樸勇洙王波蘇萌馮適雨劉孟瑤盧天蛟盧芳（指導(dǎo)）

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 3.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對于銀屑病的病因尚無確切認(rèn)識，認(rèn)為遺傳、環(huán)境因素是其發(fā)生、發(fā)展的主要因素，免疫介導(dǎo)是疾病過程的主要機(jī)制。我國銀屑病發(fā)病率雖為0.123%，但由于人口基數(shù)大，患者絕對值較大，且北方多高于南方[1]。激素和生物制劑為主要的治療手段，療效不盡理想，副作用大。

第三屆國醫(yī)大師盧芳行醫(yī)60載，德藝雙馨，以道馭術(shù)，在診治疑難雜癥方面獨(dú)有建樹。對于銀屑病，盧老不斷挖掘中醫(yī)經(jīng)典古籍之精華，通過總結(jié)和繼承古代及近現(xiàn)代醫(yī)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，認(rèn)為濕熱血瘀是銀屑病的重要發(fā)病機(jī)制，以清熱化濕，活血化瘀為治法，并自擬抑免湯，治療濕熱血瘀型銀屑病，在臨床應(yīng)用中，療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 承習(xí)古今，闡發(fā)濕熱血瘀之病因病機(jī)

1.1 梳理銀屑病因機(jī)的歷代演變 銀屑病病名記載雖有白疪、松皮癬、干癬等差異，然其實質(zhì)則一。其病因病機(jī)始見于隋代，巢元方[2]的《諸病源候論·瘡候》：“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也，若其風(fēng)毒氣多，濕氣少，則風(fēng)沉（疹）入深，故無汁，為干癬也?！背彩险J(rèn)為干癬之病因在于風(fēng)寒濕三邪。唐《外臺秘要》載：“《病源》干癬，但有匡郭……皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理，復(fù)值寒濕與氣血相搏所生?！盵3]宋代《太平圣惠方》：“夫干癬，但有棱廓，皮枯癢，搔之有白屑出是也，皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理，復(fù)值寒濕與氣血相搏所生?！盵4]《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中記載：“夫癬之為病，種狀不同……此由風(fēng)濕邪氣與氣血相搏，凝滯而為此疾也?！盵5]可見唐、宋時期對于銀屑病的認(rèn)識，亦是承襲巢氏風(fēng)寒濕致病學(xué)說，皆將其病之因機(jī)歸結(jié)為風(fēng)寒濕邪氣客于腠理，氣血運(yùn)行乖亂，與風(fēng)寒濕氣搏結(jié)，而使局部氣血瘀滯，腠理失其濡養(yǎng)，而變生此病。至明代，《外科集驗方·疥癬候》曰：“夫疥癬者，皆由脾經(jīng)濕熱及肺氣風(fēng)毒客于肌膚所致也?！盵6]將脾經(jīng)濕熱和風(fēng)毒為病的發(fā)病機(jī)制引入銀屑病中。至清代，諸家除強(qiáng)調(diào)外感風(fēng)毒之邪外，還特別重視“血燥不榮”作為銀屑病發(fā)病的內(nèi)在條件。如《外科大成·卷四·白疕》：“白疕，膚如疹疥，色白而癢、搔起白疕，俗呼蛇虱，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致?！盵7]《洞天奧旨》：“白殼瘡，皆由毛黃受風(fēng)濕之邪，皮膚無氣血之潤，毒乃伏之而生癬矣?！盵8]《外科真詮·白疕》：“白疕俗名蛇虱，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能營所致?！盵9]近代趙炳南先生[10]根據(jù)自身臨床經(jīng)驗，認(rèn)為血熱、血毒、血燥為本病的關(guān)鍵，針對血熱血毒自創(chuàng)了經(jīng)驗方白疕1號；血熱血燥為主者，自創(chuàng)經(jīng)驗方白疕2號。朱仁康[11]認(rèn)為銀屑病新病者多因“血熱血燥”發(fā)病，以自擬“克銀一號方”治之，清熱解毒；日久邪毒稽留虧耗陰液，津液不足，多為“風(fēng)燥血虛”，予“克銀二號方”，滋陰潤燥養(yǎng)血、兼以清熱解毒。

