浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

多形性紅斑（erythema multiforme）是一種以高出皮膚呈靶形的紅斑為主，兼有丘疹、水皰、紫癜，甚至糜爛、出血等多形性損害的非化膿性炎癥性皮膚黏膜綜合征。本病多累及兒童和青年女性[1]，具有發(fā)病急、易反復(fù)等臨床特點(diǎn)。其發(fā)病機(jī)制尚不確定，多認(rèn)為與病毒或細(xì)菌感染、藥物過敏、遺傳因素、腫瘤及自身免疫性疾病等因素[2]583相關(guān)。多形性紅斑按其臨床特點(diǎn)可將其歸屬為中醫(yī)“貓眼瘡”“寒瘡”“雁瘡”范疇，早在隋代的《諸病源候論·雁瘡候》就記載：“雁瘡者，其狀生于體上，如濕癬疬瘍，多著四支乃遍身，其瘡大而熱疼痛。得此瘡者，常在春秋二月八月雁來時(shí)則發(fā)，雁去時(shí)便瘥，故以為名?！盵3]

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對多形性紅斑的治療，將迅速控制癥狀，縮短病程，防止病情進(jìn)展作為主要目標(biāo)，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白等為常用藥物[2]588。反復(fù)大量糖皮質(zhì)激素使用造成的激素體型、生長抑制等不良反應(yīng)，將影響孩子的一生，同時(shí)病情的反復(fù)發(fā)作也將對孩子及家長造成身心傷害。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生多與稟賦體質(zhì)相關(guān)，或?yàn)闊岫荆驗(yàn)殛柼?，?fù)感外邪，氣血凝滯不通而發(fā)病[4-7]。然而對于兒童這類特殊人群，其生理特點(diǎn)決定了發(fā)病的特殊性，機(jī)械性地照搬也會使臨床療效不盡人意。導(dǎo)師范永升教授從事風(fēng)濕免疫疾病的臨床、教學(xué)、科研工作40余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長辨證，精于遣藥，運(yùn)用中醫(yī)藥治療小兒多形性紅斑已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)“虛、熱、瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，注重分階段辨治，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

臨床求助中醫(yī)診療的多形性紅斑患兒多反復(fù)發(fā)作，病程日久。范師認(rèn)為“虛”是其中的關(guān)鍵病機(jī)之一，這是因?yàn)樾焊ι?，臟腑嬌嫩，五臟六腑成而未全、全而未壯。吳鞠通[8]在《溫病條辨·解兒難》中云：“小兒稚陽未充，稚陰未長?！毙后w內(nèi)“陰陽”二氣處于一種低水平的平衡狀態(tài)，二者均尚稚嫩，亟待成熟及完善。小兒處于生長發(fā)育階段，對于氣、血等營養(yǎng)物質(zhì)的需求也比成人大的多。脾乃后天氣血生化之源，今脾尚稚嫩，其氣未充，運(yùn)化未健，故脾之憊態(tài)可見一斑。脾氣虛則衛(wèi)氣失充，衛(wèi)外之力懈怠則腠理稀疏，機(jī)體乏力抗邪，邪氣所遭，每每致病。加之病久傷及人體正氣，患兒多現(xiàn)萎黃羸瘦，肌膚乏澤，體弱多感。

范師根據(jù)歷代文獻(xiàn)及其臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為小兒乃“純陽之體”易感受溫?zé)岫拘盎蛞讖年柣療?。外邪與內(nèi)熱相合，邪熱深入營陰，熱盛則迫血妄行，灼傷血絡(luò)，而現(xiàn)皮疹鮮紅；熱邪在內(nèi)，故身熱不惡寒；火熱上灼則目赤咽痛，口舌生瘡；血熱易聚毒，毒邪聚于肌膚則生水皰或者膿皰。唐容川在《血證論·瘡血》[9]中言及：“瘡者，血所凝結(jié)而成。”熱邪太過則陽氣內(nèi)郁，日久必致氣血瘀滯，加之熱邪深入血分，傷灼血絡(luò)，血溢脈外而成瘀。離經(jīng)之血日久色必轉(zhuǎn)黯，故疾病后期可見瘡色轉(zhuǎn)黯，遺留色素沉著。此外瘀血停留體內(nèi)阻遏氣機(jī)運(yùn)行，又會加重陽氣內(nèi)郁，郁而化火。所以范師認(rèn)為“熱”與“瘀”互為因果，貫穿始終。

