柏久蓮汪婭蓓馬天牧汪永勝閔敏（指導）

1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南京 210023 2.山東中醫(yī)藥大學 3.江蘇省中醫(yī)院

符為民教授，江蘇省名中醫(yī)，第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。從事中醫(yī)臨床、科研、教學工作60余載，擅治各種疑難雜癥，深諳醫(yī)理，診治經(jīng)驗豐富，尤其對神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病頗有造詣。

腦梗塞后遺癥通常是指患者在發(fā)生腦梗塞1年后，出現(xiàn)半身不遂、口眼歪斜、言語障礙、眼球震顫、偏盲、肢體麻木、行走不穩(wěn)或活動受限、舌強語蹇等后遺癥情況。據(jù)統(tǒng)計，大約有60%的腦梗塞患者出院時均伴有不同程度的后遺癥，嚴重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量，給個人、家庭、社會帶來嚴重負擔[1]。符為民教授針對腦梗塞后遺癥，認為該病病機為“痰瘀為標，正虛為本”，治以“祛痰化瘀通絡(luò)，補益肝腎”，并巧用蟲類藥搜風剔絡(luò)。筆者有幸跟隨符為民教授臨證學習，獲益匪淺，茲就符為民教授診治腦梗塞后遺癥經(jīng)驗介紹如下。

1 探病機

腦梗塞后遺癥屬祖國醫(yī)學“中風”“卒中”“偏枯”“薄厥”等范疇。中風病病因病機的認識經(jīng)歷了一段漫長的發(fā)展過程。從《內(nèi)經(jīng)》開外風致中的先河，到唐宋之后，以“內(nèi)風立論”為主，形成了紛雜的“中風”病機學說[2-3]，但歸納起來又不外乎虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風（肝風、外風）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀、血虛）等六個方面。符為民教授研讀大量醫(yī)學經(jīng)典并結(jié)合現(xiàn)代臨床及自身從醫(yī)經(jīng)驗，認為“痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛”為腦梗塞后遺癥病癥的主要病機。

1.1 病發(fā)中年，正虛為本 腎藏精，主骨生髓，肝藏血，主疏泄，精血充盈，則腦髓充沛，腦神旺盛，神明清靈暢達，臟腑組織器官功能協(xié)調(diào)，百病不生?？v觀臨床，中風病多發(fā)于年邁體衰臟弱之人。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半，起居衰矣。”《雜病源流犀濁·中風源流》亦云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病，少壯無是也?！盵4]186因此符為民教授明確指出，正虛臟衰，肝腎兩虧，血不化精，精減髓空，髓海不足，神明失用，故致此病。符為民教授在臨證過程中常強調(diào)扶正培本的重要性，指出本病的發(fā)生多因正氣虧虛，痰瘀內(nèi)生，正虛又以肝腎虧虛、髓海失充為主，因此治療上主張以扶正培本、益腎補肝為基本治則。

1.2 病勢纏綿，痰瘀為標 痰是津液代謝失常形成的病理產(chǎn)物，瘀是血液運行不循常道、溢于脈外所形成的病理產(chǎn)物。津血運行失常，形成痰瘀，是導致中風病發(fā)生的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。津液與血液共同來源于水谷精微，津血同源而異流，行于脈中者為血，滲于脈外者為津液。人體四肢百骸均需津液、血液的濡養(yǎng)才能正常發(fā)揮作用。正如《素問·五臟生成論》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”中年之后，臟腑衰弱，氣血津液的化生、運行、輸布代謝功能減退，運行失暢，停留于脈絡(luò)內(nèi)外，為痰為瘀，痰瘀互為因果，纏綿膠著。正如名老中醫(yī)關(guān)幼波[5]所云：“痰與血同屬陰，易于膠結(jié)凝固，氣血流暢則津液并行，無痰以生，氣滯則血瘀痰結(jié)。”符為民教授認為，腦梗塞后遺癥屬中風病后期，病程較久，痰瘀多已深入經(jīng)髓竅絡(luò)，膠結(jié)難化，病位較深，所以疾病遷延難愈，治療上應(yīng)注重化痰逐瘀通絡(luò)，方可起沉疴、見療效。

2 論治法

腦梗塞后遺癥病因病機復雜多變，病勢纏綿，病程較長。符為民教授強調(diào)治療上需遵循“治病必求于本”的治療原則，要有整體觀念，既重視病本屬虛的特點，又不忽視痰瘀等病理因素的治療，同時強調(diào)要辨證論治，分清標本虛實，做到精準辨證。對于該病的治療，符為民教授主張補益肝腎以扶正培本，化痰逐瘀以祛邪治標，倡導標本同治。