1.2 總結(jié)、挖掘銀屑病因機(jī) 盧老總結(jié)歷代醫(yī)家著述，認(rèn)為銀屑病病因不外內(nèi)外兩端，在外為風(fēng)寒濕邪壅滯肌腠，內(nèi)者以血熱、血瘀、血燥、血毒、濕熱等內(nèi)生邪氣為主。盧老認(rèn)為銀屑病為內(nèi)傷病，以內(nèi)生邪氣致病為主，外邪實為誘因，外因避而遠(yuǎn)之可也，而以內(nèi)因調(diào)體質(zhì)為要。內(nèi)因有血熱、血瘀、血燥、血毒、濕熱之別，三因有別，致病亦異，病雖同而證不同。時下運(yùn)氣，全球氣候變暖，體質(zhì)多偏溫、偏熱，嗜食肥甘厚味，易生濕熱，且工作生活壓力空前，肝氣不疏，木郁不達(dá)，郁則津液氣血疏浚不能，水濕停留，血液不行，化為濕熱瘀血邪氣。天地人合，造就當(dāng)下之人濕熱血瘀之體，在氣分為濕、為熱，在血分為血瘀，此疾病之根本。該病纏綿難愈，亦符合濕邪黏膩的特點(diǎn)。

濕熱之邪，初在氣分，火者熱之甚，郁久入血即成血熱火毒。濕熱瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，津液氣血不行，即為干，為燥，為癢，看似血燥為風(fēng)之候，此為假象，實是濕熱血瘀化風(fēng)、化燥，化熱、化毒。盧老的濕甚則燥，即是此意。但又不可偏執(zhí)，若僅有血熱、血瘀、血燥、血毒、濕熱一端者，治其是端即可，不必復(fù)雜兼治。

2 辨證診斷，有的放矢

盧老在臨床中重視辨病與辨證相結(jié)合。任何疾病的發(fā)生發(fā)展都有其規(guī)律性，這種規(guī)律性正是辨證辨病的基礎(chǔ)。辨病以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為主，銀屑病診斷依據(jù)主要依靠典型的臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)檢查，但臨床中須與慢性濕瘡、風(fēng)熱瘡、白屑風(fēng)等病鑒別[13]。盧老認(rèn)為論疾病不惟疾病論，疾病的診斷雖對病情的把握和預(yù)后有重要的指導(dǎo)作用，但非中醫(yī)處方用藥的主要依據(jù)[14]。銀屑病臨床表現(xiàn)紛亂復(fù)雜，需要在形形色色的臨床表現(xiàn)中去偽存真，抓住主線，分析病機(jī)，明確證候，依證立法，依法處方施治。

四診合參是中醫(yī)辨證診斷的基本原則，也是辨證診病的利器和法寶。銀屑病等皮膚病望診首先強(qiáng)調(diào)對其病變局部的觀察，色暗者多血瘀，色紅者多血熱，癢者為風(fēng)，然其特異性不強(qiáng)，仍需四診合參?；颊卟饺朐\室先望體態(tài)、神情、面色，盧老認(rèn)為偏于濕熱體質(zhì)者體胖，面色油亮，急躁而心神不安；偏于血瘀者，則面色晦暗無光，精神欠佳，此多是濕熱血瘀的征兆。望診盧老強(qiáng)調(diào)“一會即覺”。問診時，盧老對患者的飲食起居、工作情況、月經(jīng)狀況，都要一一詢問，詳細(xì)了解，在看似平淡無奇的病史信息中，發(fā)現(xiàn)重要的辨證資料，提高辨證及佐證其診斷的可靠性。同時注意開導(dǎo)患者，一者增加患者信心，再者讓患者對疾病有全面、立體的了解，使其能夠在日常生活中得到合適的調(diào)攝。上述問診內(nèi)容對患者是否存在濕熱血瘀表現(xiàn)至關(guān)重要。舌診首查舌體，舌體晦暗者必有血瘀，再查舌下脈絡(luò)加以佐證。有舌體瘀象不明顯者，則以舌下脈絡(luò)為準(zhǔn)，特別注意。濕熱者，膩苔、厚苔為多，但濕邪阻滯津液，亦可出現(xiàn)燥苔。對脈診盧老以《瀕湖脈學(xué)》為理論基礎(chǔ)，重視寸口三部九候診脈，一般此類患者多弦、滑、數(shù)、澀之脈。望聞問切，四診合參，增強(qiáng)了辨證的客觀化、精準(zhǔn)性。

