弓樹(shù)德施義

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.江蘇省中醫(yī)院

食管癌是原發(fā)于食管的惡性腫瘤，臨床以鱗癌多見(jiàn)。食管癌的治療方法包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)鏡下治療和綜合治療等，其中化療是食管癌常見(jiàn)的治療方法之一，化療藥物在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也給機(jī)體帶來(lái)一系列的毒副反應(yīng)，其中腹瀉是常見(jiàn)的化療副反應(yīng)。氟尿嘧啶（5-Fluorouracil，5-FU）、伊立替康（Irinotecan，CPT-11）、羥基喜樹(shù)堿（Hydroxycamptothecine，HCPT）、卡培他濱(Capecitabine，CAP)、多稀紫杉醇（Taxtere，TXT）是造成腹瀉的主要化療藥物[1]。嚴(yán)重的腹瀉可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、貧血、休克甚至危及生命，這些都會(huì)影響治療效果，降低患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)目前對(duì)于化療相關(guān)性腹瀉（chemotherapy-induced diarrhea,CID）主要是對(duì)癥治療。而辨證的在化療前或化療中使用中醫(yī)中藥，不僅可以起到預(yù)防和治愈腹瀉的作用，且能提高患者對(duì)化療的耐受力，提高機(jī)體的免疫力，有利于癌癥的治療。周仲瑛教授為國(guó)醫(yī)大師，行醫(yī)60余載，余有幸隨周老抄方，獲益匪淺?，F(xiàn)將周老運(yùn)用烏梅丸治療食管癌化療所致寒熱錯(cuò)雜型腹瀉的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供臨床參考。

1 食管癌化療相關(guān)性腹瀉的發(fā)病機(jī)制

1.1 西醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 目前西醫(yī)對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，認(rèn)為其發(fā)病主要與化療藥物直接對(duì)胃腸道粘膜上皮細(xì)胞的損傷有關(guān)，炎癥反應(yīng)引起腸道上皮細(xì)胞水腫、脫落，杯狀細(xì)胞和隱窩細(xì)胞不成比例增加和非典型增生，破壞微絨毛細(xì)胞的重吸收功能,致使腸道重吸收水分的功能障礙，腸腔積液過(guò)多，導(dǎo)致小腸內(nèi)吸收和分泌的功能失去平衡而造成腹瀉[1]。感染因素也是造成CID的重要因素?；熕幬锞哂胁煌潭鹊募?xì)胞毒性，會(huì)抑制骨髓的造血功能，使得血液中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板均出現(xiàn)不同程度的下降，從而使患者的免疫力下降，容易引起消化道的感染，造成腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致腹瀉。

1.2 中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 化療相關(guān)性腹瀉屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“泄瀉病”范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“鶩溏”“飧泄”“注下”等病名的記載，而且還對(duì)其病因病機(jī)有較為詳細(xì)的論述，《素問(wèn)·舉痛論》曰：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！薄端貑?wèn)·至真要大論》有：“暴注下迫，皆屬于熱。”此外，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“濕盛則濡泄”“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”，提出風(fēng)、寒、濕、熱均可致泄的觀點(diǎn)，同時(shí)，還指出了泄瀉的病變部位，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！焙笫罋v代醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，對(duì)泄瀉病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)日趨完善。隋代巢元方在其《諸病源候論》中首次將泄瀉與痢疾分開(kāi)敘述。陳無(wú)擇[2]在《三因極~病證方論·泄瀉敘論》曰：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄?！碧岢銎咔樗鶄部梢鹦篂a。李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉篇》中提出“無(wú)濕不成瀉”的觀點(diǎn)，并系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，提出治泄九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，備受后世醫(yī)家的推崇[3]。直至當(dāng)代，各醫(yī)家對(duì)泄瀉病因病機(jī)有了較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。泄瀉的病因不外乎外因、內(nèi)因，外因有外感六淫邪氣，即風(fēng)、寒、暑、濕、熱，內(nèi)因主要有飲食所傷、情志失調(diào)、脾胃虛弱及先天不足，病機(jī)主要為脾虛濕盛。

