李正富田合祿

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

張仲景用五運(yùn)六氣理論創(chuàng)作了《傷寒論》，在《傷寒論·傷寒例》中闡述的很清楚，外感六氣通過六經(jīng)而作用于發(fā)病臟腑，形成以六本氣→標(biāo)氣六經(jīng)→發(fā)病臟腑系統(tǒng)的體系，也必然會(huì)在《傷寒論》原文中得到充分體現(xiàn)，仲景用“某某之為病”的形式加以闡述，顯示出六經(jīng)“本氣”的特性。比如太陽(yáng)的本氣是“寒”，則太陽(yáng)病應(yīng)該反映出“寒”性的特點(diǎn)；其標(biāo)氣是陽(yáng)，必有寒傷陽(yáng)氣之病；心主太陽(yáng)，所以其發(fā)病之臟是心。如《素問·氣交變大論》說：“歲水太過，寒氣流行，邪害心火。民病身熱，煩心，躁悸，陰厥，上下中寒，譫妄心痛……”《素問·至真要大論》說：“太陽(yáng)司天，寒淫所勝……民病厥心痛，嘔血，血泄，鼽衄，善悲，時(shí)眩仆……病本于心?！焙疄殛幮?，其特性是寒冷、凝結(jié)、收引及傷人陽(yáng)氣，陽(yáng)氣受傷則水液不化而有水飲，寒水傷心火，故傷寒最多心病。而心為“陽(yáng)中之太陽(yáng)”，主血脈，主神明。心為火臟，傷于寒則病焉。

1 “太陽(yáng)之為病”本義詮釋

《傷寒論》第1條：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！睔v版中醫(yī)規(guī)劃教材皆將該條文視為太陽(yáng)病的提綱[1-3]，將“太陽(yáng)病”與“太陽(yáng)之為病”混為一談，這不符合《傷寒論》本義?！疤?yáng)之為病”是講感受太陽(yáng)本氣寒水為主(《素問·六元正紀(jì)大論》：“太陽(yáng)之上，寒氣主之?！?的病，是狹義的傷寒病，而太陽(yáng)病是講所有客氣客運(yùn)傷及太陽(yáng)所致之病，是廣義的傷寒病，所以不能稱“太陽(yáng)之為病”為太陽(yáng)病的提綱，而只是狹義傷寒的提綱[4]。太陽(yáng)病包括了傷寒、中風(fēng)、溫病、痙病、中暍、濕痹等，不是單純的寒邪為病。比如太陽(yáng)溫病是不惡寒的，“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”。所以“太陽(yáng)之為病”講的就是狹義傷寒。《素問·熱論》：“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！庇终f：“人之傷于寒也，則為病熱。”《傷寒論·傷寒例》說：“凡傷于寒，則為病熱，熱雖甚，不死?！碧飵熣J(rèn)為[5]483，傷寒熱病有以下兩種內(nèi)涵：一是表寒外熱為主。如《素問·玉機(jī)真臟論》說：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱?！眲⑼晁亍秱备瘛氛f：“寒主閉藏而腠理閉密，陽(yáng)氣怫郁不能暢通，怫然而作，故身熱燥而無汗。”此熱在表，汗之則愈。二是《素問·六元正紀(jì)大論》論及太陽(yáng)布政時(shí)說“寒政大舉，澤無陽(yáng)焰，則火發(fā)待時(shí)”“民病氣郁中滿”“民病寒，反熱中”。成無己在《傷寒明理論》大承氣湯方后說：“人傷于寒，則為病熱。熱氣聚于胃?！贝思刺?yáng)病的火熱證候。所以太陽(yáng)熱病有在外的發(fā)熱，發(fā)汗而解；有在里的郁熱，清下則愈。