3 執(zhí)機(jī)立法，依法立方

盧老結(jié)合現(xiàn)代藥理知識與中醫(yī)、中藥基本理論，從中醫(yī)辨證用藥出發(fā)，自擬了抑免湯。抑免湯顧名思義，即抑制免疫之意，此方既能達(dá)到免疫抑制的療效，又能避免激素和免疫抑制劑在造成代謝紊亂、加重感染等方面的副作用，故而名之。此方不僅符合中醫(yī)辨證論治特點(diǎn)，也具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑制免疫作用，也真正的體現(xiàn)了盧老中西結(jié)合、開放包容的學(xué)術(shù)胸懷。方由生地、連翹、丹皮、赤芍、土大黃、徐長卿、虎杖、黃芩、土黃芪9味藥組成。方中以生地、連翹為君。生地甘寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》“逐血痹，填骨髓，長肌肉”[15]，《名醫(yī)別錄》云“主瘀血，留血”[16]，《仁術(shù)遍覽·卷四·斑疹》生地黃湯，治療小兒疹子身熱[17]，故生地不僅涼血活血，且從歸經(jīng)角度看，其走皮，善治皮膚之斑疹。連翹味苦，性微寒，尤善清熱解毒，消癰散結(jié)，有“瘡家圣藥”之稱，《本草蒙筌》言其“能散諸經(jīng)血凝氣聚”[18]，且能透熱轉(zhuǎn)氣，使入營之熱，轉(zhuǎn)透氣分而解。二者相伍，祛邪兼能扶正，氣血兩清?；蜓陨刈棠仯鷿裆担R老認(rèn)為生地可滋濕阻之燥，其滋陰而不助濕，滋陰除濕湯可證。臣為丹皮、赤芍。丹皮善瀉血中伏火，清熱涼血散瘀，《本草備要》載“瀉伏火而補(bǔ)血，和血、涼血而生血，破積血，通經(jīng)脈”，[19]與連翹呼應(yīng)，連翹透營熱，丹皮清血中伏熱，乃是葉氏“透營轉(zhuǎn)氣、涼血散血”之旨，使熱清血寧。赤芍味苦，性寒，入肝經(jīng)，涼血清營，散瘀通結(jié)?！侗静萸笳妗费裕骸俺鄤t只有散邪行血……赤則能于血中活滯?！盵20]丹皮、赤芍相須為用，清熱涼血、活血散瘀，助生地祛血分之熱，涼散血分之瘀。又以土大黃、虎杖為臣。土大黃一名羊蹄根，性味苦寒，苦者燥濕，寒者清熱，兼能活血行血，《惠直堂經(jīng)驗方·卷三·瘡癬門·治癬效方》及《種福堂公選良方》等古籍均有關(guān)于土大黃治療頑癬的記載[21-22]，可見土大黃確為治療皮膚頑癬的要藥。虎杖清熱利濕活血，氣分血分水分皆治，二藥合用助連翹清熱活血化濕，且土大黃有通便之功，虎杖有利尿之效，使?jié)駸釓亩愕靡韵滦?。黃芩瀉火燥濕，徐長卿祛風(fēng)化濕，其中徐長卿辛溫，祛濕通絡(luò)，使清熱不涼遏，土黃芪清熱利濕、解毒消腫，共為佐使。全方君臣佐使得宜，有條不紊，各司其職，共奏清熱利濕、活血化瘀之功。沈丕安教授在治療銀屑病時亦用生地、赤芍、丹皮、虎杖之類，言有抑制免疫作用，兩家異曲同工[23]。

