湖北省第三人民醫(yī)院 武漢 430033

感染性疾病是指由致病微生物侵入人體導(dǎo)致的疾病，主要病因包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等。近幾十年來(lái)，感染性疾病的治療一直以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)方法，中醫(yī)藥治療方法運(yùn)用不多，直到2003年重癥急性呼吸綜合征流行時(shí)才使人們重新認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥治療感染病的價(jià)值和地位。本文旨在通過(guò)查閱中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作及中醫(yī)藥診療感染性疾病的相關(guān)文獻(xiàn)闡明中醫(yī)藥治療感染性疾病的源流、基本概況及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

1 中醫(yī)藥學(xué)視角下的感染性疾病及歷史沿革

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為感染性疾病是外界邪毒內(nèi)侵，人體正氣虛損，無(wú)力抗邪所致的疾病，外邪是疾病發(fā)生的直接原因，內(nèi)虛則為始動(dòng)因素，即外內(nèi)合邪的發(fā)病觀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，表明外邪致病必須以內(nèi)因（正氣虛損）為基礎(chǔ)，疾病過(guò)程中內(nèi)因外因相互作用，疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸即是正邪消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。扶正祛邪是感染性疾病的總治則。

中醫(yī)學(xué)對(duì)感染性疾病的記載最早可以追溯到周代，《禮記·月令》有云“季春行夏令，則民多疾疫”，這里的“疾疫”指的便是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指感染性疾病[1]。到東漢時(shí)期，疫病流行肆意，張仲景在《傷寒雜病論》原序中記錄了疫病發(fā)生的過(guò)程：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來(lái)……其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”王叔和則提出“凡時(shí)行者，春時(shí)應(yīng)暖而反大寒，夏時(shí)應(yīng)熱而反大涼……此非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中，長(zhǎng)幼之病多相似者，此則時(shí)行之氣也”，表明是“時(shí)行之氣”致病，它與四時(shí)“春溫”“夏熱”之為病不同。隨著各代醫(yī)家對(duì)疫病認(rèn)識(shí)的不斷深入，瘟疫病有脫離傷寒之趨勢(shì)，龐安時(shí)在《傷寒總病論》中提出溫病分為兩種：一般溫病和時(shí)行溫病，治療上提倡采用“犀角”“石膏”“梔子”等寒涼藥物[2]，為后來(lái)溫病學(xué)說(shuō)奠定了基礎(chǔ)。明代瘟疫多次發(fā)生大流行，吳又可根據(jù)其臨床治驗(yàn)著成《瘟疫論》，給后世關(guān)于瘟疫病的診斷治療造成了深遠(yuǎn)的影響，“夫瘟疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”[3]，他稱這種異氣為雜氣、戾氣，是一種人體肉眼看不見(jiàn)、鼻子嗅不到、耳朵聽(tīng)不見(jiàn)的微小物質(zhì)；并闡明了不同雜氣引起的疫病不同，不同雜氣侵襲入體的部位也有差異。吳氏在方藥上也有很大的突破，認(rèn)為雜氣伏于半表半里之募原，提倡專病、專藥、專治，并創(chuàng)立了達(dá)原飲、三消飲等方劑。隨后葉天士、吳鞠通等名家經(jīng)過(guò)不斷探索，形成了溫病完整的辨證論治理論體系，即衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證。

2 經(jīng)典理論指導(dǎo)下的感染性疾病治療舉隅

2.1 瘧疾的中醫(yī)治療 《素問(wèn)·瘧論》有記載“瘧先寒而后熱者，夏傷于大暑，其汗大出，腠理開(kāi)發(fā)……秋傷于風(fēng)，則成病矣”，這樣的認(rèn)識(shí)比較模糊，把許多周期性發(fā)熱的疾病都包括于內(nèi)，到清代喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》中記載“瘧邪每伏藏于半表半里，入而與陰爭(zhēng)則寒，出而與陽(yáng)爭(zhēng)則熱”[4]，提示瘧疾是感受一種特殊外邪（瘧邪）所致，有別于外感六淫之邪。隨后瘧的含義不斷縮小被明確為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的瘧疾，即經(jīng)按蚊叮咬傳播，由瘧原蟲(chóng)感染引起的傳染性疾病。