“太陽(yáng)之為病”講的是太陽(yáng)寒水客氣為病。冬天寒邪為當(dāng)位之邪，當(dāng)位者病輕?！秱摗氛f：“從霜降以后至春分以前，凡有觸冒霜露，體中寒即病者，謂之傷寒也?！鼻艺f：“十一月十二月，寒冽已嚴(yán)，為病則重。”十一月十二月為終之主氣太陽(yáng)寒水，主要論述當(dāng)位之寒邪為病，寒邪雖甚不死?！秱摗酚终f“從春分以后，至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時(shí)行寒疫也”，“五月六月，陽(yáng)氣已盛，為寒所折，病熱則重”。春分之后到秋分以前傷于寒為不當(dāng)位之寒邪為病，非其時(shí)而有其氣，此乃寒疫之病，尤其是夏行冬令之時(shí)，寒水克心火，證多見“心中懊憹”“熱中”心病，暴死者多。仲景家族在建安年間三分有二死于傷寒，此傷寒為不當(dāng)位的非時(shí)之邪，乃寒疫之病，故而病重，并以勝相加，而寒邪最易傷人表陽(yáng)部位?！端貑枴ご探摗氛f：“心部于表。”《靈樞·陰陽(yáng)系日月》說“心為陽(yáng)中之太陽(yáng)”而通于夏氣。心為盛陽(yáng)之臟，傷于寒者必傷于心，故傷寒最多心病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f，“寒淫所勝”“病本于心”。

2 “太陽(yáng)之為病”證候詮釋

田師認(rèn)為，“太陽(yáng)之為病”即傷于太陽(yáng)寒水為病有如下證候：寒證、寒濕證、水飲?。òㄐ钏C）、陽(yáng)虛證、火郁證（心火內(nèi)郁證、熱中及面熱證）、復(fù)脈湯證、蓄血證、柴胡湯證和陷胸湯證等。

2.1 寒證 寒為陰邪，傷于寒者可出現(xiàn)惡寒、無汗、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、體痛、脈浮緊等癥狀。病位在體表、頭項(xiàng)部及胸脅部，邪氣實(shí)于表。

2.1.1 麻黃湯證 《傷寒論》第35條：“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之?！卑矗阂苑鲫?yáng)散寒為正治，故用辛甘溫發(fā)散之劑，助心胸之陽(yáng)氣開玄府及腠理，陽(yáng)氣通則寒邪外散。仲景用麻黃湯主治傷寒，以桂枝、炙甘草辛甘溫溫補(bǔ)表陽(yáng)，麻黃、杏仁苦溫治燥寒，兩藥配伍宣降肺氣，桂枝與麻黃配伍發(fā)散風(fēng)寒。四藥相伍，組成純陽(yáng)之劑，實(shí)乃逐邪發(fā)汗解表第一方。

2.1.2 大青龍湯證 《傷寒論》第38條：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”按：大青龍湯是傷寒的重癥。寒邪束表重，內(nèi)有郁火，所以出現(xiàn)煩躁。準(zhǔn)確的說，此條病因是厥陰風(fēng)木加臨于太陽(yáng)寒水，感受風(fēng)寒的重癥，此雖熱甚不死人，陽(yáng)氣尚旺也。

2.2 寒濕證 《傷寒論·辨痙濕暍脈證第四》：“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！庇衷疲骸皾窦也?，身上疼痛，發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈?！薄督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》：“濕家，身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之?！卑矗禾?yáng)寒濕在表臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛而煩；寒濕在里可出現(xiàn)腹瀉、小便不利之證候；寒濕在頭部則表現(xiàn)為頭痛、身體痛、發(fā)熱、鼻塞等癥狀。寒濕證出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛、煩躁，可用麻黃加術(shù)湯發(fā)汗治療，方中麻黃湯辛苦溫發(fā)散風(fēng)寒，白術(shù)或蒼術(shù)燥濕健脾。

2.3 水氣病、水飲病、蓄水證 首先寒邪傷人陽(yáng)氣，涉及到陽(yáng)儀系統(tǒng)的太陽(yáng)、少陽(yáng)、厥陰，陽(yáng)氣受傷水液不化則凝結(jié)為水津停留于體內(nèi)。《素問·六微旨大論》說：“相火之下，水氣承之。”少陽(yáng)三焦相火傷則水道不調(diào)而為水飲內(nèi)停，故傷寒病多水氣病、水飲病。再次寒邪傷人陽(yáng)氣，水飲入胃，不能運(yùn)化水液而停聚為飲，故心下也多水飲。除此之外，還有膀胱氣化不利之下焦蓄水證。