4 驗案

患者王某，男，67歲。2016年10月30日就診。主訴：關(guān)節(jié)型銀屑病病史30余年，加重5年余?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)頭部紅斑疹，脫屑，瘙癢無滲出，未予重視。后皮疹逐漸增多，發(fā)展至胸腹四肢，瘙癢難耐，并有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)疼痛，多次至哈爾濱市及北京市醫(yī)院就診，診斷為“關(guān)節(jié)型銀屑病”，予糖皮質(zhì)激素口服，維A酸、他克莫司外涂，癥狀有所緩解，但易反復(fù)。5年前因吃海鮮過敏后，皮疹進(jìn)一步增多，瘙癢加劇，關(guān)節(jié)疼痛，一直口服西藥維持治療，病情控制不佳。近日為求中醫(yī)系統(tǒng)治療，遂來盧老處就診。既往患有高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥病史，海鮮過敏史。四診：頭皮、軀干、四肢可見點(diǎn)片狀浸潤肥厚斑塊，上覆白色鱗屑，手指疼痛、套疊及短縮畸形，舌質(zhì)黯、苔黃膩，脈濡數(shù)，略澀。西醫(yī)診斷：關(guān)節(jié)型銀屑?。垰躁P(guān)節(jié)炎型）；中醫(yī)診斷：白疕，濕熱血瘀證。治法：清熱利濕，活血化瘀，兼以通絡(luò)。予抑免湯加減。處方：生地 10g，連翹 30g，丹皮 20g，赤芍 20g，土大黃10g，徐長卿 25g，虎杖 30g，黃芩 15g，土黃芪 20g，青風(fēng)藤50g，海桐皮20g。7付，每日1付，水煎，早晚飯后溫服，囑飲食清淡、忌辛辣刺激。2016年11月6日二診：患者頭皮、軀干、四肢皮疹色變淡，部分消退，浸潤變薄，鱗屑漸少，關(guān)節(jié)疼痛緩減，瘙癢減輕。上方加合歡皮30g，繼服14劑。2016年11月21日三診：患者頭皮、胸背四肢皮疹色變淺，基本消退，無浸潤，無鱗屑，偶感瘙癢，感寒后關(guān)節(jié)疼痛。加防己15g，繼服14劑。2016年12月5日四診：患者頭皮、軀干、四肢皮疹基本消退，浸潤、鱗屑已無，最近10天，關(guān)節(jié)未痛。為鞏固療效，上方加雞內(nèi)金20g、生麥芽20g、谷芽20g、威靈仙 20g、白芥子 20g，10 付為水丸，每次 9g，早中晚三次，飯后服用。

按：此例患者中西醫(yī)輾轉(zhuǎn)診治多年，療效欠佳，最后求治于盧老處?？淘\，一者該患者舌質(zhì)黯、苔黃膩，脈濡數(shù)，略澀，舌脈符合濕熱血瘀；二者，久病入絡(luò)，久病必瘀，此患者病程已達(dá)30年之久，必有血瘀；三者，服用激素等剛燥之品，易裹濕而成濕熱。以此詳之，濕熱血瘀已定，用抑免湯加減。前后治療一月余，病情基本穩(wěn)定。該病屬痼疾，為防其復(fù)發(fā)，用水丸鞏固，其藥力持久，節(jié)省藥材，便于服用和攜帶。此類疾病從濕熱血瘀論治，用抑免湯療效可靠，但關(guān)鍵在于辨證辨病。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥治療銀屑病歷史悠久，歷代對銀屑病多從素體陰血虧虛、血熱內(nèi)蘊(yùn)、外邪感病等方面辨治。盧老分析當(dāng)下運(yùn)氣及人們的工作生活環(huán)境，認(rèn)為濕熱血瘀是刻下銀屑病的重要發(fā)病類型，其風(fēng)、熱、燥之外在表現(xiàn)實為內(nèi)化邪氣，非外感六淫。診斷作為重要的一環(huán)，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，辨病有利于抓住疾病的主要矛盾，從整體上把握疾病的發(fā)展與預(yù)后。證是疾病主要矛盾的主要方面，故辨證時察舌按脈，四診合參，切不可以癥代證，辨治以辨證為主，參照辨病。用藥方面盧老結(jié)合現(xiàn)代藥理知識與中醫(yī)、中藥基本理論，自擬抑免湯，既能達(dá)到免疫抑制的療效，又能避免激素和免疫抑制劑在造成代謝紊亂、加重感染等方面的副作用。盧老對該病的認(rèn)識，從理論到臨床環(huán)環(huán)相扣，理論成熟，臨床療效可靠，值得學(xué)習(xí)和借鑒。