陳承馬振華熊秀萍

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院 3.南京中醫(yī)藥大學(xué)常熟附屬醫(yī)院

馬振華老中醫(yī)是蘇州市中醫(yī)院脾胃病科的學(xué)科帶頭人，曾任蘇州市中醫(yī)院副院長。馬老從事臨床工作已逾五十年，曾師從吳醫(yī)大家黃一峰，在脾胃病的診療中具有獨到的經(jīng)驗。筆者有幸侍診其旁，馬老諄諄教誨，讓筆者受益匪淺?，F(xiàn)列舉馬老治療脾胃疾病的驗案3則，以饗同道。

1 驗案舉隅

1.1 燒心案 患者董某，女，54歲，2017年8月29日初診。主訴：燒心1個月余。病史：患者1個月前出現(xiàn)食后燒心，無反酸，無噯氣，平素胸悶、善太息，伴口苦，有口腔潰瘍，大便每日一行，質(zhì)稀，舌淡紅，苔薄膩，脈弦數(shù)。就診時查胃鏡示：淺表性胃炎，伴膽汁反流。B超示：輕度脂肪肝，肝囊腫，膽囊息肉。西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎；中醫(yī)診斷：胃脘痛。辨證為胃氣上逆、胃熱內(nèi)蘊，擬清氣降逆為主。處方：蘇梗10g，藿梗 10g，前胡 10g，牛蒡子 10g，川連 3g，吳茱萸 3g，白芍 15g，川樸 3g，蒼術(shù) 10g，蒲公英 15g，玉蝴蝶 6g，防風 10g，雞內(nèi)金 6g，砂仁 3g，甘中黃 6g，茯苓 15g。14劑，水煎服，日1劑。

2017年9月13日二診：患者訴服藥后偶感燒心，大便時溏，舌淡紅，苔薄膩，脈弦數(shù)。原方加減鞏固續(xù)服，上方去蒲公英、玉蝴蝶，加黨參10g，敗醬草15g，紅藤15g，制香附10g。共14劑，水煎服，日1劑。

按：患者以燒心為主，伴有口苦，胸悶、善太息，胃鏡提示膽汁反流?！鹅`樞·四時氣》云：“善嘔，嘔有苦，長太息……邪在膽，逆在胃。膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！碧岢瞿懳笟鈾C升降失常致膽液上逆于胃?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免?！盵1]故本病總以肝膽失疏、胃氣上逆為主要病機。結(jié)合舌苔脈象，辨證為胃氣上逆、胃熱內(nèi)蘊，治以清氣降逆。黃一峰老先生認為人體是一個各臟腑組織相互協(xié)調(diào)、相互統(tǒng)一的整體，肺主宣肅、肝主疏泄、心主血脈、腎主溫煦，以上臟腑功能的失常均可影響脾胃氣化升降功能的正常發(fā)揮，其中“肺主宣肅”和“肝主疏泄”尤為重要，與脾胃病的產(chǎn)生直接相關(guān)[2]。故馬老在治療膽汁反流性胃炎時尤其注重調(diào)理氣機，用蘇梗、砂仁行氣開胃，以制香附疏肝解郁、行氣止痛。馬老還認為肺氣的宣發(fā)與肅降關(guān)系到脾胃氣機的升降，“肺主一身之氣”，調(diào)理脾胃之氣還須從宣降肺氣著手。喻昌[3]《醫(yī)門法律》云：“肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順利?！惫仕幱们昂?、牛蒡子一升一降，宣降肺氣，則胃氣得以通降。方中用蒲公英、玉蝴蝶清熱利濕和胃，川連、吳茱萸苦辛通降以泄木，藿梗、川樸、蒼術(shù)燥濕健脾。有是癥用是藥，諸藥結(jié)合，取得療效。二診患者訴燒心好轉(zhuǎn)，大便時溏，胃熱已清，以黨參顧護脾胃之氣，紅藤、敗醬草清熱涼血化瘀，清除腸道炎癥。