2.3.1 小青龍湯證 《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！钡?1條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”按：表有寒，里有水飲，此水飲可以在表之里肺部（上焦），也可以在心下（中焦），也可以在少腹（下焦），也就是說水飲在上中下三焦均可。因水飲的產(chǎn)生是因?yàn)楹扒忠u太陽(yáng)之表所致，故仍以發(fā)汗解表為治本之法，化飲為治標(biāo)之法，體現(xiàn)了治病必求于本的原則。方中的桂枝、干姜、五味子本是小補(bǔ)肝湯（見于《輔行訣臟腑用藥法要》），溫補(bǔ)厥陰少陽(yáng)陽(yáng)氣的，說明患者素體陽(yáng)虛。方中芍藥的作用在于利水。芍藥在《神農(nóng)本草經(jīng)》說“利小便”，李東垣說芍藥赤者利小便下氣。此處芍藥與諸多辛甘溫藥物組合，辛、酸、甘、溫組合，總體是升發(fā)少陽(yáng)春生之氣，所謂東方青龍也。

2.3.2 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證 《傷寒論》第67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！卑矗簜`治后損傷陽(yáng)氣導(dǎo)致陽(yáng)不化氣、水飲內(nèi)停，“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！苯詾樗嬛飨?。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！庇衷疲骸胺蚨虤庥形嫞?dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之?！彼嫯?dāng)在中焦（心下）為主，也可波及上焦胸脅部以及下焦。脈沉說明病位在里，脈緊說明有寒飲。治療不宜發(fā)汗，宜用苓桂術(shù)甘湯溫中化飲利水。

2.3.3 茯苓桂枝甘草大棗湯證 《傷寒論》第65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！卑矗罕茧嗖∈且躁嚢l(fā)性地自覺有一股氣從少腹上沖至胸或咽喉，氣息急迫，痛苦萬分，猶如欲死之狀為特征的一種疾病。奔豚病發(fā)作時(shí)還可表現(xiàn)為胃部、腹部的痙攣性劇痛。奔豚病發(fā)作時(shí)可用桂枝加桂湯，具體見下文。此條論“欲作奔豚”，病因?yàn)橹薪龟?yáng)氣虛弱，陽(yáng)不化氣，水飲內(nèi)停。此方為茯苓桂枝白術(shù)甘草湯去白術(shù)，加大棗，以甘溫和中為主，利水為次。

2.3.4 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證 《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！卑矗禾?yáng)表證誤治后水飲內(nèi)停，急者治其標(biāo)，故用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯健脾利水以通氣機(jī)。方后說“小便利則愈”便能說明此方主要目的在于利水。正如葉天士所云“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，此方重點(diǎn)在水飲之標(biāo)，不在陽(yáng)虛之本。

2.3.5 真武湯證 《傷寒論》第82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！卑矗禾?yáng)病中的真武湯其實(shí)是針對(duì)太陽(yáng)病發(fā)汗后太陽(yáng)心陽(yáng)虛的。心陽(yáng)虛導(dǎo)致水飲內(nèi)停，出現(xiàn)諸如“心悸，頭眩，身瞤動(dòng)”癥狀。所以真武湯不能僅僅想到腎陽(yáng)虛，況且腎陽(yáng)虛的本質(zhì)是少陽(yáng)三焦衰弱，《靈樞·本輸》說“少陽(yáng)屬腎”，即是此理。太陽(yáng)寒水克心火，所以在外感病當(dāng)中，更多見到的是心病。臨床實(shí)踐當(dāng)中，有心臟病基礎(chǔ)的患者，外感后出現(xiàn)心衰的例子比比皆是，便是明證。

2.3.6 蓄水證 《傷寒論》第71條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”第72條：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！钡?3條：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之?！卑矗骸端貑枴庳收摗氛f：“胞移熱于膀胱，則癃、溺血?！瘪葱”悴焕?。此“胞”當(dāng)指心包絡(luò)。心包絡(luò)與三焦相表里，心包絡(luò)“下膈，歷絡(luò)三焦”。《靈樞·本輸》說“少陽(yáng)三焦屬膀胱”，少陽(yáng)三焦從而構(gòu)成了心、心包絡(luò)與膀胱之間的聯(lián)系?！鹅`樞·五癃津液別》說：“天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣。”又云：“陰陽(yáng)氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并行腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹，此津液五別之逆順也?！焙畡t傷表之太陽(yáng)，少陽(yáng)三焦主腠理而合膀胱。寒傷太陽(yáng)心之表部，順傳至少陽(yáng)而入膀胱，膀胱氣化不利而為蓄水證，可用五苓散溫陽(yáng)散寒、通利小便。無論是熱還是寒，其理一也。癃和溺血的治療其本在心與心包絡(luò)，其標(biāo)為膀胱。

