黃慧麗時燕萍

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.江蘇省中醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis），簡稱內(nèi)異癥，是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮內(nèi)膜以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，并發(fā)生反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)和包塊，引起疼痛和不育等。內(nèi)異癥是育齡婦女多發(fā)病，隨年齡增長發(fā)病率明顯上升趨勢。其癥狀及體征與疾病的嚴(yán)重程度不成比例，具有病變范圍廣泛、形態(tài)多樣的特點，同時病變浸潤性強，粘連嚴(yán)重，易于復(fù)發(fā)[1]。研究證實，內(nèi)異癥的病理基礎(chǔ)是子宮內(nèi)膜碎片（腺上皮及間質(zhì)細(xì)胞）在子宮內(nèi)膜以外的部位黏附、侵襲，進而引起病變和臨床癥狀[2]。時燕萍教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師、主任中醫(yī)師，從事婦科臨床、科研三十余年，婦科臨床經(jīng)驗豐富，尤其對內(nèi)異癥相關(guān)疾病有獨特診療思路，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。

1 病機認(rèn)識

內(nèi)異癥在中醫(yī)上雖無此病名，但其當(dāng)屬于中醫(yī)血瘕（癥）、痛經(jīng)、不孕等范疇。血瘕之名，見于《內(nèi)經(jīng)》，詳于《諸病源候論》，是婦科常見的疑雜頑固病癥之一。古代醫(yī)家對此病皆有自己的認(rèn)識。仲景于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》最先提出痛經(jīng)，并認(rèn)為痛經(jīng)病機以血瘀為主?！毒霸廊珪D人規(guī)》：“瘀血留滯作瘕，惟婦人有之?！盵3]627時教授認(rèn)為脾腎虧虛、瘀濁內(nèi)阻是內(nèi)異癥的基本病機?；颊唧w質(zhì)各異，素體脾虛陽虛，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，氣滯血停，瘀血內(nèi)聚，日久成癥。加之女子以肝為先天，肝司血海，若肝失調(diào)達，疏泄無度，則氣機不調(diào)，助濕成痰，加快癥瘕形成。因虛生痰，因痰致瘀，虛是病理基礎(chǔ)，痰濕是病機關(guān)鍵，瘀是病理產(chǎn)物。故當(dāng)溯其源、補其虛、治其標(biāo)、祛濁瘀，從虛瘀論治內(nèi)異癥。經(jīng)血滿溢有時，周而復(fù)始，遣方用藥又當(dāng)結(jié)合月經(jīng)周期。補虛祛瘀的方法大致有補虛、祛瘀、虛瘀并調(diào)三種?，F(xiàn)將其治療思路簡要介紹如下。

2 治療方法

2.1 補虛是基礎(chǔ) 時教授認(rèn)為正氣虧虛是內(nèi)異癥形成的基礎(chǔ)。正如《中藏經(jīng)》所說：“積聚癥瘕，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉?！盵4]正氣虛則邪氣湊，邪氣湊則發(fā)為病。虛證的形成，可由先天稟賦失養(yǎng)造成，亦可后由天失調(diào)產(chǎn)生。腎為先天，脾為后天，正氣虧虛主要責(zé)之脾腎，故調(diào)補脾腎之虛是治療內(nèi)異癥的基礎(chǔ)。脾氣虛者，氣虛運化失司，推動無力，氣血乏源，患者則月經(jīng)量少色淡，腹痛喜按，伴有氣短乏力、大便溏薄、舌淡苔白、脈緩弱，非經(jīng)期治以補氣健脾，黃芪、黨參為主藥，加之化瘀之品；脾陽虛者，脾陽不振，濕濁停聚，化為痰濕，壅塞胞脈，患者則經(jīng)行量多色暗，腹痛喜暖，伴大便粘膩、完谷不化，帶下清稀量多，舌淡胖有齒痕，非經(jīng)期治以健脾除濕，白術(shù)、苡仁為主藥，輔之逐瘀之品。經(jīng)期氣血燔動，血海滿盈，經(jīng)血順利排出，需腎陽的溫煦推動作用?！敖?jīng)水出諸腎”，溫補腎陽，既可益先天之精，陽生陰長，精血俱旺，又能助陽運血，推動月經(jīng)排出。故經(jīng)期之補虛在于溫補腎陽。內(nèi)異癥患者行經(jīng)期常畏寒怕冷、腰骶部酸痛、基礎(chǔ)體溫高溫相多偏低，皆為腎陽偏虛的表現(xiàn)。因而遣方用藥應(yīng)在祛瘀通經(jīng)的藥物上，加入溫補腎陽之物，諸如肉桂、川斷、杜仲等。

