽(yáng)經(jīng)，牽正為經(jīng)外穴，血海、筋縮諸穴合用，共奏祛邪外出、舒筋通絡(luò)、行氣活血之效，配合氣海、關(guān)元、足三里補(bǔ)氣生陽(yáng)固本，恢復(fù)面神經(jīng)功能，改善頑固性面癱預(yù)后。

5 結(jié)語(yǔ)

通過跟師學(xué)習(xí)兩余年，筆者發(fā)現(xiàn)日常生活人們很容易感受風(fēng)邪，特別夏冬季節(jié)，面癱發(fā)病率更趨增高，而且若面癱長(zhǎng)期不愈，會(huì)給患者心理健康造成一定影響。面癱治療方法眾多，而針灸臨床治療該疾病具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。楊師從事針灸方面學(xué)習(xí)及研究至今已近四十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者通過與老師的跟診學(xué)習(xí)和日常生活交流，收獲頗多。通過對(duì)老師臨床診治周圍性面癱的針灸治療特點(diǎn)進(jìn)行深入思考與總結(jié)，得出楊師治療該病以中醫(yī)的整體觀念為原則，以詳細(xì)、全面的經(jīng)絡(luò)診查為基礎(chǔ)，并在面癱病的不同期，選擇不同治療方法和手法，根據(jù)臨床癥狀的不同，側(cè)重處理。在針灸取穴中，為了方便教學(xué)與傳播，穴位處方力求規(guī)范，遵從傳統(tǒng)腧穴定位及主治所及，針刺以面部陽(yáng)明經(jīng)為主，配合遠(yuǎn)端取穴如合谷及特殊穴位牽正、筋縮。同時(shí)，老師還強(qiáng)調(diào)臨床調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，配合治療，以促進(jìn)病情的恢復(fù)。以上望能啟發(fā)同道，并期傳承與推廣。

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