高晨汪天宇朱磊高祥福

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

過敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）好發(fā)于兒童，80%以上好發(fā)年齡為7～13歲。HSP是一種全身系統(tǒng)性免疫球蛋白A（immunoglobulins，IgA）血管炎性疾病，侵犯皮膚、胃腸等多個器官[1]。發(fā)病機制為毛細血管變態(tài)反應(yīng)與血管的自體免疫損傷，可見血清IgA水平升高，IgA和補體成分3（complement 3,C3）的復(fù)合物沉積在小動靜脈和毛細血管上?；颊邥霈F(xiàn)紫癜的“經(jīng)典四聯(lián)征”，即幾乎所有患者都會出現(xiàn)皮膚紫癜，在腿和臀部居多；大約80%患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎，涉及的關(guān)節(jié)主要是腳踝、膝和肘關(guān)節(jié)[2]，因為關(guān)節(jié)炎是非破壞性的，所以不會導(dǎo)致永久性畸形；62%患者會出現(xiàn)全腹痛，伴有壓痛，反跳痛少見，其中有近一半病情嚴重的患者會出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、便血、甚至嘔血等胃腸道表現(xiàn)，胃鏡示：胃腸黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍,以十二指腸、回腸末段為主；40%患者出現(xiàn)腎臟受累的跡象，主要癥狀為血尿、蛋白尿[3]，少部分嚴重患者會出現(xiàn)肉眼血尿，或因大量蛋白尿、低蛋白血癥而引起全身水腫。目前西藥對本病的治療以對癥治療為主，使用鎮(zhèn)痛藥、抗過敏藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，具有一定療效，但是同樣存在肝腎毒性、免疫抑制等不可忽視的毒副作用。

高祥福教授長期從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科工作，特別是在運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療免疫系統(tǒng)疾病方面具有豐富的經(jīng)驗。高師對HSP的病因病機與治療方案有著豐富的經(jīng)驗和獨到的見解。本人有幸跟隨高師臨證，現(xiàn)將高師運用四妙勇安湯治療HSP的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 HSP中醫(yī)病因病機探析

中醫(yī)學(xué)多將HSP歸入“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”的范疇。紫癜具有對稱分布、成批出現(xiàn)于雙下肢和臀部的臨床特點。正如《醫(yī)學(xué)入門·斑疹》所言：“內(nèi)傷發(fā)斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足?！盵4]《醫(yī)宗金鑒·失血總括》言：“皮膚出血曰肌衄?！盵5]《外科正宗·葡萄疫》亦言：“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄?！盵6]對本病臨床癥狀進行了細致的描述。

病因大致可列為三條。其一，感受外邪是HSP的首要病因?！蹲C治準繩·瘍醫(yī)》曰：“夫紫癜風者，由皮膚生紫點，搔之皮起，而不癢痛者是也。此皆風濕邪氣客于腠理，與氣血相搏，致營衛(wèi)否澀，風冷在于肌肉之間，故令色紫也。熱則傷血，血結(jié)不散，里實表虛，出于皮膚而為斑?！盵7]所謂“風為百病之長，善行而數(shù)變”，風邪夾雜寒濕，凝滯血脈，使衛(wèi)陽之氣不得宣發(fā)，營陰之血不能運行，肌膚不得濡養(yǎng)則色紫。風邪夾雜熱毒，侵淫腠理，深入營血，使血熱妄行，不走脈道，致使脈絡(luò)受損，血溢脈外，發(fā)為瘀斑。病機為感受邪氣，血不循經(jīng)，溢于皮膚肌肉而至斑疹隱隱。

其二，高師認為本虛同樣是重要病因，言氣所虛處，邪必湊之。脾乃后天之本，氣血生化之源?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，氣與血二者互根互用，相互依存。人體五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝。若脾的運化功能正常，則氣血充盈，氣能攝血，就能固攝血液使其不逸出脈外，防止出血現(xiàn)象的發(fā)生。同時水谷精微是全身之氣生成運行之基礎(chǔ)，賴血以運之，使氣能正常的生成與運行。所以血盛則氣旺，血衰則氣少。若脾失健運，運化不足，致氣血雙虧。血虛則氣不能生，氣虛則統(tǒng)血無權(quán)，血離脈道，從而導(dǎo)致出血[8]。所以治療時應(yīng)攘外與安內(nèi)并舉。

其三，瘀血不僅僅作為病理產(chǎn)物，同時也是加重疾病的要素。HSP常伴有關(guān)節(jié)與腹部疼痛。瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，阻塞氣機的運行，故滯礙而痛，所謂不通則痛。《金匱要略》云：“風傷皮毛，熱傷血脈……熱之所過，血為之凝滯?！彼灾委煏r，不僅要關(guān)注“清熱涼血”，還應(yīng)重視活血祛瘀、推陳出新等方法的應(yīng)用。

