曹瑜孫小慧時(shí)光喜梁棟

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 濟(jì)南 250011 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

乳癰是由邪毒入侵乳房而引起的急性化膿性疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的急性乳腺炎。本病通常發(fā)生于產(chǎn)后第2～4周，初產(chǎn)婦多見。初起表現(xiàn)為乳汁排出不暢，乳房局限性腫脹、硬結(jié)、疼痛，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，可在較短時(shí)間內(nèi)形成膿腫，甚至發(fā)生傳囊、乳瘺等變證。祖國醫(yī)學(xué)的“消法”在治療郁滯期乳癰（乳癰初起）中標(biāo)、本兼顧，療效顯著，為歷代醫(yī)家所推崇?，F(xiàn)將古今醫(yī)家對(duì)此法的應(yīng)用總結(jié)如下，并列舉梁棟教授運(yùn)用消法治療郁滯期乳癰的臨床案例，以期為乳癰的臨床治療提供參考。

1 消法的歷史沿革

消法治病，由來已久。《素問·至真要大論》中提到的“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”被認(rèn)為是消法最早的立法依據(jù)。東漢張仲景的《金匱要略》將消法的應(yīng)用歸納為“消痰”“消癰”“消瘀”三個(gè)方面，汗消、溫消、下消、清消、補(bǔ)消并舉。清代程國彭[1]在《醫(yī)學(xué)心悟》中說：“消者，去其壅也。臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平。”確立了消法在八法中的重要地位。到了當(dāng)代，醫(yī)學(xué)大家任應(yīng)秋先生總結(jié)“就其實(shí)而言，凡病邪之有所結(jié)、有所滯、有所停留、有所瘀郁，無論其為在臟、在腑、在氣、在經(jīng)絡(luò)、在膜原，用種種方法使之消散于無形，解為消法，或名為消導(dǎo)，亦即導(dǎo)引行散的意思”，更加詳細(xì)地指出了消法所治之病邪性質(zhì)及病位所在[2]。

隨著歷代醫(yī)家對(duì)消法更深入的了解和認(rèn)識(shí)，消法先后被應(yīng)用在多學(xué)科的多種疾病的治療中。張仲景在《金匱要略》中運(yùn)用消法治療氣脹、水氣病、血瘀證，并留下了五苓散、大黃蟅蟲丸等名方[3]。宋代錢乙的《小兒藥證直訣》始終遵循“小兒臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”的指導(dǎo)思想，運(yùn)用消乳（癖）法、消疳法、消脹法、消痰法治療小兒諸病[4]，為后世運(yùn)用消法治療小兒病遺留了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。宋代陳自明《婦人大全良方》[5]211-218中記載運(yùn)用消法治療婦科癥瘕病效果甚佳。外科方面，明代陳實(shí)功的《外科正宗》第一次提出了消、托、補(bǔ)三大常法，奠定了消法在癰疽瘡瘍類疾病初期治療中的重要地位[3]。

2 消法在郁滯期乳癰中的應(yīng)用

乳癰作為中醫(yī)外科瘡瘍病的一種，在治療中必以“消、托、補(bǔ)”三大常法為指導(dǎo)。張山雷[6]在《瘍科綱要》中提出：“治癰之要，未成者必其消，治之于早，雖有大證而可以消于無形……腫瘍治療總以消散為第一要義。”《外科證治全生集》也提及“無膿宜消散”[7]。因此，在乳癰郁滯期（初期），“消”是重中之重。而在乳癰治療中，消法包括外消和內(nèi)消兩個(gè)方面[8]。

