余紅蕾杜曉萌錢先（指導(dǎo)）

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029 2.江蘇省中醫(yī)院

白塞氏病為一種反復(fù)發(fā)作、累及多器官多系統(tǒng)的慢性炎性疾病。主要表現(xiàn)為反復(fù)性潰瘍性口腔炎，伴兩種或更多的以下癥狀：生殖器潰瘍、眼色素膜炎、皮膚結(jié)節(jié)或皮膚小膿皰、滑囊炎和腦膜腦炎，另外，尚可累及血管造成大動(dòng)脈炎、靜脈炎和腸道潰瘍等[1]。

白塞氏病屬中醫(yī)“狐惑”病范疇，始載于漢代?！督饏T要略·百合病狐惑陰陽毒病脈證并治第三》中謂：“狐惑之為病，狀如傷寒……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食……蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！彼宕苍剿吨T病源候論·濕 病諸候》云：“濕 病，由脾胃虛弱，為水濕所乘，腹內(nèi)蟲動(dòng)，侵食成也……若上唇生瘡，是蟲食五臟，則心煩懊；若下唇生瘡，是蟲食下部，則肛門爛開；甚者腑臟皆被食，齒下上齦悉生瘡，齒色紫黑，利血而濕，由水氣也?！盵2]后世醫(yī)家對(duì)本病的病因、治法均有論述，認(rèn)為本病的病因?yàn)閭?，余熱未盡，濕熱邪毒內(nèi)蘊(yùn)所致[3]。近代醫(yī)家通過不斷的實(shí)踐、研究，對(duì)該病進(jìn)行了新的探討和概括，認(rèn)為其與感受濕邪、飲食不節(jié)、情志不遂等因素有關(guān)。

金實(shí)教授系江蘇省名老中醫(yī)、南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、國務(wù)院特殊津貼專家、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。金師是江蘇省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科創(chuàng)始人之一，投身杏林五十余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅治療風(fēng)濕病等疑難雜癥。筆者有幸跟醫(yī)金師，深感老師學(xué)術(shù)精深，收獲良多，茲將金師治療白塞氏病的經(jīng)驗(yàn)思想采擷如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

金師強(qiáng)調(diào)審證求因，根據(jù)本病的證候特點(diǎn)和多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為“濕、熱、毒、瘀、虛”正是該病的致病因素。濕熱之邪是引發(fā)白塞氏病的外在條件，素體虧虛是導(dǎo)致該病的內(nèi)在基礎(chǔ)。濕邪為此病之大患，因濕為陰邪，其性重濁粘膩，易阻滯氣機(jī)，一旦侵犯人體，纏綿難愈；濕既可由外襲，亦可由內(nèi)生，氣候潮濕等因素可致人體感受濕邪，而素體虧虛、或因飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失職，津液不得傳輸，停聚而生內(nèi)濕；若濕邪入體，深入臟腑，久則郁而化熱，內(nèi)蘊(yùn)成毒，則可見患者或雙目紅赤、或口舌生瘡、或關(guān)節(jié)腫痛、或外陰潰瘍等；濕熱之邪久伏，必?fù)p及肝脾，因脾喜燥惡濕，濕盛則困脾，土壅木郁，致肝失疏泄，久則肝脾兩傷，甚則及腎；濕邪纏綿，久病不愈，必傷及血脈，即久病入絡(luò)成瘀。且肝開竅于目，肝經(jīng)之脈從足大趾起上行環(huán)繞陰器，抵達(dá)小腹，屬于肝，絡(luò)于膽，分布于脅肋部，繼則上行經(jīng)咽喉口唇，連目，故前陰、口唇、眼等部位的病變多屬肝；脾開竅于口，其華在唇，主四肢肌肉，而脾經(jīng)之脈起于大趾之端，沿小腿內(nèi)側(cè)上行入腹部，屬脾，聯(lián)絡(luò)胃，再上行夾咽部，連系舌根，散于舌下，故口唇、四肢等部位的病變多屬于脾；腎開竅于二陰，故前后二陰的病變多屬于腎。金師認(rèn)為本病病位涉及肝脾腎，濕熱毒蘊(yùn)為其標(biāo)，肝脾腎虛為其本。