綜合上述，范師認(rèn)為小兒多形性紅斑總的病機(jī)特點(diǎn)為：脾土未充，復(fù)感溫?zé)岫拘?，瘀滯肌表，燔灼營陰，外可致絡(luò)傷血溢，內(nèi)可毒竄五臟。本病的性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為脾氣虧虛，表實(shí)主要是熱毒、瘀血，可提綱挈領(lǐng)地概括為“虛、熱、瘀”。

2 治法方藥

范師根據(jù)小兒多形性紅斑的“虛、熱、瘀”的病機(jī)結(jié)合臨床發(fā)病特點(diǎn)，并根據(jù)感邪程度，總結(jié)出治療小兒多形性紅斑的基本法則：在感邪之初或不甚時(shí)，常以辛散表邪、宣清郁熱，兼調(diào)和脾胃之法；若邪氣偏盛，內(nèi)陷營陰，燔熾氣營，急予涼血散瘀、解毒透營之法；疹退邪去，病情穩(wěn)定之時(shí)，使用健脾和胃、清氣養(yǎng)陰，兼以祛邪之法。

2.1 辛散表邪，宣清郁熱 對于小兒多形性紅斑患者，外感是首要誘因。感受太陽邪氣，外邪入里化熱，與陽明濕熱郁蒸膠結(jié)，致汗出不暢，則熱無外越；濕性黏滯，下泄不暢則小便不利。此時(shí)邪無出路可去，“頭為諸陽之會”，邪熱必循經(jīng)上行，或熏于太陰脾經(jīng)則口舌赤爛，或蒸于厥陰肝經(jīng)則目赤腫痛，或壅于太陰肺經(jīng)則咽喉腫痛。其甚者，濕熱肆虐，外搏肌表，欲作斑疹。此階段治療當(dāng)辛散表邪，宣清郁熱，此表里雙解，給邪以出路之法，常用方藥為麻黃連軺赤小豆湯，同時(shí)會加用僵蠶、蟬蛻、銀花等質(zhì)輕清透之品，以助祛邪外出。麻黃連軺赤小豆湯首見于《傷寒論·辨陽明病脈證并治法》，原文“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”，即言傷寒表有邪，風(fēng)寒之邪客于表，郁遏不宣，瘀熱或濕熱在里，熏蒸不解，外搏肌表所做之病。范師根據(jù)此方“瘀熱內(nèi)蘊(yùn)兼有表邪”的辨證要點(diǎn)，將之用于多形性紅斑的治療，表里雙解，內(nèi)外兼顧。

