來杰鋒石榮珍倪偉傅燕燕李峰施維群

1.浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053 2.杭州師范大學附屬醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院

施維群教授為浙江省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)重點?？茖W術(shù)帶頭人，從醫(yī)40余年，擅長運用中醫(yī)治療各類肝病，尤其對肝膽病疑難雜癥的診治有著獨特的辨證思維。本文就其對于黃疸辨治經(jīng)驗進行總結(jié)，以饗讀者。

黃疸，古亦作“黃癉”。《說文解字》云：“癉，勞病也?！盵1]多認為此病與勞累有關(guān)?！端貑枴穼S疸也有明確的記載，“目黃者，曰黃疸”“尿黃赤，安臥者，黃疸也”“身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也”，指出黃疸是以鞏膜、皮膚及尿液發(fā)黃為主要特征的疾病。張仲景在《金匱要略》中專設(shè)“黃疸病脈診并治”篇，論述黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸及黑疸，以“黃疸”為諸疸的總稱，其余則是夾雜癥。正如《醫(yī)學心悟》所說：“期間有傷食者，名曰谷疸；傷酒者，名曰酒疸；有女勞疸，乃陰黃之類?！盵2]黃疸是臨床難治疾病之一，其病情復雜，病程較長，不易恢復，多見于病毒性肝炎病人、藥物性肝炎、膽系感染等，其中以慢性乙型肝炎、重型肝炎及肝炎肝硬化患者為多。其發(fā)生主要由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致，依據(jù)不同病因可分為肝細胞性黃疸、溶血性黃疸、淤膽性黃疸、先天性非溶血性黃疸及多因性黃疸[3]。黃疸的發(fā)病機理較為復雜，中醫(yī)藥在對此類病證的治療上常常有著意想不到的效果，目前臨床上運用中藥治療黃疸亦較為廣泛。

1 論治依據(jù)

祖國醫(yī)學認為濕邪乃是黃疸致病之關(guān)鍵。濕邪易壅遏脾胃，阻塞肝膽，致使肝失疏泄，膽汁外溢而發(fā)生黃疸[4]?！督饏T要略》云：“然黃家所得，從濕得之?！泵鞔_指出黃疸的致病因素以濕邪為主?！度数S直指方》曰：“疸之名有五……未有非熱非濕而能致病者也?！盵5]《四圣心源》指出：“其病起于濕土，而成于風木，以黃為土色，而色司于木，木邪傳于濕土，則見黃色也?！盵6]認為本證常是由于寒水太過，水來犯土，或脾胃素虛，濕邪內(nèi)盛，中陽不足，濕從寒化。同時，其必兼有肝膽火熱，否則不致發(fā)黃。正如李東垣所說：“寒濕與內(nèi)熱相合而生黃也。”可見黃疸的形成不僅與濕熱有關(guān)，與寒濕也有關(guān)。目前將濕邪作為黃疸致病中最重要的因素，也是其他致病因素的基礎(chǔ)，認為“無濕不發(fā)黃”[7]。