2.1 逐瘀活血通絡(luò)法 腦梗塞后遺癥患者常遺留嚴重的肢體偏癱、口角歪斜、舌強語蹇、肌肉萎縮等癥狀，多因肝腎虧虛、精虛血少、元氣不足、氣道不暢、瘀血內(nèi)生、脈絡(luò)失養(yǎng)所致。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血內(nèi)阻，竅絡(luò)不通，氣血不行，新血不生，失其濡養(yǎng)，故至此病。唐容川[6]《血證論》中云：“舊血不去，則新血斷然不生。”因此符為民教授治療上主張以逐瘀活血通絡(luò)為主，認為瘀血去，氣道暢，新血生，脈道通，則諸癥皆除。符為民教授強調(diào)，活血逐瘀要做到化瘀而不傷正，活血而不耗血。臨床上常選用通竅活血類方藥，而尤擅用蟲類藥水蛭，強調(diào)其為通瘀和絡(luò)之主藥?！侗窘?jīng)》云：“主逐惡血，瘀血，月閉，破癥瘕積聚，無子，利水道?！盵7]213張錫純認為，在破血藥中，水蛭功列第一，其破瘀血而不傷新血，專入血分而不傷氣分?，F(xiàn)代藥理研究表明，水蛭中含有水蛭素，可阻止凝血酶作用于纖維蛋白原，延緩血液凝結(jié)，其中組織胺樣物質(zhì)并有擴張血管作用，能緩解動脈痙攣，可降低血液粘度，起到活血破瘀的作用[8]。臨床上對癥使用，常可獲奇效。

2.2 祛痰開竅法 痰是機體津液代謝運化失常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，痰隨氣升，無處不到，內(nèi)而五臟六腑，外而皮肉筋骨，阻滯于經(jīng)絡(luò)，可影響氣血的運行，停滯于臟腑，可影響氣機升降，具有致病廣泛、變化多端、病癥復雜、病勢纏綿等致病特點?！额愖C治裁》云：“痰則隨氣升降，遍身皆到?！盵9]沈金鰲[4]249《雜病源流犀燭》亦云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至顛頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！碧敌皟?nèi)阻是造成腦梗塞后遺癥纏綿難愈的一個主要致病因素。臨床上，符為民教授常選用菖蒲郁金湯作為祛痰開竅之主方進行臨癥加減，把石菖蒲作為祛痰開竅之主藥。石菖蒲氣味芳香，可開竅醒神，性溫味辛苦，可化痰消飲?！侗窘?jīng)》云其“主風寒濕痹，咳逆上氣，開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲，主耳聾癰瘡，溫腸胃”[7]17。符為民教授常告誡，痰飲為陰邪，輕則阻遏陽氣，重則重傷陽氣，得溫則行，得寒則凝，治痰飲要時刻遵循“病痰飲者，當以溫藥和之”“痰為陰邪，非溫不化”的治療原則，故常用性溫之石菖蒲。且溫藥能振奮機體陽氣，陽氣通達，腠理疏通，水液暢行，則痰消飲化，諸癥皆除。

2.3 補益肝腎法沈金鰲[4]184《雜病源流犀燭·中風源流》言：“虛為中風之根也，惟中風病由于虛?！绷餍胁W調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦梗塞好發(fā)于中老年人，該人群臟腑虧虛，尤以肝腎兩臟為主。腎為先天之本，元氣之根，水火之宅，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)；肝藏血，主疏泄。肝腎同居下焦，屬五行關(guān)系中母子相生，二者生理功能、病理變化密切相關(guān)，水涵則木榮。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝。”《張氏醫(yī)通》亦云：“氣不耗，歸精于腎為精。精不泄，歸精于肝而化清血?！盵10]肝腎同源，精血互滋互生，而腦為髓海，元神之腑，髓由精化，精血充沛，則髓海充，腦絡(luò)暢，神志清靈?！夺t(yī)學入門》云：“髓則腎主之?！盵11]張景岳[12]亦云：“虛邪之至，害必歸陰，五臟之傷，窮必及腎。”符為民教授研讀經(jīng)典，根據(jù)腦髓與腎精之間的密切關(guān)系，在治療腦梗塞后遺癥過程中，擅用鹿角膠、阿膠、龜板、紫河車等補腎填精益髓之品。在補腎的同時，兼顧補肝血，藥用白芍、當歸等。正如《石室秘錄》云：“補肝必須補腎中之水，補腎中之水又不可不補肝?！盵13]肝腎同治，共達培本扶正之效。

2.4 巧用蟲藥，搜風剔絡(luò) 腦梗塞后遺癥病程較長，病勢纏綿，病屬痼疾，一般草木平淡之品難以奏效。唐容川[14]《本草問答評注》亦云：“動物之攻利，尤甚于植物，以動物之本性能行，而又具有攻性?！毕x類藥性善走竄，功專力銳，搜剔鉆透，直達病所，通閉解結(jié)，對經(jīng)久不愈、邪氣入絡(luò)者，能起速效。正如吳鞠通[15]所云：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破?！鼻蚁x類藥為血肉有情之品，可滋補肝腎，填精益髓充腦。符為民教授認為，蟲類藥物辛散溫通，清靈流通，具有較強的通行血脈、促進氣血運行、消除瘀滯的作用。腦梗塞后遺癥患者痰瘀膠著日久，脈絡(luò)瘀阻較甚，非蟲類藥攻鉆走竄難達速效。現(xiàn)代中藥藥理研究亦表明，蟲類藥及其提取物多具有抗血小板聚集、抗血凝、擴張血管、降低血粘度、抑制血栓形成、促進纖溶等改善血液流變學、調(diào)整血液高凝狀態(tài)、改善血液循環(huán)等作用[8]。符為民教授經(jīng)常告誡，蟲類藥性善走竄，多辛燥傷陰，使用過程中要注重配伍，常佐以養(yǎng)血滋陰之品，如生地、阿膠、白芍、鹿角膠、當歸、石斛、牛膝等，糾其偏性，治其耗血傷陰之弊，使之燥而不傷，滋而不膩，獲得相得益彰之效[16]。符為民教授臨證過程中常用的蟲類藥有水蛭、蜈蚣、地龍、全蝎、僵蠶等。