2.2 祛瘀貫始終 時教授認(rèn)為瘀血內(nèi)阻是內(nèi)異癥發(fā)生的病機關(guān)鍵，祛瘀當(dāng)根據(jù)行經(jīng)周期不同各有側(cè)重。非經(jīng)期：祛瘀消癥，祛瘀力量強，兼有消癥；行經(jīng)期：祛瘀鎮(zhèn)痛，祛瘀力量弱，加之止痛?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》提出：“婦人產(chǎn)后經(jīng)行之時，臟氣虛，或風(fēng)冷相干，或飲食生冷，以致內(nèi)與血相搏結(jié)，遂成血瘕。”[5]故祛瘀當(dāng)貫穿始終。非經(jīng)期沖任氣血平和，患者沖任氣血瘀滯伏之于內(nèi)，應(yīng)在扶助正氣的基礎(chǔ)上加大祛瘀力量，適當(dāng)加入蟲類血肉有形之品化瘀消癥。時教授自擬“內(nèi)異停方”，具體藥物組成為：土鱉蟲、鬼箭羽、木饅頭、貫眾、皂角刺、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、生山楂、金銀花、黨參等。方中三棱、莪術(shù)乃攻削祛瘀之俊品，力可直達病所；土鱉蟲乃消癥要藥，《長沙藥解》有云：“蟲善化瘀血，最補損傷?！盵6]內(nèi)異癥雖然組織形態(tài)屬良性，但其發(fā)病機制類似腫瘤性疾病，所以治療此類疾患，控制其發(fā)展為首要任務(wù)，緩緩消之，“衰其大半而止”，不可一味猛攻、峻伐，以免損傷元氣，反而促進病灶的發(fā)展。行經(jīng)期，氣血波動盛，胞宮滿盈，滿而自溢，月事時下。內(nèi)異癥患者行經(jīng)期瘀血排出不暢，新血不生，瘀血內(nèi)蓄，不通則痛，故經(jīng)期腹痛、進行性加劇為內(nèi)異癥患者主要臨床癥狀之一。留得一分瘀血，將影響一分新生，加強氣血活動，排除舊瘀，是行經(jīng)期的要務(wù)。方選時燕萍教授之經(jīng)驗方“辛桂止痛方”，具體藥物有：澤蘭、紅花、徐長卿、全蝎、沒藥、細(xì)辛、肉桂、白芍、柴胡、延胡索等。方中澤蘭、紅花、徐長卿、沒藥皆為活血祛瘀之主藥，通暢血脈，排除應(yīng)泄之經(jīng)血；化瘀消癥，溶解瘀凝之血，以達“通則不痛”。肉桂溫腎助陽，細(xì)辛溫經(jīng)通脈，一則通暢血脈，二則助陽推動祛瘀，輔以全蝎、元胡止痛。

2.3 整體治變證 時燕萍教授認(rèn)為內(nèi)異癥易生變證，故治療也隨之而變。其中與肝郁、瘀熱關(guān)系最為密切?；颊咚伢w脾腎陽虛者，水濕內(nèi)停，濕易從陽化熱，瘀熱互結(jié)，故有月經(jīng)先期量多，舌質(zhì)紅、苔黃脈弦數(shù)等瘀熱之象，臨證應(yīng)在內(nèi)異停方基礎(chǔ)上加入夏枯草、紅藤等清熱活血藥物口服，藥力專宏，用量宜大，方可顯效。瘀熱之像重者，加之過多清熱祛瘀藥物易傷脾胃，時教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，多采用內(nèi)外結(jié)合治法，內(nèi)異停方口服結(jié)合中藥灌腸，療效顯著。且有研究表明藥物可以通過結(jié)腸的吸收和排泄功能，直接進入循環(huán)，作用于盆腔，使藥力直達病所[7]。尤其對于深部浸潤型內(nèi)異癥，其病灶在腹膜下浸潤，主要分布在子宮直腸陷凹，此類患者手術(shù)易傷及腸壁，中藥灌腸輔助清熱祛瘀、消癥止痛，又可避免腸壁損傷。且研究表明，中藥結(jié)腸灌注可以降低CA125水平，緩解痛經(jīng)癥狀體征，抑制內(nèi)異癥的發(fā)生發(fā)展。具體灌腸藥物組成為黃芪、莪術(shù)、片姜黃、川芎、炮山甲等[8]。

時燕萍教授發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者的發(fā)生發(fā)展與肝臟關(guān)系密切?！毒霸廊珪D人規(guī)》指出：“婦人所重者在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成?！盵3]644-645女子以血為本，肝為血海，體陰而用陽，女子為病與肝之調(diào)達密切相關(guān)。肝藏血，主疏泄，性喜條達，肝氣平和，則血海寧靜。若肝失調(diào)達，則氣機不調(diào)，不能運血暢行，血行受阻滯中，便可加快內(nèi)異癥的發(fā)展，故內(nèi)異癥患者常有經(jīng)前乳脹甚、胸悶不舒、煩躁易怒等肝氣郁結(jié)的癥狀，治以養(yǎng)血柔肝、行氣解郁，故在活血通經(jīng)的基礎(chǔ)上加用疏肝理氣之物，諸如：川楝、香附、白芍、枳殼等。

