裘劍王澤明王振東陸增生施維群程賢文

1.嵊州市人民醫(yī)院 浙江，嵊州 312400 2.浙江省立同德醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 4.陜西安康市中醫(yī)醫(yī)院

《傷寒論》398條中對局部汗出有多種描述，譬如“但頭汗出”“手足汗出”“額上汗出”“汗出齊腰而還”“汗出偏沮”“陰下有汗”等?！熬植亢钩觥痹谂R床中十分常見，是一種癥候，也往往是一種病證。汗乃心之液，血汗同源，精血同源，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中解釋“汗”乃“陽加于陰之謂也”，故汗的本質(zhì)是“屬陰的精微物質(zhì)”氣化而來[1]，既可致病，亦可解病。是故仲景發(fā)汗之法大約有三：其一發(fā)其陽也，如第35條麻黃湯，第38條大青龍湯；其二助陽發(fā)之，如301條麻黃附子細(xì)辛湯，302條麻黃細(xì)辛甘草湯，第222條白虎加人參湯；其三和其榮衛(wèi)陰陽，如第12條桂枝湯，第147條柴胡桂枝干姜湯等。但仲景論中“汗病”包括全身汗、局部汗、不得汗、盜汗、煩汗、戰(zhàn)汗、狂汗、黃汗、目合則汗、黑汗、赤汗等十余類之多。然“局部汗病”之“源”頗為復(fù)雜，謹(jǐn)守“辨證四要素”之鑒別診斷方可識病之源。古來醫(yī)家對“汗病”的論述稍欠細(xì)膩，作者淺嘗《傷寒論》數(shù)年，對論中“但頭汗出”小有體會，現(xiàn)總結(jié)如下，與同道共饗。

1 陽明里證，濕化太過

《傷寒論》第236條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃?！标柮髦希餁庵髦?，中見太陰。陽明乃兩陽相合之經(jīng)，本燥標(biāo)陽，從中土濕化為其常也。但濕化太過則變濕邪郁燥，內(nèi)動其血，血分受濁，身目發(fā)黃。此條發(fā)黃與“谷膽”有異，縱觀第260條“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者”、第189條“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難”和195條“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷膽”，可見“谷膽”部分是從陽明傷寒或中風(fēng)而來，初見寒熱不食、食難用飽、發(fā)熱惡寒等前兆，陽明寒風(fēng)郁久燥化為熱，寒除而僅現(xiàn)發(fā)熱，小便必難，發(fā)為谷膽。而本條發(fā)黃之初見發(fā)熱不惡寒，但頭汗出。若出現(xiàn)第199條“無汗，小便不利，心中懊惱者”，或是患者誤治被火則會出現(xiàn)第200條“額上微汗出，而小便不利”，此二者皆會“身必發(fā)黃”，此為濕閉燥輕者。若口苦咽干、腹?jié)M微喘、渴飲水漿等，則為濕化太過也。論中謂“陽明病，法多汗”，指陽明病全身汗出為其常，若反汗出不易下達(dá)，則為濕化太過，然“頭為諸陽之匯”，濕氣易阻滯其陽的布散，故現(xiàn)但頭汗而身無汗也?！瓣柮髦麾咝亍保瑵窕p者，僅阻滯橫膈而胸中懊惱，法論中第200條及第201條麻黃連翹赤豆湯合梔子柏皮湯主之；若病位在陽明之里，濕化太過，即是由陽明傷寒而來，初起不能食，均以茵陳蒿湯主之，茵陳蒿苦燥芳香表里皆達(dá)是也。論中第134條：“太陽病，脈浮而動數(shù)……反惡寒者，表未解也，醫(yī)反下之……短氣煩躁，心中懊惱……心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之，若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗……小便不利，身必發(fā)黃?！贝藶樘栒`下兩種轉(zhuǎn)歸，一傳少陽，水火膠結(jié)而為結(jié)胸；一傳陽明，為濕化郁燥而為瘀熱發(fā)黃。后者論中雖未列方，其病機(jī)為太陰濕化太過，茵陳蒿湯合拍，與《醫(yī)宗金鑒》注家較為一致[2]。