2 治療思想

2.1 強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合 金師在疾病診治過程中經(jīng)常強(qiáng)調(diào)“以辨證為主，結(jié)合辨病”的原則，辨證施治乃是中醫(yī)治療的基礎(chǔ)，而辨證的目的是為了指導(dǎo)治療。對(duì)于白塞氏病，金實(shí)教授依據(jù)數(shù)十年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為符合臨床辨治規(guī)律的常見證型有：濕毒郁熱型，臨床常見表現(xiàn)有口腔、前后二陰潰瘍，發(fā)熱，雙目紅赤，關(guān)節(jié)肌肉腫痛，心煩易怒，溲黃便干，舌紅脈數(shù)等，治以清熱利濕、涼血解毒；脾虛濕滯型，常見表現(xiàn)有口腔、前后二陰潰瘍紅腫，皮下或見結(jié)節(jié)紅斑，口苦粘膩,乏力納差，大便不爽，舌苔黃膩或兼有齒痕，脈弦滑等，治以健脾益氣、除濕解毒；陰虛血瘀型，常見表現(xiàn)有口腔、前后二陰潰瘍紅潤灼痛，四肢兼見皮疹、結(jié)節(jié)紅斑，時(shí)有虛煩多汗，五心煩熱，寐差，舌紅苔薄黃少津，或兼有紫癍瘀點(diǎn)，脈細(xì)等，治以養(yǎng)陰清熱、活血解毒；脾腎兩虛型，臨床常見表現(xiàn)有潰瘍散發(fā)，疼痛不著，皮膚結(jié)節(jié)無色或青紫，兼有形寒肢冷，肢體困倦，神疲乏力，食少納呆，腰膝酸軟，小便清長，大便溏薄，舌淡胖苔白，脈沉弱等，治以健脾補(bǔ)腎、調(diào)和陰陽。金師在學(xué)術(shù)思想中提倡中西醫(yī)相結(jié)合，遵古卻不泥于古，博采眾方，兼收并蓄，每每卓立創(chuàng)新。金師通過中西醫(yī)相結(jié)合的創(chuàng)新思維，提出了一系列具有特色的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。例如金師重視從絡(luò)論治，突破“絡(luò)”僅指血絡(luò)的觀點(diǎn)，提出“絡(luò)”是氣血津液運(yùn)行的微小通道，亦是邪氣壅積的路徑[4]。金師認(rèn)為白塞氏病引起的滑囊炎、動(dòng)脈炎、靜脈炎等臨床癥狀，是由氣血津液徑道閉塞，系屬絡(luò)病，當(dāng)從絡(luò)論治。

2.2 用藥靈活，標(biāo)本兼顧 金師臨證善用古方，常以匠心化裁而效如桴鼓，治療白塞氏病時(shí)常用“玉女煎”“清胃散”“瀉黃散”“甘草瀉心湯”“黃連解毒湯”等方加減。金師用藥特點(diǎn)為善用溫和之品，少用過于剛燥、滋補(bǔ)之品。對(duì)于濕毒郁熱、脾虛濕滯等證型，金師常用藥物有黃柏、黃連、連翹、生地黃、赤芍、白茅根、龍膽草、紫丹參、白鮮皮等藥物以瀉火除濕、清熱涼血；針對(duì)陰虛內(nèi)熱、肝腎虧虛等證型，臨床常用的藥物有熟地黃、菟絲子、枸杞子、玄參、女貞子、山茱萸、何首烏、鱉甲、知母、牡丹皮等養(yǎng)陰清熱、滋補(bǔ)肝腎；而對(duì)于脾腎兩虛證型，則用白術(shù)、茯苓、黃芪、黨參、白芍、菟絲子、熟地黃、淫羊藿、雞血藤、何首烏、鉤藤等健脾補(bǔ)腎、調(diào)和陰陽。金師亦強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧、重視隨證加減，如口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作者，可加土茯苓清熱解毒；外陰潰瘍可加烏賊骨、煅牡蠣等收澀斂瘡；因該病導(dǎo)致視力下降者，可加枸杞子、石決明養(yǎng)肝明目；肢體有結(jié)節(jié)紅斑者，加桃仁、赤芍活血化瘀等。金師在治療疾病過程中亦不忘顧護(hù)脾胃，安養(yǎng)心神，根據(jù)病人實(shí)際情況臨證加減，如陳皮、芍藥、芡實(shí)、炒谷麥芽、茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志等藥物。