從傷寒病理可知，發(fā)汗、利小便是治療太陽(yáng)傷寒的兩大法門，《內(nèi)經(jīng)》稱為“開鬼門”“潔凈腑”。正如柯韻伯《傷寒來蘇集》說：“發(fā)汗、利水，是治療太陽(yáng)兩大法門，發(fā)汗分形層之次第，利水定三焦之高下，皆所以化太陽(yáng)之氣也。發(fā)汗五法，麻黃湯汗在皮膚，是發(fā)散外感之寒氣；桂枝湯汗在經(jīng)絡(luò)，是疏通血脈之精氣；葛根湯汗在肌肉，是升提津液之清氣；大青龍湯汗在胸中，是解散內(nèi)擾之陽(yáng)氣；小青龍湯汗在心下，是驅(qū)逐內(nèi)蓄之水氣。其治水有三法，干嘔而咳，水入即吐，是水氣在上焦，在上者汗而發(fā)之，小青龍、五苓散是也；心下痞鞭，鞭滿而痛，是水氣在中焦，中滿者停之于內(nèi)，十棗湯、大陷胸湯是也；熱入膀胱，小便不利，是水氣在下焦，在下者引而竭之，桂枝去桂加苓術(shù)是也?！辈贿^發(fā)汗是太陽(yáng)病的正治法，利水逐飲是權(quán)宜之計(jì)。

2.4 陽(yáng)虛證 《經(jīng)》曰：“心為陽(yáng)中之太陽(yáng)?！惫市臑槭㈥?yáng)，而“心部于表”，太陽(yáng)寒水之邪首犯太陽(yáng)心?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開合不得，寒氣從之，乃生大僂?！碧?yáng)寒水之邪本已傷及心陽(yáng)，又發(fā)汗太過重傷陽(yáng)氣、損傷心血，心主血脈、主神明，故而出現(xiàn)諸如“叉手自冒心，心下悸”、奔豚病證、煩躁或驚狂等證候，以及風(fēng)寒濕在表的風(fēng)濕證。

2.4.1 桂枝甘草湯證 《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！卑矗捍藯l論太陽(yáng)病傷寒誤汗后出現(xiàn)心陽(yáng)虧虛，用桂枝、炙甘草辛甘溫補(bǔ)心陽(yáng)，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)。

2.4.2 桂枝加桂湯證 《傷寒論》第117條：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯?！卑矗捍藯l論述奔豚病用桂枝加桂湯。本陽(yáng)氣虛弱又燒針發(fā)汗后新感傷寒，故發(fā)奔豚，陽(yáng)氣虛弱為本，用桂枝湯加桂枝溫補(bǔ)陽(yáng)氣，驅(qū)散寒邪。虛人外感之虛從根本上講是來自脾胃陽(yáng)氣虛弱，或稱少陽(yáng)三焦相火虛弱，而衛(wèi)陽(yáng)也來自于脾胃的陽(yáng)氣。故《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“衛(wèi)出于下焦?！贝讼陆共⒉皇侵改I，而是下丹田命門，位于“兩腎之間”(《難經(jīng)》)，平躺后肚臍下三寸的位置，也就是小腸的部位，正是因?yàn)樾∧c是吸收水谷精微的主要部位，所以說小腸是人體產(chǎn)生少陽(yáng)三焦相火的關(guān)鍵部位?！饵S庭經(jīng)》稱為“黃庭、丹田”，《難經(jīng)》稱為“腎間動(dòng)氣”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為“腹腦”，田合祿老師稱之為“神命門”[6]。奔豚氣發(fā)作之時(shí)也是從少腹部上沖心胸，所以根本原因在少陽(yáng)三焦虛衰。故用桂枝加桂湯溫補(bǔ)少陽(yáng)三焦相火，同時(shí)衛(wèi)陽(yáng)充足才能祛風(fēng)散寒。