2 十二經(jīng)表濕，里郁熱證

雖《素問·太陰陽明論》曰“傷于風(fēng)者,上先受之；傷于濕者,下先受之”，但今時因傷濕邪而患感冒者，外邪并非獨傷手太陰肺經(jīng)之表，其可傷十二經(jīng)之表，方藥也并非藿香正氣散一方可全主之，為醫(yī)者長須識辨。濕邪傷表，可因于第48條“汗出不徹，脈澀故也”，或冒雨淋霧，或“與水灌之”，或為“濕家”，或為“尊榮人”等，總結(jié)條文所述主癥可表現(xiàn)為“脈浮而澀、非獨緊或緩，舌苔膩白滑或可見底，但頭汗出，手足自溫或溫溫發(fā)熱，惡寒輕兼煩或悶，小便黃或欠利，大便微溏”，臨案則需鑒別病位，辨別到底哪經(jīng)所傷。

細(xì)而言之，足太陽膀胱經(jīng)表濕郁熱，可兼麻黃湯之“頭痛、身疼、腰疼骨節(jié)疼痛，惡寒”；手太陽小腸經(jīng)表濕郁熱，可兼“臍滿痛，便鶩溏，脘腹悶，或手臂背測外后尋經(jīng)之所，或癢或燥等”，此二者可參麻黃加術(shù)湯加減。足陽明表濕郁熱，可兼“頭汗出多，食辛辣可加重，汗出煩熱頭痛，鼻塞不食反嘔，心下痞，二便不利，前額疼痛，脈大而澀”，可參附子瀉心湯加葛根白芷加減。手陽明表證，可兼“唇前齒燥，大便先硬后溏，或循經(jīng)所過之處不適癥狀”，可參辛苦淡法，正氣散加減。足少陽表證，可兼“頭痛或偏頭痛而嘔明顯，突發(fā)耳鳴耳聾，惡寒重而發(fā)熱輕，側(cè)身重痛，脈弦欠柔和，”手少陽表證，與此類似，可參小柴胡湯合翹荷湯加減。足太陰表證，可兼“手足自溫突出，發(fā)熱卻不自覺，勞作即熱，不食不渴，身困重，乍有輕時”，手太陰表證可兼“鼻塞、噴嚏、鼻癢、咽喉不利，寸脈浮”，可參麻杏薏甘湯合半苓湯加減。足少陰表證，可兼“腰困如帶五千錢，或伴發(fā)涼，發(fā)熱惡寒，脈反沉”，可參麻黃附子細(xì)辛湯或麻黃附子甘草湯合腎著湯重用芍藥加減。手少陰表證，可兼“腋下微汗出，煩熱則汗出加重，小便黃”，可參梔子豉湯合導(dǎo)赤散加減。足厥陰表證，可兼“四肢厥冷，關(guān)節(jié)不利，巔頂痛，稍有情緒不好時汗出加重”，手厥陰表證可兼“夜半腋下汗出，手臂酸疼，胸悶心煩善太息”，此可參當(dāng)歸四逆湯或四逆散或丹梔逍遙散加減。

3 少陽表里同病，寒飲郁火

《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也?！钡昧藗?，發(fā)汗不徹而復(fù)誤下，以至氣血受損，腠理開，寒風(fēng)郁熱內(nèi)傳少陽三焦，影響水之道路、火之布散，而成寒飲郁火，此寒飲不在胃里，火熱不在陽明，火邪郁在上焦，水道不通利，水火郁結(jié)在胃之上，津液既不能入胃也不能輸布，元氣受損，但未至水火交結(jié)，胸脅滿而微微結(jié)硬感，小便欠暢但水未全停，只是不能輸布于上而口渴，卻也未發(fā)展到水入口則吐。但是目前出現(xiàn)了邪欲外解的趨勢，故往來寒熱，或熱多寒少，汗出難以下達(dá)而齊頸而還，此邪正分爭，不免心煩，病在少陽半表為主。故因勢導(dǎo)利，辛溫佐甘咸，用柴、芩清上焦火邪，柴、桂外散寒水，天花粉、牡蠣散水火郁結(jié)，干姜、桂枝、甘草，火生土，土生元氣，柴胡、牡蠣，以復(fù)升降之機(jī)，以達(dá)培元氣，利水道，散寒飲之效。仍需鑒別“但頭汗出，小便不利”的往來寒熱與無形寒的小柴胡湯或是柴胡桂枝湯之往來寒熱不同，此有濕飲欲內(nèi)阻交結(jié)的趨勢。雖汗出不易下達(dá)而無支節(jié)重疼，渴而飲水不吐，小便不利而無小腹脹滿，有別于風(fēng)濕著于關(guān)節(jié)和水蓄膀胱，胸脅滿微微結(jié)而有別于硬痛之結(jié)胸或是痞硬之瀉心湯證。