《金匱要略·瘧病脈證并治第四》記載：“瘧多寒者，名曰牡瘧，蜀漆散主之?！薄吨夂髠浼狈骄砣ぶ魏疅嶂T瘧方第十六》則云：“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之。”[5]到了現(xiàn)代，在中醫(yī)典籍的啟發(fā)下提取了高效的抗瘧成分“青蒿素”“常山堿”等。郝鴻雁[6]采用青蒿素靜脈滴注治療惡性瘧疾，選取患者180例，使用青蒿素靜脈推注治療，連續(xù)使用7d為一個(gè)療程。退熱中位時(shí)間8h，短于文獻(xiàn)報(bào)道的40h，有效率100%，復(fù)燃率1.8%。劉玉強(qiáng)等[7]采用針刺聯(lián)合青蒿素治療惡性瘧疾，選取剛果的瘧疾患者34例，使用針刺聯(lián)合青蒿素類藥物治療后，外周血涂片瘧原蟲(chóng)檢測(cè)均轉(zhuǎn)陰，治愈率100%。另有諸多研究表明，多種含哌喹的青蒿素聯(lián)合治療瘧疾具有較好的安全性和耐受性，有效率為 96%～98%[8-9]。

2.2 細(xì)菌性痢疾的中醫(yī)治療 《傷寒論·厥陰病篇》云：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”“熱利下重”，即熱盛下利，熱邪下迫大腸，故利；火郁熱蒸，穢濁下奔，氣行不暢，故下重，與今之熱性痢疾（急性細(xì)菌性痢疾）相一致。白頭翁湯為治療熱痢之首選方劑，其中白頭翁苦辛，清熱活血；秦皮苦澀，涼肝澀腸；黃連清上熱；黃柏清下熱；熱去而利自止。全方清熱平肝、澀腸止利，為厥陰熱利之主方。王一戰(zhàn)等[10]分析了中西醫(yī)結(jié)合治療痢疾的研究，共納入11篇RCT文獻(xiàn)，共計(jì)1415例急性菌痢患兒，其中739例患兒采用中藥白頭翁湯加減，采用固定效應(yīng)模型分析，中西醫(yī)結(jié)合組臨床療效顯著優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001）。楊云等[11]研究顯示，白頭翁湯的有效成分對(duì)梭狀芽胞桿菌及大腸桿菌有選擇性抑制作用，其機(jī)制可能為改善大腸桿菌內(nèi)毒素引起的微血管內(nèi)皮細(xì)胞（microvascular endothelial cell，MVEC）基因表達(dá)異常，抑制凋亡基因的轉(zhuǎn)錄[12]，同時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR) 和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)的表達(dá)來(lái)促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)[13]。除此之外，白頭翁湯還具有顯著的抗炎、修復(fù)潰瘍及免疫調(diào)節(jié)作用[14]。

2.3 流行性感冒的中醫(yī)治療 流行性感冒以下簡(jiǎn)稱“流感”，屬中醫(yī)“時(shí)行感冒”“外感熱病”“春溫”等范疇，是以發(fā)熱、惡寒、咽痛、心煩、口渴甚至斑點(diǎn)隱隱等里熱證候?yàn)橹鞯募毙灾匦秃粑纻魅静?，清營(yíng)湯可作為治療方劑，犀角（水牛角代）清心涼營(yíng)瀉熱，黃連清心并解毒，生地、玄參、麥冬清熱滋陰，銀花、連翹、竹葉清輕透熱，丹參活血，清除脈絡(luò)瘀熱。本方配伍體現(xiàn)了“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的治療原則。王坤等[15]、姚奇志等[16]運(yùn)用清營(yíng)湯治療精神煩躁、發(fā)熱、嘴角流涎、四肢可有自主活動(dòng)、納差、口干不欲飲、皮膚紅疹、舌紅少苔、脈滑等，取得了不錯(cuò)的臨床療效。肖丹等[17]運(yùn)用天龍復(fù)方制劑治療甲型流感重癥型，結(jié)果表明其可減少甲型流感病毒載量，是治療甲型流感的有效藥物。