2.4.3 桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加龍骨牡蠣湯證 《傷寒論》第118條：“火逆，下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！钡?12條：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！卑矗捍藘蓷l都是論述火逆燒針誤汗導(dǎo)致心陽(yáng)耗傷，陽(yáng)氣不能溫養(yǎng)心神而出現(xiàn)煩躁、驚狂或起臥不安等精神癥狀。用桂枝、甘草溫補(bǔ)心陽(yáng)，龍骨、牡蠣血肉有情之品咸寒清心火、鎮(zhèn)靜安神。此兩方偏重于補(bǔ)陽(yáng)虛，故去有養(yǎng)陰作用的芍藥。

2.4.4 桂枝附子湯、甘草附子湯證 《傷寒論》第174條：“傷寒，八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白術(shù)湯主之?！钡?75條 ：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！卑矗捍藶殛?yáng)虛證，風(fēng)寒濕在表。桂枝附子湯針對(duì)寒邪較重，白術(shù)附子湯針對(duì)濕邪較重，甘草附子湯針陽(yáng)虛較重。此三方均為通過扶助少陽(yáng)三焦相火而祛除在表之風(fēng)寒濕邪。

2.4.5 甘草干姜湯、四逆湯證 《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之?！卑矗捍藯l“復(fù)其陽(yáng)”是恢復(fù)脾胃的陽(yáng)氣，可知咽中干、煩燥、吐逆病本于脾胃陽(yáng)虛，之所以出現(xiàn)煩燥是因?yàn)樾纳癫话病！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！逼⑽戈?yáng)虛，心神失養(yǎng)則煩躁。陽(yáng)不生則陰不長(zhǎng)，故而出現(xiàn)“咽干”，《素問·陰陽(yáng)類論》云:“喉咽干燥，病在土脾?！蓖瑫r(shí)脾胃氣血生化不足，心血虧虛，不能濡養(yǎng)心臟故而產(chǎn)生心火——陰火，也表現(xiàn)為“心煩”。用甘草干姜湯甘溫和中恢復(fù)陽(yáng)氣，出現(xiàn)手足溫之后再用芍藥甘草湯酸甘化陰，筋脈得到濡養(yǎng)則“腳即伸”。若誤治重發(fā)汗陽(yáng)氣愈加虛損，則必須用四逆湯扶陽(yáng)。

2.4.6 干姜附子湯證 《傷寒論》第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！卑矗捍藯l病位也在脾胃，脈沉微說明病位在里（經(jīng)曰“太陰主內(nèi)”，即太陰脾主里），病因?yàn)檎`治后損傷陽(yáng)氣而傷及神明，則表現(xiàn)為“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺薄?/p>

《傷寒論》第29、61、174、175條屬于陽(yáng)虛陰盛證，火神派從此悟出桂枝法和附子法。

2.5 火郁證 太陽(yáng)傷寒郁閉于表，導(dǎo)致火熱內(nèi)郁?；鹩粲杏舳窗l(fā)與郁久而發(fā)之分。郁而未發(fā)，輕的只見“面有熱色”“身癢”，可用桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯。重的見“不汗出而煩躁”，可用大青龍湯；見“心中懊儂”“胸中窒”“心中結(jié)痛”，可用梔子豉湯。郁久而發(fā)，見“汗出而喘，無大熱”，可用麻黃杏仁甘草石膏湯；見“身大熱，汗大出”等癥可用白虎湯。太陽(yáng)病郁久而發(fā)也可見白虎湯證，而不僅僅見于陽(yáng)明病。如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》第176條：“傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！?/p>

2.5.1 桂枝麻黃各半湯證 《傷寒論》第23條：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！卑矗骸安粐I”“清便自可”說明病不在里，“惡寒”說明病仍在表，病在表而不能通過發(fā)汗祛除病邪，陽(yáng)氣怫郁，故而出現(xiàn)“面有熱色”“身癢”的癥狀，用桂枝麻黃各半湯發(fā)小汗而解。

2.5.2 桂枝二麻黃一湯證 《傷寒論》第25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法；若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯?！卑矗喊l(fā)熱惡寒一日發(fā)作2次，形如瘧疾，此為表郁之輕癥，仍可用桂枝二麻黃一湯發(fā)汗驅(qū)散表邪。

2.5.3 桂枝二越婢一湯證 《傷寒論》第27條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯方?！卑矗禾?yáng)傷寒，熱多寒少，郁熱傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)氣耗傷而脈微弱，此時(shí)不可再發(fā)汗，可以用桂枝二越婢一湯方治療，其中由桂枝湯組成的藥物溫補(bǔ)陽(yáng)氣，麻黃幫助桂枝祛風(fēng)散寒，石膏清瀉郁熱。