綜上所述，HSP患者發(fā)病是由于先天稟賦不足，脾氣虧虛，復(fù)又感受外部風邪或藥毒，內(nèi)舍營血，血熱燔灼，血溢肌表，發(fā)為紫癜。本病病機可分內(nèi)外，內(nèi)有瘀血停滯、脾腎虧虛之憂，外有風熱毒邪侵擾之患，故治以清熱解毒、涼血活血祛瘀，兼有補益脾腎之法。

2 四妙勇安湯之組方配伍淺析

針對熱毒血瘀之病機，高師提出清熱解毒、活血祛瘀的治則，而出自《驗方新編》的四妙勇安湯就是古代用于治療熱毒的良方。原方由金銀花（三兩）、玄參（三兩）、當歸（二兩）、甘草（一兩）組成[9]，具有清熱解毒、滋陰養(yǎng)血、活血化瘀等功效，其抗炎[10]、保護血管[11]的作用也與HSP病機相符，故臨床上高師善用四妙勇安湯加減來治療本病。具體藥物如下：金銀花15g，玄參15g，當歸10g，生甘草10g，生地黃15g，牡丹皮10g，白茅根 30g，仙鶴草 30g，金櫻子 30g，芡實 15g，黃芪15g，山藥15g，馬鞭草15g。

臨床診治過程中，見患兒紫癜癥狀發(fā)于皮膚與腎者居多，而消化道與關(guān)節(jié)癥狀不明顯，癥見四肢、臀部、軀干略高于皮膚表面的出血性斑點，呈對稱分布。病變累及腎臟，尿液常規(guī)檢查可見血尿、少量蛋白尿，一般無高血壓、腎功能損壞。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)者，大抵可投此方加減運用。

此方中金銀花為君藥，其味甘性寒，尤善清熱解毒，既可清氣分之熱，又可解血分之毒。銀花多用則力濃，清熱效佳，不耗氣血，故敗毒之藥，未有過于金銀花者。玄參氣苦、微寒為臣，長于清熱涼血、瀉火解毒。陳修園曰：“玄參清而微補，所以治諸疾者，以其啟腎氣上交于肺，得水天一氣，上下環(huán)轉(zhuǎn)之妙用也。”玄參與君藥合用，助銀花解氣血分之熱毒，則清熱解毒之力尤著。當歸性味甘辛而溫潤，同為臣藥，能活血止痛，又可“秉木氣而入肝，得火味而入心”，多用則“大益于血家”，功善養(yǎng)血活血。在此配伍，既可行氣血、化瘀通脈而止痛，又合玄參養(yǎng)血滋陰而生新，能令“肝血足而風定，心血足而火熄”。生甘草，其性甘、平，歸肺、脾經(jīng)，功效緩急止痛、清熱解毒。其生用則能瀉火、解百毒、和諸藥。在此生用，佐金銀花以增強清熱解毒之力。四藥合用，既能清熱解毒，又能活血散瘀，善治火毒內(nèi)蘊、血行不暢、瘀阻經(jīng)脈之證。高師在原方的基礎(chǔ)上加入生地、牡丹皮、白茅根、仙鶴草、金櫻子、芡實、黃芪、山藥、馬鞭草。生地，性甘寒，功效養(yǎng)陰生津、清熱涼血、活血化瘀。牡丹皮，性辛、微寒，能活血祛瘀、清熱涼血，能“滋陰降火，解斑毒，通小便血滯”。二者合用，針對血分熱證效果頗佳。白茅根，性甘寒，可涼血止血、清熱利尿?！侗静菡x》云：“白茅根，寒涼而味甚甘，能清血分之熱而不傷于燥，又不粘膩，故涼血而不慮其積瘀?！盵12]仙鶴草，苦平，止血補虛。二者為治療尿血的良藥。金櫻子，味甘,微澀，氣平，入腎與膀胱之經(jīng)，療小便利，主澀精氣。芡實，味甘，氣平，入脾、腎二經(jīng)，益精補腎?！侗静菪戮帯吩疲骸八杂媒饳炎樱仨毤嬗密蛯?、山藥之類，用澀于利之中，用補于遺之內(nèi)?！盵13]二者合用，益精固腎之效佳。黃芪、山藥，性甘溫，入脾經(jīng)，取其能健脾補中之意。馬鞭草味苦，性涼，歸肝、脾經(jīng)，具有清熱解毒、活血涼血的功能。另外現(xiàn)代藥理研究表明，馬鞭草[14-15]、玄參[16]、黃芪[17]等能夠減少血管炎癥、減少自體免疫損傷。諸藥配伍，使熱毒得清，瘀血得去，脾腎得補，陰精得堅。