2.4 艾滋病的中醫(yī)診療 艾滋病是由人類免疫缺陷病毒感染引起的，以嚴(yán)重免疫缺陷為特征的一種全身性疾病。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病是因濕濁熱毒之邪入侵機(jī)體，日久累及正氣，以虛損為主。致病途徑由血絡(luò)、皮腠直中機(jī)體，導(dǎo)致正氣虛損（氣血、陰陽(yáng)、臟腑、津液的廣泛虧虛），以致氣虛血瘀,痰、濕、熱阻滯，變證叢生。本病臨床表現(xiàn)以正氣虧虛最為突出，但感染因素不可忽視，治療應(yīng)以扶正培本為主，但同時(shí)應(yīng)用“急則治標(biāo)”或“標(biāo)本同治”的治則。常用提高機(jī)體免疫力的中藥方用葛根、生地黃、丹參、秦皮、黃連、柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)等配伍；抗病毒加減方用大青葉、板藍(lán)根、金銀花、紫花地丁、蒲公英、半枝蓮、天花粉、土茯苓等，可滋陰培元、扶正固本[18]。

3 中醫(yī)藥治療感染性疾病的機(jī)制研究

中醫(yī)學(xué)有“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理論，在現(xiàn)代免疫學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方或單味藥的抗微生物作用不僅僅是通過(guò)抗病原體，更是通過(guò)提高機(jī)體免疫力來(lái)完成的，這與祛邪與扶正的總治則也相符合。中藥或復(fù)方抗病原體作用較復(fù)雜，大多數(shù)是通過(guò)多靶位或多環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)的[19-20]，首先是抗病原體作用，例如蒲公英提取物一方面可以抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，另一方面可抑制蛋白質(zhì)和DNA的合成[21]。金銀花可改善金黃色葡萄球菌的耐藥性，板藍(lán)根、銀花藤增強(qiáng)青霉素與細(xì)菌細(xì)胞膜上青霉素結(jié)合蛋白的親和力，加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁合成的抑制能力，從而使細(xì)菌萎縮變形，逐步溶解死亡[22]。丹參活性成分丹參酮對(duì)銅綠假單胞菌具有顯著的體外抑菌作用，此外還可以增強(qiáng)頭孢他啶和哌拉西林鈉他唑巴坦對(duì)銅綠假單胞菌的體外抗菌活力[23]。茵陳中有效成分對(duì)羥乙酮及β蒎烯等可增加灰黃霉素的吸收[24]；山梔子、黃連、黃柏、大黃、黃芩復(fù)方湯劑口服,可提高病原菌清除率，增強(qiáng)療效[25]。其次是調(diào)節(jié)免疫力作用，中醫(yī)藥對(duì)人體免疫系統(tǒng)有廣泛的影響，能夠調(diào)控免疫力能增強(qiáng)單核、吞噬細(xì)胞系統(tǒng)T細(xì)胞的功能，使體內(nèi)抗體增加，從而增加機(jī)體中和病毒和外毒素的能力[26]；促進(jìn)吞噬功能、增加腎上腺皮質(zhì)功能，起到抗炎作用[27]。例如楊明瑋[28]研究表明千金葦莖湯中某些有效成分能夠雙相調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，且能有效促進(jìn)巨噬細(xì)胞功能，提高非特異性抗感染作用。甘草能降低抗生素鏈霉素對(duì)腦神經(jīng)的損害，同時(shí)不影響療效[29]。

4 小結(jié)與展望

4.1 中醫(yī)藥治療感染性疾病的優(yōu)勢(shì)

4.1.1 自成體系，經(jīng)驗(yàn)豐富 根據(jù)歷史資料記載，兩千年來(lái)我國(guó)一共經(jīng)歷過(guò)500余次疫病的爆發(fā)流行，中醫(yī)藥在其中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證等一系列成熟的理論體系，并隨著每一次疾病的流行不斷的完善和發(fā)展，為中華民族的健康事業(yè)做出了巨大的貢獻(xiàn)。中醫(yī)學(xué)擁有理、法、方、藥的完整系統(tǒng)。早在明代就發(fā)明了人痘接種術(shù)，并詳細(xì)記錄了痘漿、旱苗、痘衣等多種預(yù)防接種方法[30]，在人類繁衍生息的歷史上具有里程碑式的意義。