4 少陽里證，水火結(jié)胸

《傷寒論》第136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”此應(yīng)與第134、135、137條前后互參。結(jié)胸之硬痛范圍下至少腹上達(dá)胸膈，有別于柴胡證之胸脅苦滿、脅下硬滿，有別于痞證之心下痞硬。從第134條可知其病因?qū)贌o形寒熱內(nèi)陷，寒動水道，熱助火化，從無形之外邪到有形之水火，因三焦司決瀆之職且為元氣之別使，寒動其水則水道不利，少陽之上火氣主之，三焦阻滯，元氣失于布散且為內(nèi)陷無形之熱所煽，則相火郁結(jié)。從小柴胡湯證、瀉心湯之痞證、大陷胸湯之結(jié)胸證，病位從少陽之表逐漸深入到少陽之里，少陽所主之水與火逐漸郁結(jié)，故結(jié)胸者特異性性表現(xiàn)為“短氣煩躁，但頭微汗出”，乃水火郁結(jié)內(nèi)閉所致。至于條文所描述“不大便，舌上燥而渴，日晡潮熱”證，似陽明里實熱，但也有可鑒別之處。本證脈沉而緊、苔燥而干、渴不多飲，陽明燥熱則會脈滑實、苔焦燥有刺或光紫少苔、大渴大飲，“短氣煩躁，但頭汗出”仍是最突出可鑒別的要點。

5 少陽傷寒兼厥陰里證，兩經(jīng)合病輕證

《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。”此為少陽厥陰合病，主要在于厥陰所主肝血虧虛，少陽為厥陰之表，受了寒邪，發(fā)于少陽，寒風(fēng)郁熱。但論中第7條言：“無熱惡寒，發(fā)于陰也?！边@是常理，但本條并非“三陰傷寒”，因為“陰不得有汗”“汗出則亡陽”。程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》論道：“諸陰經(jīng)皆至頸而還，頭無汗?！盵3]“三陰傷寒”的鑒別要點在于“無汗”，諸如第301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”，第351條“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，分別論述的是少陰傷寒表證和厥陰傷寒表證，都沒有“汗出”的癥狀，即使有“脈沉”或“沉緊”。只要具備“汗出，惡寒”癥狀，那就得向“三陽表證”思考。此例表現(xiàn)“微惡寒，手足冷”，這是由于厥陰所主陰陽交接地帶的肢體末端氣血不相順接的緣故，脈細(xì)，血虛故爾?！邦^汗出，心下滿，口不欲食”當(dāng)責(zé)少陽傷寒。少陽之上火氣主之，厥陰之上風(fēng)氣主之，感寒多表現(xiàn)為寒風(fēng)郁火，少陽三焦為水之道路，心下為少陽所主之胃脘，“痞”之始起于此。由于氣機(jī)不暢較輕，故僅表現(xiàn)心下滿但按之不痛，口不欲食而非饑不欲食，雖“頭汗出”但沒有合并濕邪水飲之表現(xiàn)。故“陽微結(jié)”指的是少陽輕微氣郁，但還有一個厥陰血不足，后文“復(fù)有里”即是明證。正因為這是一個兩經(jīng)合病，但當(dāng)下病發(fā)于其表，故論治處方以“可與”二字，以走少陽的小柴胡湯去解表，這就是因勢利導(dǎo)，同論中144條“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱……小柴胡湯主之”是一個道理。服了小柴胡湯后，上焦得通，津液得下，大便硬可得解。

