凌博越傅萍（指導(dǎo)）

1.湖州市中心醫(yī)院 浙江，湖州 313000 2.杭州市中醫(yī)院

吾師傅萍，全國名老中醫(yī)藥專家指導(dǎo)老師，師從何氏婦科三代傳人何子淮先生，江南何氏女科外姓傳人，浸淫杏林40余載，擅長婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及各類婦科雜癥的診治。筆者有幸隨侍左右，窺得一二，受益匪淺,現(xiàn)將其治療產(chǎn)后抑郁癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

產(chǎn)后抑郁是以產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)情緒低落、精神抑郁為主要癥狀的病癥，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種類型[1]。本病一般在產(chǎn)后一周開始出現(xiàn)癥狀，產(chǎn)后4～6周逐漸明顯，平均持續(xù)6～8周，甚則長達(dá)數(shù)年。若不及時(shí)診治，產(chǎn)婦可傷害胎兒或自殺?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其稱為“產(chǎn)褥期抑郁癥”，以情緒壓抑、自我評(píng)價(jià)降低等，嚴(yán)重者有自殺或殺嬰傾向?yàn)橹饕R床癥狀[2]，治療上以心理疏導(dǎo)及抗抑郁治療為主[3]，然而抗抑郁藥在妊娠期使用的安全性和風(fēng)險(xiǎn)目前仍未有最后定論[4]。

本病中醫(yī)屬于“產(chǎn)后情志異?！薄芭K躁”范疇，雖無專論，但對(duì)其相關(guān)病因病機(jī)、癥狀、辨證及治療等散見于歷代醫(yī)籍中。類似疾病最早記載于隋代《諸病源候論·產(chǎn)后風(fēng)虛癲狂候》[5]，宋代《婦人大全良方》分列有“產(chǎn)后癲狂、產(chǎn)后狂言譫語有如神靈、產(chǎn)后不語、產(chǎn)后乍見鬼神”[6]332等方論，明代《證治準(zhǔn)繩》亦有“產(chǎn)后心神恍惚，言事失度，睡臥不安”[7]的描述。清代《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》則進(jìn)一步指出：“產(chǎn)后血虛，心氣不守，神志怯弱，故令驚悸，恍惚不寧也。宜用茯神散……若因憂愁思慮，傷心脾者，宜歸脾湯加朱砂、龍齒治之?！盵8]進(jìn)一步充實(shí)本病的辨證論治。

傅師認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁發(fā)生的主要病因病機(jī)以心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻、肝郁氣結(jié)為主。宋代《陳素庵婦科補(bǔ)解》承《婦人大全良方》所說，在“產(chǎn)后發(fā)狂方論”中指出：“產(chǎn)后發(fā)狂，其故有三：有因血虛心神失守，有因敗血沖心，有因驚恐，遂至心神顛倒。其脈左寸浮而大，外癥昏不知人，或歌呼罵詈，持刀殺人。”[9]明代《萬氏婦人科》曰：“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言語失度，如見鬼神，俗醫(yī)不知以為邪祟，誤人多矣。茯神散主之?！盵10]44又云：“產(chǎn)后虛弱，敗血停積，閉于心竅，神智不能明了，故多昏聵。又心氣通于舌，心氣閉則舌強(qiáng)不語也。七珍散主之?！盵10]57

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

傅師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，勤求古訓(xùn)，博采眾方，融會(huì)新知，觸類旁通，在產(chǎn)后抑郁的治療上注重望聞問切，辨證論治，三因制宜，調(diào)節(jié)情志，卓有成效。

2.1 望聞問切 《景岳全書·傳忠錄》：“診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)。”[11]故每臨病者，傅師必詳細(xì)問診，認(rèn)真聆聽，詢問癥狀，回顧其月經(jīng)史、妊娠史、婦科產(chǎn)科手術(shù)史，包括目前哺乳情況、家庭關(guān)系、夫妻關(guān)系是否和睦等，且一一記錄。同時(shí)觀察其形態(tài)、面色、舌脈、語聲、惡露等，完善婦科B超等檢查，了解其產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況，必要時(shí)予患者自我問卷調(diào)查評(píng)估產(chǎn)后抑郁嚴(yán)重程度。傅師認(rèn)為，唯有望聞問切，詳盡病史，對(duì)癥論治，方能收到桴鼓之效。

2.2 辨證論治 傅師認(rèn)為，產(chǎn)后失血傷津耗氣，導(dǎo)致氣血俱虛，氣虛血弱，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，或氣血無力運(yùn)血，血滯成瘀，敗血閉于心竅，神明失常，或素體憂郁，產(chǎn)后復(fù)因情志不暢，肝氣郁結(jié)，故而產(chǎn)后之病多虛多瘀。辨明虛實(shí)尤其辨清楚在氣在血尤為重要。心脾兩虛者，“思出于心而脾應(yīng)之”，情緒低落，憂郁焦慮，悲傷欲哭，心神不安，失眠多夢(mèng)，健忘，神疲乏力，面色萎黃，納少便溏，脘悶腹脹，惡露色淡質(zhì)稀，舌淡苔薄白脈細(xì)弱，宜歸脾湯加減健脾益氣、養(yǎng)心安神；瘀血內(nèi)阻者，抑郁寡歡，默默不語，失眠多夢(mèng)，神智恍惚，惡露淋漓日久，色黯有塊，面色晦暗，舌黯有瘀斑苔白脈弦或澀，宜調(diào)經(jīng)散加減活血逐瘀、鎮(zhèn)靜安神；肝氣郁結(jié)者，心情抑郁，或煩躁易怒，夜不能寐，驚恐易醒，惡露量或多或少，色黯有塊，胸悶納呆，善太息，苔薄脈弦，宜逍遙散加減疏肝解郁、鎮(zhèn)靜安神。