3 病案舉隅

張某，男，45歲。2017年11月13日初診。主訴右側(cè)上下肢乏力，行走不穩(wěn)2年余。現(xiàn)病史：2年前突然出現(xiàn)右側(cè)半身不遂、口眼歪斜、口角流涎、舌強語蹇，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為腦梗死，經(jīng)治療病情平穩(wěn)后出院，仍遺留右側(cè)肢體不利、言語欠清、口角不正等癥狀，為求進一步康復治療，遂求治于中醫(yī)?，F(xiàn)癥：患者右半身不利，行走欠穩(wěn)，腰膝酸軟，言語欠清，偶有頭暈，無心慌胸悶，無腹痛腹瀉，納谷如常，夜寐欠佳，舌暗紅，苔薄黃，舌脈瘀紫，脈細弦滑。中醫(yī)診斷：中風。辨證為痰瘀阻絡(luò)，肝腎虧虛，脈絡(luò)不和。擬以化痰逐瘀，舒筋和絡(luò)，補肝益腎。處方：膽南星12g，天竺子12g，石菖蒲 12g，郁金 12g，水蛭 10g，青礞石 30g，當歸 12g，僵蠶 10g，全蝎 10g，土鱉蟲 12g，雞血藤 30g，赤、白芍各12g，桑椹子15g，女貞子15g，墨旱蓮15g，陳皮6g，甘草5g。28劑，日1劑，水煎溫服。2017年12月11日二診，右半肢體無力較前好轉(zhuǎn)，行走較前穩(wěn)妥，右側(cè)肢體時有麻木，腰膝仍酸軟，無頭暈，納食可，夜寐易驚醒，舌暗紅，苔薄黃，舌脈瘀阻，脈細弦滑。原法治療有效，守法擬方，原方加生地黃30g、熟地黃 30g、蜈蚣 3g、川牛膝 10g、懷牛膝 10g、山萸肉12g，常法水煎繼服一月。2018年1月10日三診，右側(cè)肢體力量較前增強，諸癥狀較前改善，繼以原方加減鞏固。三月后隨訪，訴行走明顯穩(wěn)妥，無需助力亦可自行，言語蹇澀好轉(zhuǎn)，生活可自理。

按：符為民教授認為該病屬中風病后期，病機總屬肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)、竅絡(luò)不利，治以補益肝腎、活血化瘀通絡(luò)、開竅化痰。初診患者肢體活動不利，腰膝酸軟，結(jié)合舌脈，辨證為痰瘀阻絡(luò)、肝腎虧虛，以膽南星、石菖蒲、天竺子、僵蠶等化痰通絡(luò)，當歸、赤白芍、雞血藤活血化瘀，并予全蝎、土鱉蟲、水蛭等蟲類藥搜風剔絡(luò)、破血逐瘀化痰，二至丸、桑椹子補益肝腎。二診患者癥情雖有好轉(zhuǎn)，但肝腎虧虛、竅絡(luò)失養(yǎng)癥狀仍明顯，故加生熟地、川懷牛膝、山萸肉等補腎益精之品。三診時患者癥狀好轉(zhuǎn)明顯，仍以補肝腎、逐痰瘀、通經(jīng)絡(luò)為主，繼以原方鞏固。

4 結(jié)語

隨著社會節(jié)奏的加快，競爭壓力的增加，人口老齡化的到來，腦梗塞后遺癥患者日益增多。該病為神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，由于其病機復雜多變，病理因素兼雜，病勢纏綿，治療上常難見速效，給社會及家庭帶來巨大經(jīng)濟和心理負擔。符為民教授研習經(jīng)典，深諳醫(yī)理，根據(jù)六十余載從醫(yī)經(jīng)驗，認為腦梗塞后遺癥的基本病機為正虛痰瘀，正虛又以肝腎虧虛、髓竅失養(yǎng)為主，痰瘀內(nèi)生、脈絡(luò)不和是該病纏綿難愈的重要病理因素，治療上以逐瘀活血通絡(luò)、開竅化痰、補益肝腎為基本大法，并巧用蟲類藥搜風剔絡(luò)。對于該病，符為民教授常強調(diào)在辨證論治、治病求本的指導原則下，要做到標本兼治，既補肝腎以扶正氣，又逐瘀血、開腦竅、化痰濁、通經(jīng)脈以驅(qū)邪氣，臨床上常取得滿意療效，屢起沉疴，值得認真學習、研究、探討和推廣。