2.2 涼血解毒，消瘀散斑 小兒“形氣未充”，加之“純陽之體”，邪氣易內(nèi)陷，且多化火釀毒，這個(gè)時(shí)期患兒體內(nèi)血熱熾盛，熱毒之邪深入營陰，郁于陽明，胃熱熾盛，故可見現(xiàn)高熱；郁熱內(nèi)迫血分，灼傷血絡(luò)，血溢于外而成斑，斑色多鮮明；邪熱煎熬營陰，則現(xiàn)口渴溲短、大便干結(jié)等機(jī)體營陰虧耗之象。熱盛血壅，熱瘀成毒，斑色轉(zhuǎn)暗而不鮮。邪氣深傳營血，此時(shí)病情危篤，稍致不慎，則營熱竄絡(luò)擾神，皮損廣泛進(jìn)展擴(kuò)散，甚至大皰形成或表皮脫落，并造成多系統(tǒng)臟器的損害。范師汲取葉天士治療血分熱盛時(shí)“直須涼血散血”的經(jīng)驗(yàn)，治以涼血解毒、消瘀散斑之法，方選犀角地黃湯加減治之。犀角地黃湯最早見于《外臺秘要方》所載之芍藥地黃湯[10]，原方用以療傷寒及溫病發(fā)汗不及，邪氣內(nèi)陷，內(nèi)有蓄血，絡(luò)傷出血者，有涼血解毒、散瘀消斑、透熱散邪的作用，是后世治療溫病發(fā)斑的常用效方。范師習(xí)慣使用大劑量水牛角替代犀角，并佐僵蠶、蟬蛻等輕清之品，以增其清透之力；同時(shí)認(rèn)為方中生地、丹皮、赤芍之品，性涼入血，散瘀而不燥，養(yǎng)陰而不滯，乃清營涼血之佳品；配伍蛇舌草、七葉一枝花之品苦寒入血，功專解毒。若恐消瘀散斑之力不及，常加青黛、大青葉以增涼血消斑之力。

2.3 健脾和胃，清氣養(yǎng)陰 此時(shí)邪熱雖退，正氣已虛?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆受氣?！逼獬渥?，則實(shí)五臟，肥腠理，灌養(yǎng)四肢百骸，使五臟六腑有序合理運(yùn)作，脾氣健運(yùn)，則正氣充足，不易受到邪氣的侵襲，即所謂“四季脾旺不受邪”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》）。范師認(rèn)為患兒病情反復(fù)發(fā)作與其機(jī)體后天脾土不充密切相關(guān)。同時(shí)，熱毒邪氣在發(fā)病過程中自始至終都是在損傷人體的陰液。古人云“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，胃為水谷之海，氣血之源，津液之本，脾胃互為表里，氣機(jī)升降相因，陰陽燥濕相濟(jì)。脾胃虧耗，又慮爐灰復(fù)燃，故補(bǔ)脾時(shí)忌溫燥，養(yǎng)胃時(shí)免滋膩，需清養(yǎng)為主，治以健脾和胃、清氣養(yǎng)陰之法。常以四君子湯加減取效，取太子參、炒白術(shù)、茯苓、生甘草益氣健脾而不燥，麥冬、蘆根、生地養(yǎng)陰和胃而不膩。范師在清補(bǔ)之劑中常少佐疏理氣機(jī)之佛手，既能升降胃脾氣機(jī)，又有“火郁發(fā)之”之意。同時(shí)為了避免余邪未盡，常常配伍僵蠶、蟬蛻等清透之品，使補(bǔ)而不斂。

3 病案舉例

患兒蔣某，女，6歲1個(gè)月，2015年8月15日初診。主訴為反復(fù)全身皮疹伴口腔潰瘍2年。曾多次入住某省級三甲醫(yī)院，經(jīng)“大劑量甲強(qiáng)龍聯(lián)合丙種球蛋白”治療好轉(zhuǎn)出院，出院后口服甲潑尼龍并逐漸減量，停藥后基本在1至2月左右復(fù)發(fā)，如此反復(fù)。近半月皮疹及口腔潰瘍再發(fā)，伴發(fā)熱，遂再次住院，家屬因畏懼長期激素治療毒副反應(yīng)，并擔(dān)憂病情反復(fù)，拒絕接受激素療法，經(jīng)人介紹來范師處就診。初診：右眼結(jié)膜充血，口腔兩頰黏膜、牙齦及舌尖可見潰瘍，色鮮紅，熱痛，張口吞咽困難，右側(cè)手背及左上肢可見多處環(huán)形皮疹，色鮮紅，略高出皮面，疼痛不甚，無滲出，無膿皰，體溫38.3℃，口不渴，便干，舌質(zhì)暗紅苔少中黃膩脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉23 mm·h-1；白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.2×109·L-11，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 82.1%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 11.8%，CRP 1.30 mg·L-1；IgA 1.11 g·L-1，IgG 9.73 g·L-1，IgM 1.28 g·L-1，補(bǔ)體 C3 0.97g·L-1，抗核抗體譜未見明顯異常。西醫(yī)診斷：重型多形性紅斑。中醫(yī)診斷：貓眼瘡，證屬血熱熾盛。治以涼血解毒，消瘀散斑。處方：赤芍10g，丹皮9g，生地9g，蛇舌草9g，生甘草 9g，姜半夏5g，黃芩9g，川黃連3g，生大黃3g（后下），皂角刺 6g，飛滑石 10g（包煎），焦梔子 6g，白僵蠶5g，佛手3g。7劑，水煎口服，1日2次，每日1劑。囑其忌食辛辣之品，避免勞累。