3 驗案分析

3.1 驗案一 患者,袁某某，35歲，孕2產(chǎn)1。2017年6月7第1次就診，主訴：經(jīng)行腹痛5年，進行性加重3年。經(jīng)量多，色黯有血塊，痛經(jīng)視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）評分 9 分，惡心嘔吐，腰酸乏力，經(jīng)前乳脹。末次月經(jīng)（last menstrual period，LMP）2017年5月26日，7d凈，量色質(zhì)如常?？滔拢航?jīng)周D12，帶下量中，色白，無陰癢、異味，納寐可，小便調(diào)，大便溏。婦科檢查示：子宮增大，中位，活動欠佳，無壓痛；輔檢：陰道B超示：子宮腺肌癥（大?。?.5cm×4.8cm），子宮大小7.4cm×6.1cm×6.0cm。血清CA125：106.2 U·mL-1。西醫(yī)診斷：內(nèi)異癥。中醫(yī)診斷：癥瘕（陽虛血瘀證）?；颊呱嘧习?，苔薄白，脈沉細(xì)，辨證為陽虛血瘀證。擬方內(nèi)異停方（土鱉蟲 10g，鬼箭羽 10g，木饅頭 10g，貫眾 10g，皂角刺 10g，三棱 10g，莪術(shù) 10g，當(dāng)歸 10g，生山楂 6g，金銀花 15g，黨參 10g），加川楝子 10g，白術(shù) 10g，炮山甲3g。共14劑，每日1劑，早晚分服。

2017年6月21日二診：患者月經(jīng)未潮，經(jīng)周D27，經(jīng)前乳脹甚，小腹時有墜痛，腰酸，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈沉細(xì)?；颊呓?jīng)期將至，處方：內(nèi)異停方加炮山甲3g，紫草15g，川楝子10g，共7劑，每日1劑，非經(jīng)期服；辛桂止痛方（澤蘭10g，紅花10g，徐長卿 10g，全蝎 10g，沒藥 10g，細(xì)辛 5g，肉桂5g，白芍 10g，柴胡 6g，延胡索 10g），加枳殼 10g，川楝子10g，共7劑，日1劑，經(jīng)期服。

2017年7月3日三診：LMP 2017年6月23日，中藥周期調(diào)理1個月后，患者訴痛經(jīng)較前緩解，痛經(jīng)VAS評分5分，月經(jīng)量減少，血塊不多，腰酸乏力減輕，納寐可，二便調(diào)，舌紫暗，苔白，脈細(xì)澀。囑患者繼服2個月經(jīng)周期。

2017年10月24日四診：LMP 2017年10月16日，患者訴腹痛較前明顯減輕，痛經(jīng)VAS評分2分，月經(jīng)量中，色紅，無血塊，經(jīng)前無明顯乳脹，無腰酸。復(fù)查陰道B超示：子宮腺肌癥（大小4.9cm×3.8cm），子宮大小 6.3cm×5.2cm×3.8cm。血清 CA125：59.7 U·mL-1。囑患者繼服3個周期，經(jīng)期保暖，適度運動，保持心情舒暢。定期復(fù)查，不適隨診。

3.2 驗案二 患者李某某，42歲，孕2產(chǎn)1。2017年5月2日第1次就診。主訴：經(jīng)行腹痛10年，進行性加重5年。2007年行人工流產(chǎn)。經(jīng)量中，有血塊，痛經(jīng)需服用止痛藥，伴腰骶部酸痛劇烈，肛門墜脹感嚴(yán)重，無經(jīng)前乳脹，時有頭暈。LMP 2017年4月12日，6d凈，量色質(zhì)如常?？滔拢航?jīng)周D21，帶下量中，色白，無陰癢、異味，納寐可，腰酸，時有小腹隱痛，小便調(diào)，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。婦科檢查示：子宮中位，飽滿，質(zhì)中，活動欠佳，無壓痛。輔檢：陰道B超示子宮腺肌癥，子宮增大（10.4cm×10.1cm×9.0cm）；右附件囊性包塊（5.2cm×4.8cm）；盆腔積液。血清CA125：65.2 U·mL-1。西醫(yī)診斷：內(nèi)異癥。中醫(yī)診斷：癥瘕（腎虛瘀熱證）。擬方：內(nèi)異停方加炮山甲3g，夏枯草30g，紅藤30g，共7劑，每日1劑，非經(jīng)期服用；辛桂止痛方加葛根10g，川楝子10g，共7劑，每日1劑，經(jīng)期服用。