2.5.4 大青龍湯證 此為太陽(yáng)傷寒的重癥，寒邪客于表，火熱內(nèi)郁而煩躁（詳見2.1.2論述）。

2.5.5 麻黃杏仁甘草石膏湯證 《傷寒論》第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之?！钡?62條：“下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯?！卑矗悍街新辄S、杏仁苦溫治療燥（寒）之邪，《經(jīng)》曰：“燥淫于內(nèi)，治以苦溫?！痹锖糸]于外，必有郁熱，故用石膏甘寒清郁熱，炙甘草和中。

2.5.6 梔子豉湯類證 《傷寒論》第76條：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠；若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生姜豉湯主之?！钡?7條：“發(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之?！钡?8條：“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。”第79條：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！钡?0條：“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。”按：太陽(yáng)病發(fā)汗吐下后心陰傷而有陰火（心火），導(dǎo)致心火旺而出現(xiàn)諸如“虛煩不得眠”“心中懊憹”“胸中窒”“心中結(jié)痛”“心煩”等癥狀，此為心火內(nèi)郁證。成無己注：“虛煩者，熱也?！盵7]78柯琴注：“煩為虛煩，則熱亦虛熱，窒亦虛窒矣。此熱傷君主，心氣不足而然?！盵8]115煩是心腦同病，用梔子豉湯清心除煩，治標(biāo)為先。

2.6 復(fù)脈湯證 《傷寒論》第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！卑矗骸秱摗け婷}法》說：“寸口脈浮而緊，浮則為風(fēng)，緊則為寒。風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮?！碧?yáng)傷寒，寒傷營(yíng)血，傷及心之血脈，同時(shí)寒傷心陽(yáng)，陽(yáng)不化氣，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)俱傷?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》載《千金翼》復(fù)脈湯即炙甘草湯，“治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死”，用炙甘草、桂枝、酒溫補(bǔ)心陽(yáng)，生地、麥冬、麻仁、阿膠補(bǔ)心血，其中重用生地清心火（陰火），人參、姜棗草健脾和中。

2.7 蓄血證 太陽(yáng)表證不解，上焦心病可以傳入少腹之里為病（太陽(yáng)心順傳少陽(yáng)、厥陰），出現(xiàn)“少腹硬滿”“下血”之蓄血證，同時(shí)少腹病也可以影響心病，出現(xiàn)“如狂或發(fā)狂”之癥。《傷寒論》第106條：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，當(dāng)先解外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！钡?24條：“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！钡?25條：“太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！钡?26條：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸?！卑矗鹤⒓页蔁o己認(rèn)定血蓄膀胱[7]84，釋106條為：“太陽(yáng)膀胱經(jīng)也。太陽(yáng)經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)入腑，為熱結(jié)膀胱……熱在膀胱，必與血相搏。”清·柯韻伯釋該條的“血自下”亦為“小便尿血”[8]79。此說不妥。小便自利說明膀胱氣化功能正常，太陽(yáng)蓄血不在膀胱。田合祿老師認(rèn)為[5]498，心主太陽(yáng)，太陽(yáng)之里為心胸小腸，寒傷太陽(yáng)不解，則傳入心胸小腸，傳入心胸為陷胸湯證，傳入小腸則為蓄血證。另外下焦少腹為厥陰之里，寒傷太陽(yáng)不解則順傳厥陰肝，寒邪傳入厥陰之里少腹，也可產(chǎn)生蓄血證。第125條“身黃”一癥也說明邪在厥陰肝，仲景用抵當(dāng)湯或抵當(dāng)丸治之。關(guān)于太陽(yáng)蓄血證病位、病因病機(jī)等相關(guān)問題將另撰文詳解。