2.1 外消法

2.1.1 推拿 早在隋朝，《諸病源候論》便記載“新產(chǎn)后，兒未能飲之，及飲不泄……即壯熱、大渴引飲，牢強(qiáng)掣痛……初覺，便以手助捻其汁”[9]，運(yùn)用推拿手法治療產(chǎn)后乳癰郁滯。明代《壽世保元》記載，對(duì)乳汁不出導(dǎo)致的乳癰“于初期時(shí)便須忍痛，揉令稍軟”[10]500?！豆沤襻t(yī)鑒》對(duì)于郁滯期乳癰的治療亦建議“令產(chǎn)母揉乳汁通”[11]。到了現(xiàn)代，排出乳汁的手法更是百家爭鳴。鄭娟娟等[12]總結(jié)出推拿治療乳癰初期的“五步推拿法”：①按揉經(jīng)穴，按揉下肢胃經(jīng)循行部位及三陰交，點(diǎn)按乳房周圍的膻中、膺窗及乳根穴；②拿肩井、缺盆；③局部推拿，拿整個(gè)乳房及胸大肌，環(huán)形按揉乳房基底部；④伸展乳頭：將乳頭向不同方向慢慢向外拉開，牽拉乳暈皮膚及皮下組織，再提拉乳頭數(shù)次；⑤用推擠的手法從乳房根部向乳頭方向使乳汁排出。胡俊艷等[13]回顧性分析了358例運(yùn)用六步奶結(jié)疏通法治療急性乳腺炎的病例，其中一次性手法治療后治愈316例，占總數(shù)的88.27%。治療時(shí)應(yīng)首先作好充分的治療前準(zhǔn)備：第一步，常規(guī)洗手，準(zhǔn)備消毒毛巾；第二步，用毛巾清潔乳頭表面奶漬、乳栓小白點(diǎn)及脫落表皮等；第三步，提捏乳頭，同時(shí)檢查乳孔是否通暢；第四步，推壓乳暈，緩解乳暈區(qū)壓迫；第五步，食指中指由乳根向乳頭方向逆反射狀均勻推捋積乳，力量由輕到重；第六步，檢查是否有殘余乳汁。高水波等[14]報(bào)道了運(yùn)用國術(shù)點(diǎn)穴法治療哺乳期急性乳腺炎，提彈“太極”穴（背部，第6胸椎棘突下，旁開3寸）和“血盆”穴（胸部，鎖骨中點(diǎn)下緣，距前正中線4寸），拇指分別沿肩胛骨外側(cè)下緣及鎖骨下緣斜插下抓，將該處肌肉和肌腱提起并用力向外提彈，使肌筋滑動(dòng)出聲，咚咚作響。手法的輕重視患者情況而定。

2.1.2 外敷 《壽世保元》中記載外敷吹乳方用于未成膿者，即把蔥搗爛敷于乳房，用瓦罐盛灰火撲在蔥上蒸出汗，腫痛即消[10]501-502?！秼D人大全良方》中亦有將金黃散（川大黃、粉草各一兩）貼痛處的記載[5]644。到了近現(xiàn)代，藥理學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展大大豐富了外敷藥物的種類。從古至今，蒲公英最為常用?！侗静萸笳妗分杏涊d蒲公英直入肝胃二經(jīng)，乳癰病外敷散腫臻效[15]，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)蒲公英有明顯的抑菌消腫作用。齊珺等[16]將新鮮蒲公英搗爛連汁直接外敷于乳腺紅腫結(jié)塊處，外用保鮮膜覆蓋治療急性乳腺炎未成膿者。58例患者中57例用蒲公英外敷后紅、腫熱痛減輕或消失，體溫明顯下降或血象恢復(fù)正常。李鳳玲等[17]結(jié)合民間將景天三七鮮品搗爛外敷以治療瘡癤癰腫、跌打損傷的經(jīng)驗(yàn)，將景天三七外敷的方法用于哺乳期急性乳腺炎患者，治療中發(fā)現(xiàn)在青霉素靜滴的基礎(chǔ)上用景天三七鮮品搗爛局部外敷總有效率96%，遠(yuǎn)高于單純使用青霉素治療組64%的總有效率。張瑋等[18]用三黃膏（大黃、黃柏、黃芩、熟石膏）佐治乳癰療效確切，此中大黃瀉下攻積、清熱瀉火，黃芩黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，配以熟石膏收濕斂瘡，諸藥合用使局部熱瀉腫消。張彩芬等[19]將228例急性乳腺炎患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)組和聯(lián)合治療組，西醫(yī)組采用抗生素靜滴，而聯(lián)合治療組在抗生素基礎(chǔ)上采用大黃加芒硝外敷，聯(lián)合治療組臨床治愈率和總有效率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。這都說明了外消法中的外敷在治療郁滯期乳癰中占有重要地位。