1.3 周仲瑛教授對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 周老認(rèn)為，與平常腹瀉相比較，食管癌化療所致腹瀉病因病機(jī)更為復(fù)雜。食管癌患者因長(zhǎng)期進(jìn)食不暢，致使氣血生化乏源，加之癌毒日久傷陰耗氣，故患者會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛的癥狀，表現(xiàn)為消瘦、少氣懶言、畏寒、低熱、自汗或盜汗等。還有，化療藥物性寒涼，屬攻伐之品，易傷陽(yáng)耗氣，損傷脾胃，致使水谷運(yùn)化失常，遂成泄瀉。周老根據(jù)臨床食管癌化療常見(jiàn)的不良反應(yīng)腹瀉、嘔吐、納差、畏寒、脘腹冷痛、口苦、咽干、口舌生瘡等，認(rèn)為食管癌化療所致腹瀉的病機(jī)為陰陽(yáng)兩虛、寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒，其中又以陽(yáng)氣虧虛為著。陽(yáng)虛，中焦脾土失溫，水谷運(yùn)化失常，遂成泄瀉；陽(yáng)虛，溫煦失職，四肢百骸失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)畏寒、脘腹冷痛；陰虛，虛火內(nèi)生，循經(jīng)上犯，故口苦、咽干、口舌生瘡。治病求本，根據(jù)該病以陽(yáng)虛為主、虛火上炎為次的特點(diǎn)，治療應(yīng)以溫陽(yáng)補(bǔ)虛為主，清熱養(yǎng)陰為輔。同時(shí)，周老認(rèn)為食管癌癌毒阻于食道為致病之根，癌毒傷正為病變之源，因此治療食管癌化療相關(guān)性腹瀉的同時(shí)，也要重視消除癌毒藥物的運(yùn)用。

2 辨證治療

臨床上周老常以烏梅丸加減治療。烏梅丸出自張仲景的《傷寒論》，其第338條曰：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久痢?！痹摲绞侵委熦赎幉〉闹鞣?，方中藥物有溫有寒，有甘有苦，而溫陽(yáng)藥大于清熱藥，正合本病陽(yáng)虛為主的病機(jī)。周老認(rèn)為，烏梅丸有清上溫下之功，調(diào)和寒熱之能，用之能使上熱得清，下寒得溫，陰陽(yáng)調(diào)和。周老治療本病立足辨證，重視應(yīng)用消癌藥物，能巧妙運(yùn)用組合復(fù)法大方。周老認(rèn)為，該病特點(diǎn)為陰陽(yáng)兩虛、寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒，其中又以陽(yáng)氣虧虛為著，陰液不足為次，故在組方用藥時(shí)以溫陽(yáng)補(bǔ)虛為重點(diǎn)，同時(shí)適當(dāng)配合養(yǎng)陰潤(rùn)燥之物。在治療泄瀉過(guò)程中，不忘癌毒阻于食道為致病之根，應(yīng)用散結(jié)消癌藥物。具體方藥如下：烏梅15g，遼細(xì)辛9g，干姜9g，川黃連6g，黃柏 9g，制附子 6g（先煎），蜀椒 9g，桂枝 9g，潞黨參15g，白芍 10g，生地 10g，枸杞 10g，雞血藤 20g，半枝蓮30g，白花蛇舌草20g，紅豆杉20g，山慈菇15g。方中烏梅酸斂止瀉，遼細(xì)辛、制附子、干姜、蜀椒溫陽(yáng)補(bǔ)虛，潞黨參、白芍、生地、枸杞、雞血藤補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰，川黃連、黃柏清上炎之虛熱，半枝蓮、白花蛇舌草、紅豆杉、山慈菇散結(jié)消癌。食管癌化療除常發(fā)生腹瀉外，尚可見(jiàn)其他毒副作用，如見(jiàn)惡心、嘔吐明顯者，可在上方中加生姜、半夏以和胃降逆止嘔；如有全身皮疹、瘙癢不適者，可合用院內(nèi)制劑消風(fēng)沖劑祛風(fēng)止癢；若見(jiàn)手足麻木者，可加桑枝、雞血藤活血通絡(luò)。在臨證時(shí)，若能抓住疾病的本質(zhì)，準(zhǔn)確辨證，合理選方用藥，在主方的基礎(chǔ)上靈活加減，必能收獲良效。