服上方7劑后復(fù)診：家屬訴服藥1日身熱盡退，3日后見全身皮疹明顯轉(zhuǎn)消，刻下患兒全身皮疹已消，雙上肢可見陳舊性環(huán)狀瘢痕，色暗，無明顯疼痛不適，口腔潰瘍亦見改善，色較前淡，疼痛已不甚，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)，治法同前，上方去滑石、梔子以杜傷陰之弊，加桔梗3g，蒲公英15g，紅棗10g，治以和中。7劑，煎服法同前。

同年9月5日三診：口腔潰瘍?nèi)?，二便無殊，胃納欠佳，偶可聞及口氣穢濁，上方去生大黃、黃芩、桔梗，加銀花9g，炒白術(shù)10g，茯苓10g以健運(yùn)脾胃。14劑，煎服法同前。

守上法加減治療4月余，期間未見病情反復(fù)，于同年12月26日再次隨診時(shí)，告知不慎外感，咳嗽、咳痰，痰色黃，咽痛口干，舌紅苔薄，脈浮，治以辛散表邪，宣清郁熱。處方：炙麻黃3g，連翹10g，赤小豆9g，桔梗5g，生甘草9g，干蘆根15g，銀花 9g，浙貝母6g，僵蠶9g，蒲公英15g，赤芍10g，佛手6g。7貼，煎服法同前，告知1周后復(fù)診。

2016年1月2日復(fù)診：服上方后外感已瘥，咳嗽、咳痰已消，皮疹口瘡未作，諸癥穩(wěn)定，舌質(zhì)紅苔薄，脈細(xì)，擬參健脾和胃，清養(yǎng)氣陰，兼以祛邪為治。處方：太子參 9g，生甘草 9g，茯苓 12g，炒白術(shù) 10g，紅棗10g，赤芍 10g，生丹皮 9g，赤小豆 9g，生當(dāng)歸 9g，生地9g，蒲公英 15g，桔梗 5g，僵蠶 6g，防風(fēng) 6g，佛手 3g。7劑，水煎口服，1日2次，每日1劑。