1.2 胃脹案 患者姚某，女，50歲，2017年9月13日初診。主訴：食后飽脹1年余。病史：患者1年前出現(xiàn)食后飽脹感，噯氣頻作，無反酸，無燒心，納寐可，大便正常，舌紅，苔薄膩，脈弦。2016年3月17日查胃鏡示：淺表萎縮性胃炎，幽門螺桿菌（+）。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：痞滿。辨證為脾虛氣滯、濕阻中焦，治以健脾和胃、行氣化濕。處方：蘇梗10g，藿梗 10g，黨參 10g，丹參 10g，五味子 10g，制香附 10g，烏梅 6g，川連 3g，吳萸 3g，白芍 15g，綠萼梅 10g，香櫞皮 10g，白英 15g，雞內(nèi)金 6g，砂仁 3g，茯苓 15g。共 14劑，水煎服，日1劑。

2017年9月27日二診：患者訴服藥后胃脹好轉(zhuǎn)，稍感胃痛，面部痤瘡，大便2次/日，質(zhì)粘，寐差，舌紅有裂紋，苔薄膩，脈弦。辨證為陰虛胃熱，治以滋陰清熱和胃。處方：黨參10g，丹參10g，沙參10g，川石斛 10g，五味子 10g，制香附 10g，烏梅 6g，白英 15g，蒲公英 15g，玉蝴蝶 6g，川楝子 10g，延胡索 10g，黃柏10g，官桂3g，茯苓15g。共14劑，水煎服，日1劑。

2017年10月11日三診：患者胃脹胃痛好轉(zhuǎn)，予前方加減鞏固。隨訪。

按：患者平素脾胃虛弱，運化不及，加之濕邪為患，無力運化水濕，阻遏中焦氣機，脾胃升降失職，“濁氣在上，則生 脹”，故發(fā)為本病。蘇州地處江南水鄉(xiāng)，水系豐富，常以濕邪為患，故馬老尤其注重化濕行氣，方中用到蘇梗、藿梗、砂仁、綠萼梅、香櫞皮行氣化濕。方中五味子、烏梅味酸收斂陰，能化津液，用于萎縮性胃炎胃酸缺乏者，頗具療效。用左金丸辛開苦降，疏肝瀉火，和胃止痛。服藥后患者胃脹明顯好轉(zhuǎn)，舌紅有裂紋，考慮患者素體陰虛，加之方中多用辛燥之品，進一步損傷了陰液。明代醫(yī)家繆希雍[4]有云：“不能徒知香燥、溫補治脾之法，而不知甘寒滋潤益陰?！惫识\去綠萼梅、香櫞皮、砂仁，加用沙參、川石斛以顧護脾陰，蒲公英、玉蝴蝶加強清胃熱的作用，并利膽氣以和胃。膽主陽氣之生發(fā)，主樞之啟動運轉(zhuǎn)，啟樞在膽，溝通樞機與臟腑器官的聯(lián)系，故馬老強調(diào)利膽氣對全身氣機升降的作用，故治療時尤其重視疏肝氣、利膽氣。同時以川楝子、延胡索行氣止痛，官桂、黃柏清虛火治療痤瘡，諸癥均有兼顧。

1.3 腹瀉案 患者朱某，女，35歲，2017年7月26日初診。主訴：腹痛腹瀉半年余。病史：患者半年前出現(xiàn)腹瀉，2～3次/日，質(zhì)稀爛，伴有腹痛，瀉后痛減，無黏液膿血便，無反酸噯氣，無發(fā)熱，納寐可，舌淡胖，苔膩，脈濡。2017年9月29日查腸鏡示：慢性結(jié)腸炎。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷：泄瀉。辨證為氣滯濕阻，治以理氣化濕和中。處方：炙升麻6g，蘇梗10g，藿梗 10g，當歸 10g，黨參 10g，防風 10g，川連 3g，吳萸3g，佩蘭 10g，草豆蔻 6g，蔻仁 3g，敗醬草 15g，紅藤15g，茯苓15g，大腹皮10g。共14劑，水煎服，日1劑。