3 臨證加減

本病除皮膚紫癜外，累及其他臟器者不在少數(shù)，故方藥需要依據(jù)不同的癥候進行調(diào)整。若兼有腎臟損害，出現(xiàn)水腫，因為脾腎陽虛，不能運化水濕，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故加大黃芪劑量至30g，另加車前草15g、澤瀉10g；若兼有腹痛、便血，為熱毒內(nèi)擾胃腸，阻遏氣機，損傷腸絡(luò)，可加蒲公英15g、丹參15g、炒白芍15g、元胡20g，清熱緩急止痛；若屬胃熱傷陰，胃陰不足，口渴甚者，加麥冬12g滋陰生津；若兼有關(guān)節(jié)疼痛甚者，可加桑枝15g、姜黃15g舒經(jīng)活絡(luò)。

4 病案舉例

藍某，女，17歲，2017年7月1日初診。自訴全身皮膚紫癜已有3個月余，以四肢明顯，當?shù)蒯t(yī)院檢查尿常規(guī)提示尿蛋白（+）、隱血（++），反復(fù)發(fā)作，自覺乏力。今日望其形體瘦弱，面色萎黃，皮膚散在紫癜，神疲氣短，咽紅腫，食欲不振，煩躁難眠，二便無殊，舌紅，苔薄黃，脈沉滑。當日復(fù)查血尿常規(guī)，示：尿蛋白（±），隱血（++），血常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷：紫斑。辨證：血熱內(nèi)蘊、氣虛血瘀?；颊咭姑虏?，且素來脾氣虛弱，胃納差，故而體型瘦弱。復(fù)感熱邪，蒸迫血液，擾動心神，故而發(fā)斑。治法為清熱活血祛瘀，兼以補氣，方用四妙勇安湯加減。方藥如下：金銀花、玄參各15g，當歸、甘草各10g，生地黃15g，牡丹皮10g，白茅根、仙鶴草各30g，金櫻子30g，芡實15g，黃芪、山藥各15g，炒黃芩9g。共14劑，每劑藥煎兩次，每日分別于早晚餐后溫服。

2017年7月15日二診?；颊咴V氣短神疲較前有所好轉(zhuǎn)，胃納可，夜寐仍不佳，時有尿頻。舌紅稍暗，苔薄黃，脈沉。復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白（±），隱血（+）。察其咽喉已不腫，原方基礎(chǔ)上去黃芩，予忍冬藤、白毛藤各15g，再予14劑。

2017年7月29號三診?；颊咧T癥較前好轉(zhuǎn)，但舌尖較紅，苔薄，脈沉，時有心煩。復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白（-），隱血（+）。在二診方的基礎(chǔ)上，再加淡竹葉6g，清瀉心火、除煩。繼續(xù)鞏固治療。后癥狀平穩(wěn)，持續(xù)治療至2017年10月，因患者病證不變，所以藥方主體不變，根據(jù)小癥狀微調(diào)。2017年12月，皮膚四肢瘀斑消退，復(fù)查尿常規(guī)已正常。

按：患者素來脾氣虛弱，胃納較差，因脾主四肢，故形體瘦弱；脾虛不能升清，氣血不能上榮于面，故面色萎黃；又感外邪，內(nèi)外合邪，血熱內(nèi)擾，故夜寐欠安；血熱迫血妄行，血溢脈外，故成紫斑或血尿。患者久病氣虛，氣虛不能行血、攝血，瘀血內(nèi)生，滯留經(jīng)絡(luò)，故見舌暗紅。脾失運化，升清降濁無權(quán)，腎乏氣化，分清泌濁失司，精失固攝，故見尿濁。方中金銀花、玄參清熱活血、祛瘀生新；黃芪、山藥補脾益氣固腎，既可助氣生血，又可固攝精氣；金櫻子、芡實固腎澀精；生地、丹皮清熱涼血滋陰；白茅根、仙鶴草清熱利尿、涼血止血。數(shù)藥合用，奏清熱解毒、活血祛瘀之效。

5 結(jié)語

綜上所述，高師認為HSP的病程前期應(yīng)按血熱、血瘀論治為主，發(fā)展到中后期則應(yīng)攻邪與補益并重，而活血化瘀始終貫穿整個治療過程。HSP好發(fā)于兒童，如果治療不當或者不及時，將會造成腎與消化道的嚴重繼發(fā)病變，不僅降低患兒的生活質(zhì)量，增加家庭的經(jīng)濟負擔，更有可能危及患兒生命。中醫(yī)藥在該病治療上具有獨特的優(yōu)勢，具體表現(xiàn)在：辨證精準，指出紫癜之病機在于血熱內(nèi)蘊、氣虛血瘀；治療靈活，方案隨證而變，在四妙勇安湯的基礎(chǔ)上，根據(jù)濕熱下注、腎氣不固、脾腎陽虛、熱擾胃腸、胃熱傷陰等不同兼證，分別加入對癥的專藥，做到絲絲入扣，因而療效顯著。故中醫(yī)治病，在運用經(jīng)典方劑的同時，也應(yīng)該針對兼癥，辨證論治，作到師古而不泥古。