4.1.2 治未病思想的獲益 《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”治未病理論的三個(gè)階段：①未病先防：即未患病時(shí)就預(yù)防疾病的發(fā)生；例如流感爆發(fā)時(shí)注意環(huán)境的消毒，注重普及衛(wèi)生知識(shí)，指導(dǎo)人們健康生活，防患于未然。②既病防變：防范疾病傳變，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或進(jìn)一步惡化。③瘥后防復(fù)：病愈后堅(jiān)持調(diào)理一段時(shí)間，重癥患者治療后體力減弱，食欲減退，堅(jiān)持中藥調(diào)理一段時(shí)間可幫助恢復(fù)。中醫(yī)治未病思想可運(yùn)用于抗感染治療的各個(gè)階段，重視先兆，安其未病，具有很大的臨床價(jià)值。古籍記載有多種預(yù)防疫病的驗(yàn)方，如《本草綱目》云：“凡疫氣流傳，可于房?jī)?nèi)用蒼術(shù)、艾葉、白芷、丁香、硫磺等藥焚燒以消毒避穢?！盵31]

4.1.3 對(duì)抗與保護(hù)結(jié)合的優(yōu)勢(shì) 中醫(yī)的整體觀念決定了疾病的治療是對(duì)抗病原體與保護(hù)臟器組織、保護(hù)機(jī)體免疫功能相結(jié)合的過(guò)程。臨床觀察表明，當(dāng)重癥感染和機(jī)體代償修復(fù)功能遭到損害時(shí)，應(yīng)用高敏感和大劑量抗生素時(shí)難以奏效，早期加用益氣養(yǎng)陰之劑，可以收到較好的臨床效果[32]。有研究表明中醫(yī)涼血散瘀法可改善微循環(huán)障礙和組織纖維化，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)在治療微循環(huán)方面的優(yōu)勢(shì)[33]。渠樂(lè)等[34]的研究與老年反復(fù)上呼吸道感染有關(guān)，將80例患者分為觀察組與對(duì)照組，觀察組在予以西藥常規(guī)抗感染的基礎(chǔ)上加用溫腎祛邪方，對(duì)照組給予單純西藥治療，研究結(jié)果提示在中醫(yī)證候積分、T細(xì)胞亞群及不良反應(yīng)總發(fā)生率等方面，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中藥在感染機(jī)體保護(hù)方面有著明顯優(yōu)勢(shì)。劉海葉等[35]的實(shí)驗(yàn)將65例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期氣陰兩虛證患者分為治療組32例和對(duì)照組33例，對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，治療組另給予養(yǎng)陰益肺方口服，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示治療組患者在臨床癥狀有效率、機(jī)體炎癥指標(biāo)、免疫指標(biāo)方面均優(yōu)于對(duì)照組，提示不論在對(duì)抗病“邪”，還是增強(qiáng)免疫力方面，中藥都有明顯優(yōu)勢(shì)。馬俊美等[36]的臨床觀察提示在治療老年慢性肺炎方面，中醫(yī)益肺湯聯(lián)合抗感染西藥較單純西藥治療具有顯著的臨床療效，能明顯減少并發(fā)癥，同時(shí)能提高機(jī)體免疫力，改善患者生活質(zhì)量，這進(jìn)一步體現(xiàn)出了中藥的對(duì)抗與保護(hù)優(yōu)勢(shì)。

4.2 中醫(yī)藥治療感染性疾病的不足 中醫(yī)在如今醫(yī)療大環(huán)境中逐漸丟失了自己的文化自信，例如臨床上不能堅(jiān)持自己的理論體系，這同時(shí)也就丟掉了特色和優(yōu)勢(shì)，臨床主要決策權(quán)還是在西醫(yī)手中，這很大程度上限制了中醫(yī)藥的發(fā)展；中藥以水煎劑口服為主，從藥物的制備到使用以及藥物有效濃度都受到了不同程度的限制；目前中醫(yī)藥治療感染性疾病療效還未得到廣泛認(rèn)可，多數(shù)還停留在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的層面上，也缺少客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 展望 近年來(lái)中醫(yī)藥診療感染性疾病的工作有了一定的發(fā)展，尤其是突發(fā)傳染病的防治能力有了很大的提高，但同時(shí)仍存在很多突出的問(wèn)題，可考慮從以下幾個(gè)方面加快中醫(yī)藥抗感染治療的現(xiàn)代化進(jìn)程。