2017年8月11日二診：患者訴腹瀉日2次，頭痛，納寐可，舌淡胖，苔膩，脈濡。予前方加減：黨參10g，葛根 15g，蘇梗 10g，藿梗 10g，川連 3g，吳萸 3g，防風 10g，佩蘭 10g，川樸 3g，紅藤 15g，敗醬草 15g，蔓荊子10g，藁本10g，大腹皮10g，茯苓15g。共14劑，水煎服，日1劑。

2017年10月18日三診：患者訴腹痛腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，大便不成形，舌淡胖，苔薄膩，脈弦。予前方加減鞏固。

按：患者因飲食起居失調(diào)，脾胃功能受損，致氣機升降失常，脾氣運化無力，水濕停聚中焦。就脾胃自身而言，脾雖主運化而常易被濕困，胃雖主和降而常易見氣滯、氣逆。究其原因在于脾胃本身功能的虛弱，或者因為勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外邪侵入等因素損傷脾胃，致使脾胃無以完成升清泌濁的正常氣化功能，從而進一步影響到機體氣化升降功能[4]?！扒鍤庠谙?，則生飱泄”，故常用炙升麻升清陽止泄，并用蘇藿梗、佩蘭、蔻仁等行氣化濕，茯苓、大腹皮利水滲濕，紅藤、敗醬草清熱解毒、活血消癰以消除腸道炎癥。二診在前方基礎(chǔ)上隨癥加減運用，收效甚好。三診繼續(xù)鞏固治療，患者癥狀基本消失，囑其調(diào)整飲食起居。

2 結(jié)語

以上3個醫(yī)案，均體現(xiàn)了馬老辨證論治的思想及對全身氣機調(diào)理的主張，而氣機的調(diào)理以脾胃氣機的升降、肺氣的宣肅以及肝氣的疏泄為主?！捌⒅魃?，胃主降濁”，脾胃為臟腑氣機上下升降的樞紐，常用黨參、黃芪、生白術(shù)、旋復(fù)花、公丁香等健脾益氣，降逆和胃。“肺主一身之氣”，體現(xiàn)于其對全身氣機的調(diào)節(jié)作用，肺的宣發(fā)肅降功能正常，則各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的升降出入運動通暢協(xié)調(diào)，故治療時常以前胡、牛蒡子宣降肺氣。肝主疏泄，能調(diào)暢全身氣機，機體臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官等的機能活動，全賴于氣的升降出入運動，肝脾疏運協(xié)調(diào)，相互為用，則脾氣健旺，運化正常，故治療脾胃疾病常用綠萼梅、香櫞皮、制香附、蘇梗等疏肝行氣。以本文燒心案為例，患者常感燒心，胃鏡提示膽汁反流，責之脾胃氣機失調(diào)，治療則從宣降肺氣、疏泄肝氣、調(diào)理脾胃氣機三方面著手，取得佳效。對于肝火較盛者常用左金丸加減苦辛通降以泄木。吳地多以濕邪為患，是疾病發(fā)生的一個重要病理因素，臨床診療中觀察到大多數(shù)患者舌苔厚膩，癥狀多以噯氣、吞酸、胃脹滿、疼痛牽及后背、大便稀爛為主，多離不開濕邪這一致病因素，3個醫(yī)案中均有體現(xiàn)，故治療時多用藿梗、砂仁、佩蘭、豆蔻等芳香化濕之品化濕醒脾。本文腹瀉案中治療以化濕為主，加用升麻與防風配伍升清止瀉，獲取佳效。腹瀉嚴重者可加訶子肉、防風炭等收斂止瀉，食后飽脹較著者可用五味子、烏梅等酸甘化陰。故在治療時，強調(diào)辨證與辨癥結(jié)合，因地制宜。

參考文獻：

[1] 唐容川.血證論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:8-9.

[2] 葛惠男，歐陽八四，沈賢敏.吳醫(yī)大家黃一峰診治脾胃疾病經(jīng)驗述要[J].江蘇中醫(yī)藥，2016，48(8):1-4.

[3] 喻昌.醫(yī)門法律[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:388.

[4] 趙瑞占,冀緒,李玉娟.淺談明代醫(yī)家繆希雍之脾陰論[J].光明中醫(yī)，2013，28(1):11-12.