6 陽明表里相兼證，熱郁胸膈證

《傷寒論》第228條：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊惱，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！贝藯l應(yīng)該結(jié)合第240條、221條、76條互參體會。何以知病屬陽明，第240條言:“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也?！币颉瓣柮髦骱稀?，病傳陽明，一般不會再傳他經(jīng)。陽明病有汗法、清法、下法之別，第240條就有“脈實宜下之，脈浮虛宜發(fā)汗”的記載。其外有熱指的是潮熱或者是不惡寒而惡熱，因“不結(jié)胸”在于鑒別“表證誤下而成結(jié)胸”，可知此陽明病為陽明表證，屬于風(fēng)溫、風(fēng)燥類，本予竹葉石膏湯或者葛根芩連湯主之。用了下法，因“陽明之上燥氣主之，中見太陰”，故有中氣化之，表現(xiàn)為“手足溫”。雖下之但并未損傷胃氣，論中“手足自溫者，此系在太陰”，就是這份太陰中氣氣化而成的外在體現(xiàn)。陽明主心胸，即膈上，這份燥熱因下而內(nèi)陷陽明之里膈上心胸，輕者如76條“虛煩不得眠”，稍重者“心中懊惱”，再重者“胸中窒”，同時又見了太陰氣化，加上陽明表熱，故用清透之法的梔子豉湯雙解陽明表里，此有別于“陽明里證，濕化太過”以及“少陽里證，水火結(jié)胸”。

7 熱極傷陰，厥陰里證

《傷寒論》第111條:“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血氣流溢……陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，齊頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足燥擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治?！贝藙t黃疸危證，本是個太陽傷風(fēng)寒病，以火強(qiáng)發(fā)汗，誤治迅速出現(xiàn)了黃疸痙厥神昏，原因在于此本素體陰血虧虛。諸如第85條“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙”，第86條“衄家不可發(fā)汗，汗出……直視不能瞬”，仲景早在太陽篇明示素體陰血不足者不可發(fā)汗，汗之則動厥陰，何況以火劫之。因“厥陰之上風(fēng)氣主之”，厥陰肝又為“藏血之臟”，對于陰血素虧之人患表證而發(fā)汗，則會內(nèi)動其風(fēng)，風(fēng)善行數(shù)變，不待陽明化燥化熱入血，便會兩陽相博，風(fēng)熱入血，氣血逆亂，出現(xiàn)黃疸痙厥神昏。應(yīng)與第212條相鑒別，其論曰：“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日……不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。”同樣是厥陰神昏，但疾病來路顯然不同，其源于陽明傷寒，燥熱氣化，不大便而潮熱，熱漸入血則譫語，之后血傷陰虧則病痙直視；或由于陽明風(fēng)溫為痰濕所伏，先出現(xiàn)身熱汗出身重，語難，小便不利，大便先硬后溏，濕溫傷陰則腹?jié)M口干，此時誤火則熱入營血，失其常度，發(fā)黃神昏，較前者病程遲緩。因此，陰血素虧，風(fēng)火入血者，可予羚角鉤藤湯養(yǎng)陰熄風(fēng)合清營湯透風(fēng)熱轉(zhuǎn)營達(dá)表而解；風(fēng)溫或痰濕伏熱，耗血動風(fēng)者，可與茵陳蒿湯或增液承氣湯合安宮牛黃丸芳香熄風(fēng)化痰通絡(luò)。二者鑒別除了“病之源”來路不同，前者有“但頭汗出，齊頸而還”的外風(fēng)郁熱，因此藥用有銀花連翹走表?！靶”憷?，其人可治”乃陰分尚未枯竭，論中明示“陰虛小便難”。本病實屬“陰黃”范疇，“脈弦者生，澀者死”的預(yù)后，是辨脈法載“陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死”之內(nèi)涵。

8 小結(jié)

綜上所述，頭汗的辨證需從病位、病因、病機(jī)等方面一一鑒別，其病位涉及十二經(jīng)表、陽明里、少陽里、厥陰里；病因包括濕、飲、燥、寒風(fēng)、風(fēng)熱之屬；病機(jī)包含“十二經(jīng)表濕，里郁熱證”“陽明里證，濕化太過”“少陽表里同病，寒飲郁火”“少陽里證，水火結(jié)胸”“少陽傷寒兼厥陰里證，兩經(jīng)合病輕證”“陽明表里相兼證，熱郁胸膈證”“熱極傷陰，厥陰里證”；方藥則需隨證而辨，臨證當(dāng)“見病識源”[4]，把握“特異性病位、特異性病因、特異性病機(jī)、特異性方藥”這四要素?！秱摗肥前俨≈?，非獨傷寒爾，辨證是一個鑒別診斷的過程，應(yīng)遵“標(biāo)本中氣”理論結(jié)合五運六氣思想去體會六經(jīng)辨證[5]。

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