首先要重視中醫(yī)文化傳承，要系統(tǒng)地繼承中醫(yī)理論的內(nèi)容實(shí)質(zhì)和精髓。要確立中醫(yī)的主體地位，繼承中醫(yī)的思維方法和思維模式，在尊重中醫(yī)傳統(tǒng)文化的前提下談發(fā)展；中醫(yī)的發(fā)展與中國(guó)傳統(tǒng)文化是分不開(kāi)的；要注重中醫(yī)文化的傳播，要營(yíng)造愛(ài)中醫(yī)、學(xué)中醫(yī)、用中醫(yī)的氛圍。讓全世界人民熟識(shí)中醫(yī)文化，使賴以生存的中醫(yī)文化土壤肥沃[37]。

其次優(yōu)化中醫(yī)人才培養(yǎng)模式。中醫(yī)藥需要人才隊(duì)伍去發(fā)揚(yáng)與繼承，中醫(yī)感染學(xué)科隊(duì)伍更是如此。目前中醫(yī)藥人才培養(yǎng)主要以院校培養(yǎng)模式為主，在人才培養(yǎng)過(guò)程中，第一要優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，當(dāng)今絕大多數(shù)中醫(yī)藥院校西醫(yī)課程占較大一部分比例，甚者西醫(yī)課程多于中醫(yī)課程，且中西兩套理論體系輪流灌輸，容易導(dǎo)致學(xué)術(shù)混亂[38]，因此需進(jìn)一步增多中醫(yī)經(jīng)典課程，同時(shí)與西醫(yī)課程教學(xué)分開(kāi)。二要推廣師承教學(xué)模式，師承教育是中醫(yī)傳承必不可少的一部分，是院校教育的補(bǔ)充，通過(guò)讀經(jīng)典、跟名師、做臨床，不斷提高中醫(yī)人才的中醫(yī)理論和臨床能力。

最后要重視中醫(yī)藥學(xué)術(shù)創(chuàng)新。目前，中醫(yī)學(xué)面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，同時(shí)也有著無(wú)數(shù)的新機(jī)遇，中醫(yī)人應(yīng)在繼承的基礎(chǔ)上不斷根據(jù)時(shí)代特點(diǎn)創(chuàng)新，讓傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代社會(huì)中做出更突出的貢獻(xiàn)。中醫(yī)藥學(xué)術(shù)創(chuàng)新，一定要在發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行理論創(chuàng)新，利用當(dāng)代科學(xué)技術(shù)知識(shí)，對(duì)中醫(yī)理論進(jìn)行提煉、加工，并開(kāi)展多學(xué)科相結(jié)合的研究。中醫(yī)治療疾病的根本源于辨證論治，但證候標(biāo)準(zhǔn)源于經(jīng)驗(yàn)，可引入微觀辨證指標(biāo)來(lái)充實(shí)感染性疾病的中醫(yī)辨證體系，以便更客觀地反應(yīng)疾病特點(diǎn)，創(chuàng)新辨證理論體系。同時(shí)也要進(jìn)行實(shí)踐創(chuàng)新，例如在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)用于抗感染治療的中藥在體外研究中直接抑制病原體的作用較弱，但臨床效果卻明顯[39]，因而防御因素可作為篩選抗菌中藥或有效成分的指標(biāo)，或許能成為中藥藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究的靶點(diǎn)；對(duì)于中藥劑型，除內(nèi)服治療外，外用藥在臨床治療也頗俱優(yōu)勢(shì)，劑型的創(chuàng)新，如滴鼻劑、噴喉劑、中藥?kù)F化劑都可以在現(xiàn)代科技的帶動(dòng)下發(fā)展成療效確切且穩(wěn)定的抗感染新藥。