3 病例舉隅

患者黃某，男，49歲，2017年4月14日初診。病史：2017年3月22日行食管鏡確診為胸中段食管癌。病理示：（胸中段食管）鱗狀細(xì)胞癌。于3月25日開(kāi)始行化療治療。化療過(guò)程中，患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，呈水樣便，無(wú)粘液膿血，8～9次/日，伴惡心嘔吐，畏寒，口干口苦，口腔糜爛。住院期間患者口服蒙脫石散治療，大便次數(shù)雖減為4～5次/日，但余癥未除，且停藥后病情容易反復(fù)。2017年4月14日患者慕名求助于周老?？滔拢夯颊呙咳战馑畼颖?～5次，少氣懶言，面色萎黃，畏寒，胃脘部喜溫喜按，口干口苦，口腔糜爛疼痛，時(shí)有兩頰發(fā)熱，舌暗紅少津，脈虛大無(wú)力。證屬陰陽(yáng)兩虛，寒熱錯(cuò)雜，熱毒痰瘀互結(jié)。治法：溫陽(yáng)補(bǔ)虛止瀉，清熱養(yǎng)陰生津，兼以散結(jié)消癌。處方：烏梅丸改湯劑加減。具體方藥：烏梅15g，遼細(xì)辛9g，干姜9g，川黃連 6g，黃柏 9g，制附子 6g（先煎），蜀椒 9g，桂枝 9g，生黃芪 30g，潞黨參 15g，薏苡仁 15g，炒白術(shù) 10g，白芍 10g，生地 10g，半枝蓮 30g，白花蛇舌草 20g，紅豆杉20g，山慈菇15g。共14劑，每日1劑，溫水煎服，早晚各服1次。兩周后患者復(fù)診，自訴精神好轉(zhuǎn)，大便已成形，1～2次/日，怕冷好轉(zhuǎn)，口腔糜爛已愈，仍覺(jué)口苦口干，兩頰發(fā)熱。觀其舌，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。陽(yáng)氣已復(fù)，津液不足，原方去附子、細(xì)辛，加大麥冬15g、南沙參15g，以加強(qiáng)養(yǎng)陰生津之效，仍以14劑。兩個(gè)療程后諸證皆除?；颊?017年5月至2017年8月共完成4次化療，期間均服周老中藥調(diào)養(yǎng)，未再出現(xiàn)腹瀉。

4 小結(jié)

中醫(yī)古籍對(duì)癌病的病名、病因、病機(jī)、治療等均有所記載?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為癌病是由“邪氣居其間”而引起，《諸病源候論·積聚病諸候》曰：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚。”[4]唐代《晉書》曰：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之?！盵5]為我國(guó)手術(shù)治療癌病的最早記載?！妒?jì)總錄》曰：“瘤之為義，留滯不去也?！盵6]周老認(rèn)為：癌毒是在臟腑功能失調(diào)，氣血郁滯的基礎(chǔ)上，受內(nèi)外多種因素誘導(dǎo)而生成，與相關(guān)非特異性病理因素雜合而為病，毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而異性，邪因毒而鴟張，以痰瘀為依附而成形[7]。食管癌是由癌毒侵襲于食管而發(fā)生于食道的癥積，具有致病乖戾、正氣難敵、病情惡化迅速的特點(diǎn)，易傷正氣終損氣血陰陽(yáng)。癌毒阻于食管可進(jìn)一步引發(fā)血瘀、熱郁、氣虛、陰傷等病理演變，最終導(dǎo)致機(jī)體氣、血、陰、陽(yáng)俱衰竭?；熕幬餅楹缘摹八幎尽?，具有傷陽(yáng)耗氣、消灼陰液的副作用，會(huì)加重患者陰陽(yáng)兩虛的癥狀。周老認(rèn)為，中醫(yī)不僅在治療化療相關(guān)性腹瀉方面優(yōu)勢(shì)明顯，同時(shí)還能扶正抗癌，增強(qiáng)患者對(duì)化療的耐受力，改善患者生活質(zhì)量，提高患者的抗癌能力，其臨床經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 方青芳.化療相關(guān)性腹瀉的發(fā)生機(jī)制和治療策略[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2009,14(3):351-355.

[2] 陳無(wú)擇.三因極一病證方論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：72.

[3] 李中梓.李中梓醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：87-90.

[4] 巢元方.諸病源候論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：127.

[5] 房玄齡.晉書（第一冊(cè)）[M].北京：中華書局，1974：64.

[6] 趙佶.圣濟(jì)總錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：60.

[7] 周仲瑛，程海波，周學(xué)平，等.中醫(yī)藥辨治腫瘤若干理念問(wèn)題的探討[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30(2):101-104.