2017年5月16日二診：LMP 2017年5月9日，經(jīng)期腹痛較前稍減輕，腰骶部酸痛，月經(jīng)量中，夾少量血塊?？滔拢航?jīng)周D8，小腹時有墜痛，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。處方：內(nèi)異停方加夏枯草30g，紅藤30g，共14劑，每日1劑，非經(jīng)期服用。灌腸方：黃芪 10g，莪術(shù) 10g，片姜黃 10g，川芎 10g，炮山甲3g，紫草15g，共14劑，每日1劑，非經(jīng)期灌腸。

2017年7月 26日復(fù)診：LMP 2017年 7月 15日，痛經(jīng)較前明顯減輕，輕微腰酸，平素?zé)o小腹疼痛。復(fù)查陰道B超示：子宮腺肌癥，子宮增大（9.4cm×8.1cm×7.9cm），右附件囊性包塊（2.7cm×2.1cm）。血清CA125：54.9 U·mL-1。囑患者繼服 3 個月經(jīng)周期，經(jīng)期避免勞累，定期復(fù)查。

按語：時教授結(jié)合患者舌脈及伴隨癥狀，辨證論治，驗案一患者經(jīng)前乳脹甚、大便溏，考慮患者在腎虛血瘀的基礎(chǔ)上，夾有肝郁脾虛。內(nèi)異癥的病位在肝脾腎，故加用白術(shù)健脾、川楝子疏肝，患者包塊較大，痛經(jīng)明顯，加用炮山甲消癥、元胡止痛，二診患者乳脹消、便溏止、痛經(jīng)較前減輕。驗案二患者屬瘀熱互結(jié)，在內(nèi)異停方的基礎(chǔ)上加用大量的夏枯草、紅藤涼血祛瘀，并結(jié)合外治法中藥灌腸，內(nèi)外合和，直達病所?！端貑枴づe痛論》中談到疼痛的產(chǎn)生在于脈絡(luò)縮蜷，即一種痙攣狀態(tài)，內(nèi)異癥疼痛劇烈，系因子宮肌肉組織的痙攣，緩解痙攣有助止痛，故在經(jīng)期加用葛根解肌，緩解肌肉痙攣狀態(tài)，患者痛經(jīng)明顯減輕[9]。

4 結(jié)語

內(nèi)異癥作為臨床常見的疑難病證，因其帶來的痛經(jīng)、慢性盆腔痛及不孕癥等嚴(yán)重影響著廣大女性的健康生活，受到廣大學(xué)者的關(guān)注。近年來，無論是在發(fā)病相關(guān)機制還是治療方面，無論是激素治療還是手術(shù)方式，臨床上對于內(nèi)異癥的研究都取得了巨大進步，治療方法日趨多樣。但無論手術(shù)還是藥物治療，都會帶來明顯的副作用。中醫(yī)中藥治療內(nèi)異癥有著悠久的歷史，各代婦科名家博采眾長，對于治療內(nèi)異癥相關(guān)疾病留下寶貴經(jīng)驗。時教授結(jié)合自己臨證觀察，認(rèn)為內(nèi)異癥的基本病機為脾腎虧虛、瘀濁內(nèi)蘊，主要病位責(zé)之肝脾腎，自擬內(nèi)異停方及辛桂止痛方，從虛瘀論治，結(jié)合月經(jīng)周期，分期論治，結(jié)合中藥灌腸，內(nèi)外合治，藥力直達病所，臨床驗效者頗多。不僅在改善患者的臨床癥狀和提高生活質(zhì)量上有顯著優(yōu)勢，同時可有效規(guī)避激素等藥物治療帶來的不良反應(yīng)。面對目前內(nèi)異癥日漸高發(fā)的形勢，學(xué)習(xí)恩師經(jīng)驗，鉆研醫(yī)典古籍，運用中醫(yī)理論，提高臨床療效，是筆者不懈的追求。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50(3)：161-169.

[2] 郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的新里程[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(1)：3-4.

[3] 張景岳.景岳全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[4] 佚名.中藏經(jīng)[M].譚春雨,整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：16.

[5] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：532.

[6] 黃元御.長沙藥解[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：51.

[7] 沈澤天，朱錫旭，劉寶瑞.直腸內(nèi)給藥系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(13)：138-142.

[8] 李健美，時燕萍，盧蘇，等.中藥結(jié)腸灌注治療子宮內(nèi)膜異位癥 39 例[J].湖南中醫(yī)雜志，2009，25(4)：79-80.

[9] 夏桂成，談勇，趙可寧.婦科方藥臨證心得十五講[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：102.