2.1.3 針灸 “乳癰”病名首載于晉·皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》[20]，同時(shí)書中提出了針刺乳根、三里、太沖、復(fù)溜的治療方法。葉金國[21]通過對(duì)45部針灸類古籍關(guān)于治療乳癰的穴位及配穴進(jìn)行分析整理，發(fā)現(xiàn)治療產(chǎn)后乳癰針刺足三里、下巨虛、足臨泣、乳根、神封、膺窗穴可達(dá)清肝泄胃、活血化瘀、消癰散結(jié)和疏通乳管之效。李瑞紅[22]通過藥酒灸治療哺乳期急性乳腺炎，以50～53度純釀白酒浸泡當(dāng)歸、川芎、土鱉蟲、三七粉、乳香、沒藥、紅花等12味中藥共2周制備藥酒，治療3d的治愈率達(dá)84.78%。此中藥酒灸以白酒為媒介，點(diǎn)燃后的熱力進(jìn)一步提高了藥物的滲透作用，同時(shí)白酒的辛散行氣及殺菌作用連同中藥的活血、行氣、止痛、通絡(luò)作用直接作用于機(jī)體，通過乳房局部皮膚直接吸收，促進(jìn)了局部炎癥的消散。付佳[23]在急性乳腺炎的治療中，采用電鍉針循經(jīng)感傳刺激列缺穴，同時(shí)配合常規(guī)針刺（足三里、期門、膻中、內(nèi)關(guān)、肩井）能夠在短時(shí)間內(nèi)（5d之內(nèi)）改善及治愈急性乳腺炎，32例患者的總有效率達(dá)93.7%。

2.1.4 其他 中藥熏洗、刮痧、刺絡(luò)拔罐、閉塞療法、封閉療法、微波治療等都是外消法的重要組成部分，在郁滯期乳癰治療中發(fā)揮著重要的作用。

2.2 內(nèi)消法

2.2.1 邪在表，疏散發(fā)表為先 《外科正宗》謂：“初起發(fā)熱，惡寒頭眩，體倦，六脈浮數(shù)，邪在表，宜散之?！盵24]166蔡國英等[25]認(rèn)為，汗法可用于邪未入于臟者。乳癰初期患者發(fā)熱惡寒、甚或高熱反復(fù)、頭身疼痛、局部焮紅腫痛、六脈浮數(shù)，皆是邪在表的征象。在《外科正宗》“毒氣隨汗而散，最為捷徑”[24]8的理論指導(dǎo)下，明確了汗法治乳癰重在散表邪，故適當(dāng)應(yīng)用解表藥，如柴胡、蘇梗、牛蒡子、金銀花等，能發(fā)汗散風(fēng)，祛除在表之邪。

2.2.2 從“氣”而治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“百病生于氣也”。許芝銀教授通過多年臨床研究提出乳癰從“氣”而治，理氣疏通乳絡(luò)[26]。氣為血之帥，氣行則血行，氣調(diào)血暢，壅者易通，郁者易達(dá)，結(jié)者易散。在乳癰郁滯期，許教授運(yùn)用自擬乳癰散結(jié)湯（蒲公英20g，青皮5g，橘葉 10g，橘核 15g，牡丹皮 10g，赤芍藥 10g，漏蘆 20g，生甘草5g）加減治療，收效頗佳[26]。

2.2.3 溫陽通散 劉明英等[27]認(rèn)為乳房炎性疾病耗氣傷血，氣隨血脫，易導(dǎo)致陽氣不足?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之?！惫手委熒现鲝垳仃柹⒑?、疏通血脈乳絡(luò)。趙虹等[28]報(bào)道樓麗華教授運(yùn)用陽和湯加減（熟地12g，麻黃 6g，白芥子 12g，姜炭 6g，路路通 12g，鹿角片12g，王不留行 12g，炙甲片 9g，煅瓦楞子 12g，皂角刺12g，昆布12g，甘草6g）治療未成膿的急性乳腺炎治愈率達(dá)96.9%，總有效率為100%。樓教授認(rèn)為乳癰實(shí)屬表陽里陰之證，乳積寒凝，當(dāng)溫陽通散。

2.2.4 調(diào)和營衛(wèi) 劉錦霞等[29]提出營衛(wèi)不通、氣血失和是乳腺疾病發(fā)生發(fā)展最主要的病理基礎(chǔ)，在治療中關(guān)鍵在于調(diào)暢營衛(wèi)，進(jìn)而使瘀結(jié)消散、臟腑和調(diào)。

3 病案舉隅

鄭某，女，26歲，初產(chǎn)婦，產(chǎn)后3個(gè)月。因“左乳結(jié)塊疼痛伴發(fā)熱2d”前來就診，最高體溫38.5℃。查體：雙乳飽滿，左乳頭上方有結(jié)塊表現(xiàn)，大小約4cm×3cm，皮色微紅，皮溫略高，局部無波動(dòng)感，舌紅，苔微黃，脈數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 14.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.80；B超提示左乳見3.5cm×2cm低回聲區(qū)。中醫(yī)診為：乳癰（郁滯期）。首先進(jìn)行手法推拿：（1）清潔乳頭，輕輕提拉、刺激乳頭；（2）輕推乳暈，排出乳暈大導(dǎo)管內(nèi)蓄積的乳汁；（3）魚際或拇指輕揉腫塊片刻，自腫塊外向乳頭乳暈方向推摩，以患者能夠承受為度，推拿時(shí)間以20min左右為宜。再給予自擬疏肝清熱通乳湯，方為柴胡 6g，瓜蔞20g，牛蒡子 20g，連翹10g，蒲公英 30g，玄參 10g，桔梗 6g，蘇梗 10g，青皮6g，王不留行 10g，山甲 6g，浙貝 10g，甘草 3g，共 3劑。3d后復(fù)診，熱退腫塊消散，乳汁通暢，隨訪1個(gè)月，未再復(fù)發(fā)。