2.8 小柴胡湯證 《傷寒論》第37條：“太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯?！钡?6條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！钡?7條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之?！钡?8條：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯。后必下重，本渴而飲水嘔者，柴胡湯不中與也。食谷者噦。”第99條：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！钡?48條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也；可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。”按：太陽(yáng)傷寒失治誤治而邪陷于表之里胸脅。寒傷太陽(yáng)心不解，內(nèi)郁則胸滿脅痛。《素問·氣交變大論》：“歲火不及，寒乃大行……民病胸中痛，脅支滿，兩脅痛?！薄端貑枴そ饏T真言論》說：“南風(fēng)生于夏，病在心，俞在胸脅?！贝搜孕牡牟∥辉凇靶孛{”，不屬于肝膽。第37條“胸滿脅痛”即是指太陽(yáng)傷寒在表不解，邪陷于太陽(yáng)表之里胸脅，病位仍在心。當(dāng)然內(nèi)郁之火克肺金，肺金乘克肝木，也可出現(xiàn)肝氣內(nèi)郁而出現(xiàn)脅下滿痛，如《素問·氣交變大論》所云：“歲金太過，燥氣流行……民病兩脅下、少腹痛?！钡?8條論及“脅下滿痛，面目及身黃”即是指太陽(yáng)心順傳厥陰肝所致。第148條“頭汗出、微惡寒、手足冷”是邪“半在表”，“心下滿、口不欲食，大便硬”是邪“半在里”而結(jié)，形成“半在里，半在表”的原因是邪陷胸部形成的上焦“陽(yáng)微結(jié)”，故要用小柴胡湯開通上焦。關(guān)于柴胡的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》說：“味苦，平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！薄睹t(yī)別錄》說：“微寒，無毒，主除傷寒心下煩熱，諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆，五臟間游氣，大腸停積，水脹，及濕痹拘攣。”田合祿老師認(rèn)為[9]，柴胡的主要作用是解除傷寒、中風(fēng)證在表之邪不解而傳表之里胸部的“胸中邪逆”（《名醫(yī)別錄》）及“胸脅苦滿”，使“上焦得通”，而肺的宣發(fā)、肅降功能得到恢復(fù)，上源之水得下，致使“胃、小腸、大腸、三焦、膀胱”腑道通降，所以才能驅(qū)逐“心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。故《傷寒論》第230條說“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，此即小柴胡湯之功能。

2.9 陷胸湯證 《傷寒論》第131條：“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸?！钡?34條：“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊 ，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因鞕，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。”第135條：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之?！钡?36條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無大熱者，此與水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！钡?37條：“太陽(yáng)病，重發(fā)汗，而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之?！钡?38條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！卑矗禾?yáng)傷寒表證未除，誤下導(dǎo)致水熱互結(jié)于胸脅、心下或少腹部。病邪在心肺，表現(xiàn)為項(xiàng)強(qiáng)，可用大陷胸丸清熱肅肺、緩攻逐水；病邪在胸脅部、心下或心下至少腹部，表現(xiàn)為心下痛、按之石硬，或心下至少腹硬滿而痛，其脈沉緊，說明病位在里為主，可用大陷胸湯瀉熱破結(jié)、駿下逐水；病邪在心下，按之痛，其脈浮滑，說明病位仍在心肺之表，可用小陷胸湯清熱宣肺、化痰散結(jié)。

3 小結(jié)

“太陽(yáng)之為病”是講感受太陽(yáng)本氣寒水為主的病，是狹義的傷寒病，是狹義傷寒的提綱，而不是太陽(yáng)病的提綱。寒邪為病，首先傷表為麻黃湯證，寒邪閉塞于表，陽(yáng)氣不得外散則有陽(yáng)氣怫郁于表證，陽(yáng)氣郁甚則發(fā)熱甚或高熱而有大青龍湯證。陽(yáng)虛不化水液則有寒濕證（麻黃加術(shù)湯）、水氣證（小青龍湯等）、水飲證（苓桂術(shù)甘湯等）、奔豚證（桂枝加桂湯等）、蓄水證（五苓散）。重則陽(yáng)虛陰盛而有桂枝甘草湯證、桂枝附子湯證、甘草附子湯證、甘草干姜湯證、干姜附子湯證、四逆湯證等。

寒邪以勝相加則傷心，所以傷寒最多心病。心主盛陽(yáng)、主神明、主血脈、主火，故有“叉手自冒心、心悸”等心陽(yáng)虛證、損傷心神的“煩躁不安”癥、“腳攣急”的筋病、“心中懊憹”的心火內(nèi)郁證、“心動(dòng)悸”的復(fù)脈湯證以及“如狂或發(fā)狂”的蓄血證等。另外，傷寒失治誤治而邪陷于表之里胸脅則有柴胡湯證、陷胸湯證等。