如此鞏固治療半年余，皮疹口瘡均未反復(fù)，如今患兒已停藥1年余，與家長電話回訪告知其女已如常人，體質(zhì)轉(zhuǎn)佳，鮮有感冒等不適。

按：本例患兒多形性紅斑反復(fù)發(fā)作已逾2年，多因外感致病情反復(fù)。初診時(shí)起病急，病勢重，熱邪亢盛，傷絡(luò)動血，出現(xiàn)雙上肢典型的靶形紅斑，治以涼血解毒，消瘀散斑，兼以和胃泄熱降濁，用生地、丹皮、赤芍涼血散瘀，加用蛇舌草以增清解熱毒之功，加銀花、僵蠶以增清透之功。濕熱穢濁之邪盤踞中焦，壅滯氣機(jī)，則大便干結(jié)，客氣上逆則目赤、口舌生瘡，藥用生甘草、黃連、黃芩、半夏取仲景“狐惑病”主方甘草瀉心湯之意，配梔子、滑石清利中焦?jié)駸嶂?，用大黃以蕩滌穢濁之邪，則氣機(jī)得通，郁熱自解。皂角刺是范師治療口舌生瘡的常用藥物，因其利竅殺蟲，藥力且專，正如張璐云：“皂角刺治風(fēng)殺蟲，與莢略同，但其銳利、直達(dá)病所。”[11]病勢危篤，攻伐果斷，切中病機(jī)，遂收效顯著。二診時(shí)見熱勢已退，斑疹已消，咽痛、舌瘡轉(zhuǎn)佳，因慮邪熱耗傷氣陰，遂于上方中去滑石、梔子以杜傷陰之弊，加桔梗3g以增利咽之效，配蒲公英15g、紅棗10g以和胃護(hù)中。三診時(shí)斑疹、潰瘍?nèi)?，見邪勢憊態(tài)，上方去生大黃、黃芩、桔梗以防過用傷中，加銀花9g、炒白術(shù)10g、茯苓10g以清養(yǎng)脾胃。守上法加減治療4月余，均未見病情復(fù)發(fā)，再次就診時(shí)挾感而來，父母恐其病發(fā)，范師察色按脈后知其表有未散之邪，內(nèi)有未清之瘀熱，若任由病勢發(fā)展，邪必內(nèi)傳，內(nèi)陷營陰，皮疹復(fù)作，遂處炙麻黃、連翹、銀花、僵蠶辛散在表之邪，赤小豆、生甘草、蒲公英清利在內(nèi)瘀熱，桔梗宣暢氣機(jī)，助瘀熱得解，干蘆根、浙貝母甘寒生津潤燥，赤芍入營涼血，以杜邪熱內(nèi)陷，佛手芳香理氣，條達(dá)氣機(jī)。上方攻伐之劑，不能久服，囑患兒家屬1周后即來復(fù)診，復(fù)診之時(shí)患兒外感已瘥，咳嗽咳痰已消，皮疹口瘡未作，諸癥穩(wěn)定，患兒病程日久，正氣衰憊，營陰耗傷，遂處太子參、生甘草、茯苓、炒白術(shù)、紅棗以健脾益氣，生地、赤芍、丹皮守則養(yǎng)陰虛，攻則涼血熱，赤小豆、生當(dāng)歸相配，能清利中焦?jié)駸嵋詮?fù)脾胃升降，桔梗、僵蠶、防風(fēng)祛邪守正，蒲公英合佛手理氣解郁，清肝和胃為佐。整個(gè)治療過程結(jié)合小兒的生理特點(diǎn)，從“虛、熱、瘀”角度，辨證地看待疾病發(fā)生發(fā)展的過程，因人、因時(shí)施治，取得了良好的療效。

4 總結(jié)

多形性紅斑在兒科臨床中并不少見，若病情反復(fù)，發(fā)病較重者，早期大量糖皮質(zhì)激素仍然是臨床首選藥物，糖皮質(zhì)激素的使用需要警惕其可能帶來的副反應(yīng)[2]596，比如患兒出現(xiàn)激素體型、生長抑制、白內(nèi)障、青光眼、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等不良表現(xiàn)。中醫(yī)對本病的認(rèn)識由來已久，范永升教授在總結(jié)前人治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，緊緊抓住小兒的生理特點(diǎn)，在診治小兒多形性紅斑過程中，針對“虛”“熱”“瘀”各有所偏，治療上或“補(bǔ)虛”或“泄熱”或“消瘀”各有所側(cè)重。同時(shí)，針對“虛、熱、瘀”貫穿疾病發(fā)生發(fā)展始終，在“攻泄”時(shí)不忘“補(bǔ)虛”以固本，“補(bǔ)虛”時(shí)需慮“滋燥”而助邪，體現(xiàn)了范師靈活辨證，因人、因時(shí)施治的診療思想。從“虛、熱、瘀”病機(jī)角度，看待整個(gè)發(fā)病過程，在小兒多形性紅斑診治過程中減少毒副作用，取得較佳的治療效果。

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