2.3 三因制宜 傅師治療產(chǎn)后抑郁，注重因時(shí)、因地、因人制宜。處方用藥，順應(yīng)節(jié)氣?！端貑枴ちo(jì)大論》說：“用寒遠(yuǎn)寒……用熱遠(yuǎn)熱。”春夏之際，陽氣生發(fā)，不宜過于辛溫，以免耗氣傷陰，可予石斛、沙參、麥冬等養(yǎng)陰之品；寒冬之際，陽氣斂藏，慎用寒涼，以防傷陽，加入巴戟天、紫石英、肉蓯蓉等物，可助陽溫腎散寒。南北之人，體質(zhì)有所差異，遣藥亦有所側(cè)重，南方多濕，常于方中加入薏苡仁、茯苓、砂仁燥濕健脾化痰。傅師遣方用藥以人為本，因人而異，如母乳喂養(yǎng)者，予通草、羊乳、路路通等通乳散結(jié)；惡露未凈者，則可加入紅藤、當(dāng)歸、川芎等活血祛瘀；而產(chǎn)后大便難者，可予肉蓯蓉、火麻仁滋陰潤腸通便。

2.4 調(diào)節(jié)情志 中醫(yī)歷來重視情志，葉天士[12]指出：“郁癥全在病者能移情易性?！薄秴轻t(yī)匯講》記：“郁證之起，必有所因，蓋因郁致疾，不待外感六淫，于情志為更多?！盵13]傅師在臨床治療本病時(shí)，首先耐心聆聽患者內(nèi)心訴求，解釋產(chǎn)后抑郁的生理心理過程，消除患者疑惑，使患者對(duì)自己的病情及預(yù)后有所了解，鼓勵(lì)患者以樂觀積極的態(tài)度配合治療。同時(shí)叮囑家屬協(xié)助配合，給予病人以寬容、諒解與鼓勵(lì)。傅師常常建議病人多參加戶外活動(dòng)，怡養(yǎng)身心，調(diào)和陰陽氣血，并叮囑病人應(yīng)勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，避免過度勞累和焦慮。

3 病案舉例

李某，女，31歲。2016年9月13日首診。家屬代訴：剖宮產(chǎn)后25天，抑郁少言15天?；颊叻蚱藿Y(jié)婚5年，婚后未避孕，孕前多次因不孕不育就診于本院，后經(jīng)促排、指導(dǎo)同房后妊娠，妊娠期因孕酮較低、妊娠劇吐長期請(qǐng)假于家中休養(yǎng)。25天前因“孕38+5周，胎心異常半天”剖宮產(chǎn)下一女，母女均安，但因疑心公婆不喜孫女，且產(chǎn)后丈夫因公出差一周，15天前始，其丈夫發(fā)現(xiàn)患者情緒日益低落，少言寡語，暗暗垂淚，時(shí)而煩躁易怒，現(xiàn)乳汁明顯減少，惡露色暗量少未凈，胃納欠馨，二便尚調(diào)，夜寐欠安，體溫正常。舌黯苔薄白脈細(xì)。診斷：產(chǎn)后抑郁，肝氣郁結(jié)證。治則：疏肝解郁，和合氣血。方藥：逍遙散加減。柴胡9g，當(dāng)歸12g，炒白芍12g，炒白術(shù) 12g，通草 6g，路路通 12g，陳皮 9g，砂仁6g，夜交藤 30g，柏子仁 9g，合歡皮 12g，生姜 3 片，薄荷 6g，炙甘草 6g，炮山甲粉 3g（吞服），7 劑，水煎服。告知每日可予花生豬腳湯、鯉魚湯、雞湯等服食，同時(shí)予勸慰開導(dǎo)，其夫與其公婆亦表示喜愛孩兒，并給予理解和支持。

一周后二診，患者自訴藥后情緒好轉(zhuǎn)，胃納轉(zhuǎn)馨，乳汁增加，夜寐可，舌脈同上。繼服一周。后復(fù)診，上述癥狀基本消失，言語間時(shí)有笑容。

按：患者妊娠不易，本多思慮，產(chǎn)后血虛血瘀，情志不暢，肝氣郁結(jié)，魂失潛藏，而致抑郁。逍遙散疏肝解郁、健脾和營，加入通草、路路通、炮山甲粉散結(jié)通乳，陳皮、砂仁開胃醒脾，夜交藤、柏子仁、合歡皮養(yǎng)心安神。諸藥合用，配伍得當(dāng)，使解郁與開胃、寧神同用，氣血和合，而諸癥自除。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥對(duì)產(chǎn)后抑郁的治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不影響患者哺乳，甚少有不良反應(yīng)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用抗抑郁藥物治療所不能媲美的。傅師治療產(chǎn)后抑郁臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治療謹(jǐn)守病機(jī)，認(rèn)為本病的發(fā)生主要是由于產(chǎn)婦經(jīng)歷生產(chǎn)這一特殊過程中，機(jī)體處于元?dú)馓澨?、氣血失調(diào)的狀態(tài)下，心神損傷，或心脾兩虛，或瘀血內(nèi)阻，或肝氣郁結(jié)，而臨床又以肝氣郁結(jié)多見。故診治上注重望聞問切，辨證論治，三因制宜，調(diào)節(jié)情志，尤其重視心理撫慰，耐心開導(dǎo)和鼓勵(lì)，加以中藥調(diào)和氣血，安神定志，或健脾益氣，或活血逐瘀，或疏肝解郁，時(shí)又兼顧通乳，體現(xiàn)了《婦人大全良方》“改易心志，用藥扶持”[6]17這一觀點(diǎn)。傅師以中藥治療產(chǎn)后抑郁，療效顯著，值得總結(jié)、借鑒及推廣。