3 典型醫(yī)案

患者，王某某，男，36歲，2016年9月29日初診。主訴：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作5年余，再發(fā)3天。患者5年前無明誘因下出現(xiàn)口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作并伴有下肢結(jié)節(jié)紅斑，經(jīng)西醫(yī)確診為白塞氏病。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次治療效果不佳。平素服用沙利度胺、醋酸潑尼松等多種藥物治療（具體用藥情況不詳），病情經(jīng)常反復(fù)，近3日來病情復(fù)發(fā)并逐漸加重?？滔拢嚎谏嗌?，伴有雙下肢結(jié)節(jié)紅斑，觸之疼痛，納食欠佳，舌淡苔薄黃膩邊有齒印，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷為狐惑病，證屬濕毒郁熱、兼有脾虛，治以清熱解毒，健脾祛濕。方藥如下：生地黃 30g、川牛膝 10g、黃連 8g、黃柏 10g、連翹 15g、白鮮皮 12g、芡實(shí) 30g、白術(shù) 10g、人中白 12g、山茱萸10g、麥門冬 15g、紫丹參 12g、赤芍 10g、橘皮 5g、生甘草5g。共7劑，水煎服，每日1劑。10月5日二診，患者訴用藥后口腔潰瘍明顯減少，疼痛明顯減輕，雙下肢結(jié)節(jié)紅斑變小變淡，無胃部不適，納食可，舌淡苔薄白膩邊有齒印，脈細(xì)弦。續(xù)用原方去芡實(shí)，加炒蒼術(shù)6g。服用14劑后，患者諸證悉平，續(xù)方繼服。

按：患者口腔潰瘍發(fā)作，究其原因乃火熱毒邪為患，金師認(rèn)為所致口舌生瘡之火多為“心、胃”二火，治療重在清熱瀉火解毒。而本案方用“玉女煎”“黃連解毒湯”加減而成，玉女煎善清胃熱、胃火，黃連解毒湯善瀉火解毒。方中重用地黃，生地黃有清熱涼血瀉火之效，故為君藥。臣以黃連、黃柏、白鮮皮等藥物以清熱解毒、燥濕涼血；紫丹參、赤芍等涼血活血；人中白清熱降火、活血化瘀，在方中可協(xié)同君藥增強(qiáng)清熱瀉火解毒之效。時(shí)小紅等[5]報(bào)道，其具有清熱解毒、降火、止血之功效，可治療口腔潰瘍、嘔血、便血、消化道腫瘤等?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為人中白所含的Ca可降低毛細(xì)血管壁通透性，具抗炎、消腫、抗組織胺等作用[6]。佐以麥門冬清熱養(yǎng)陰、生津潤燥，以防清熱藥寒涼太過傷陰，山茱萸滋補(bǔ)肝腎之陰；牛膝導(dǎo)熱引血下行，以降火之上炎，為佐使之用?；颊呒{差、舌苔黃膩邊有齒印，是為脾虛之象，本案濕毒為標(biāo)，脾虛為本，金師重視標(biāo)本兼顧、隨證加減，在清熱解毒的同時(shí)，亦不忘健脾護(hù)胃，以芡實(shí)健脾祛濕，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，橘皮行氣開胃。本方配伍特點(diǎn)乃清熱與滋陰共進(jìn)，健脾與燥濕并舉，虛實(shí)兼治，使胃熱得清，腎水得補(bǔ)，濕熱得除，脾虛得健。虛實(shí)兼治、標(biāo)本兼顧。諸藥同行，疾病乃愈。

4 體會(huì)

白塞氏病屬中醫(yī)“狐惑”病范疇，具有口舌生瘡、外陰潰瘍，皮膚結(jié)節(jié)紅斑，關(guān)節(jié)腫痛等臨床表現(xiàn)。西醫(yī)對(duì)該病尚無公認(rèn)的有效根治辦法，多種藥物有一定效果但停藥后易復(fù)發(fā)，應(yīng)用免疫抑制劑等藥物存在一定的毒副作用。金實(shí)教授基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，認(rèn)為白塞氏病的病位涉及肝脾腎，病性虛實(shí)夾雜，“濕熱毒蘊(yùn)為其標(biāo)，肝脾腎虛為其本”。根據(jù)中醫(yī)辨證論治的方法，辨“濕、熱、毒、瘀、虛”為其主要病理因素，并在長期實(shí)踐中根據(jù)臨床表現(xiàn)總結(jié)歸納出濕毒郁熱型、脾虛濕滯型、陰虛血瘀型、脾腎兩虛型等證型，同時(shí)予以相應(yīng)的治療，急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼顧。金師提倡中西醫(yī)結(jié)合，對(duì)從絡(luò)論治進(jìn)行發(fā)揮，用藥輕靈，以和緩之劑而收全功。金實(shí)教授臨床中因人而異，用方多變，重視隨證加減，且善用古方，亦能推陳出新，獨(dú)具匠心，療效顯著，值得總結(jié)、借鑒并推廣。