按：瘡瘍之發(fā)，本于內(nèi)臟，故在治療時(shí)要考慮內(nèi)外結(jié)合[30]?；颊邅碓\及時(shí)乳房腫塊處無雞啄樣疼痛和波動(dòng)感，考慮腫塊為淤積的乳汁，其淤結(jié)于乳絡(luò)中尚未成膿，處于乳癰的初期(郁滯期)。導(dǎo)師梁棟教授認(rèn)為本病發(fā)生之標(biāo)在于乳汁排泄不暢，郁積于局部，而其本則在臟腑失和，氣血運(yùn)行不暢。有形的乳汁淤于局部原因有三：1.乳孔堵塞，乳汁無排出的通路；2.外邪侵襲，風(fēng)、寒、熱等邪氣自乳孔侵入，使乳絡(luò)收引或耗散津液使乳汁運(yùn)行不暢，積于局部；3.乳汁質(zhì)地欠佳，過于稠厚，排出艱澀。此時(shí)，運(yùn)用“外消法”中的推拿法助淤積的乳汁排出，使有形之物消散。由于乳汁賴脾胃所生，氣血所化，津液所充，因此乳汁質(zhì)地過于稠厚與脾胃、氣血、津液的異常密不可分。同時(shí)，乳汁的輸布排泄受肝脾之氣調(diào)攝。產(chǎn)后情緒波動(dòng)可致肝氣疏泄失常，飲食失宜則可損傷脾胃的正常運(yùn)化，肝、脾、胃等臟腑失和，則導(dǎo)致周身氣血的異常，衛(wèi)外不固，外邪更易侵襲，營陰受損，津、血、乳生化異常。此時(shí)，運(yùn)用“內(nèi)消法”祛除外來之邪，同時(shí)調(diào)和臟腑氣血?jiǎng)菰诒匦?。方中柴胡、瓜蔞、牛蒡子為君藥，取其疏肝解郁、清熱散結(jié)之功；蒲公英、連翹為臣，走氣分化瘀，同時(shí)能解表清熱解毒消腫；青皮與柴胡相伍，疏肝行氣；浙貝與連翹和蒲公英相配起消散瘡癰之效；蘇梗行氣寬中、調(diào)和脾胃；桔梗在引經(jīng)的同時(shí)載藥上行乳房；玄參清熱涼血、微補(bǔ)腎陰而生津；穿山甲、王不留行活血通經(jīng)下乳。全方功在疏散外邪、調(diào)和肝脾、通行周身氣血，使局部氣血調(diào)達(dá)，疏通乳絡(luò)使乳汁排泄通暢，局部與整體兼顧。因此，在發(fā)病之初，要內(nèi)、外消法相配合，共奏調(diào)和臟腑氣血、祛邪通絡(luò)下乳之效。

4 結(jié)語

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，中醫(yī)的整體觀對(duì)認(rèn)識(shí)、診斷、治療疾病有著重要的作用。乳癰故名思義是發(fā)于乳房的疾病，乳房局部的病理變化往往與全身臟腑、氣血、陰陽的盛衰有關(guān)。推拿的治療方法作用于局部，減輕了局部癥狀，可以在一定程度上治療甚至治愈疾病，但全身臟腑、氣血、陰陽的失調(diào)則非單一外消法可以恢復(fù)。在外消法治療的基礎(chǔ)上同時(shí)加用調(diào)和氣血、疏肝通絡(luò)的中藥內(nèi)服，從根本上調(diào)理臟腑氣血津液的生成輸布和排泄，使周身氣血運(yùn)行通暢，則陰陽和調(diào)，致病內(nèi)因消散，同時(shí)正氣存內(nèi)，還可有力抵御外邪侵襲。因此，筆者認(rèn)為，在當(dāng)代更應(yīng)該融匯先賢們的智慧，在繼承消法的同時(shí)根據(jù)病情需要將其歸納、擴(kuò)充和發(fā)展。