先生在閱讀歷代醫(yī)籍并結(jié)合自身40余年的臨證經(jīng)驗后，認為濕邪致黃毋庸置疑，但其夾雜因素也不容忽視。與此同時，臨床對于治黃首辨陰陽的理念也過于局限，需更加注重疾病本身的致病因素及病位特點，除了辨陰陽以外，亦可從臟腑、氣血切入?！稄埵厢t(yī)通》就曾曰：“諸黃雖多濕熱，經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也。”[8]黃疸初期以濕熱黃疸較為多見，日積月深，久病入絡(luò)，絡(luò)傷血瘀，肝經(jīng)瘀熱交阻，終可形成瘀熱交阻之黃疸。此類證候，其血不得榮，外則膚色不澤而呈晦暗，內(nèi)則瘀濁凝聚而為癥塊。《諸病源候論》言：“氣水飲停滯，積聚成癖，因熱氣相搏，則郁蒸不散，故脅下滿痛而身發(fā)黃，名為癖黃。”[9]74指出肝膽濕火蘊結(jié)，膽府失其通降之順及清中之質(zhì)，膽熱液溢，不循常道，浸漬肌膚，亦可致面目發(fā)黃?！毒霸廊珪S疸》曰：“陰黃證，則全非濕熱，而總由氣血之敗。”[10]661可見致黃并全非濕熱，也可由于氣血所傷。除此之外，平素嗜酒積熱，亦可損傷脾胃，使得濕濁內(nèi)生，久郁而化熱，熬汁煎液，凝結(jié)為石，阻于膽道，膽汁逆溢而發(fā)黃?！吨T病源候論》就提出：“夫虛勞之人，若飲酒多，進谷者少，則胃內(nèi)生熱則身目發(fā)黃?！盵9]75《千金翼方》中也記載：“發(fā)黃多酒客?！盵11]

故先生認為黃疸病邪關(guān)鍵在于濕，但也夾雜著瘀、熱、火、虛。其病因病機可歸納為濕熱郁蒸、寒濕阻遏、瘀熱交阻、肝膽濕火、血氣不足、嗜酒積熱六大類，病位可涉及肝、膽、脾、腎等臟腑。

2 治法方藥

先生認為肝病“常虛常瘀”[12]，所以在傳統(tǒng)的治黃必治濕的同時，又提出治血、扶正兩大治則。對于治濕而言，提出治濕可從汗出，古人對此也早有論述。如《傷寒論》載：“傷寒發(fā)熱，身黃，瘀熱在里，麻黃連翹赤小豆湯主之?！薄督饏T要略》云：“黃疸……脈浮者，當以汗解。”治濕可從脾治，正所謂“健脾祛濕，黃自消”。治濕可從小便利，即給予邪以出路，古代就有“治濕不利小便，非其治也”之說。《金匱要略》曾曰：“諸病黃家，但利其小便?！备鶕?jù)濕邪所處部位，采用的方法則有不同，即濕在上者宜汗法，濕在下者宜利小便，濕在中者宜健脾化濕。但若治黃效果不佳者，先生認為應從血治之，即治血，包括活血、涼血、養(yǎng)血三法。活血可消“久病入絡(luò)，瘀阻肝脈”之癥塊，涼血可清“熱入營血，邪犯心肝”之疫毒，養(yǎng)血可補“精血兩傷，脾臟衰敗”之虛勞，而癥塊、疫毒、虛勞均是導致久黃不退的原因所在。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，除了治濕、治血以外，治黃亦需扶正。尤其對于黃疸急性期，出現(xiàn)昏譫、出血、陽脫等一系列并發(fā)癥時，更應采用中醫(yī)急救措施，回陽救逆，急施溫補脾腎，再配化濕利膽之劑[13]。

2.1 疏導濕熱，運脾化濁法 濕熱之邪郁蒸，脾胃困阻，肝膽不得疏泄，膽液隨肝膽之氣橫越而外溢。此時，需視濕、熱之偏盛，從而有相應的濕偏于熱證、熱偏于濕證和濕熱并重證。臨床可見鞏膜及皮膚黃色鮮明，尿短黃赤，心中懊惱不舒，泛惡嘔吐，食欲不振，四肢乏力，苔白滑微黃或膩，脈弦滑或濡滑。如偏于熱盛，則黃疸較深，口苦而渴，甚至大便秘結(jié)；偏于濕盛，則胸腹悶脹，食少困倦，大便溏薄。治法宜疏導濕熱，使二便通利，濕熱下行。同時，先生又指出濕邪易困阻脾胃之氣，使得脾運不健而生濕，濕邪蘊阻，久之則濕熱交結(jié)形成痼疾；而脾強土旺為肝正常的疏泄功能提供了豐厚的物質(zhì)基礎(chǔ)，可使黃疸之濕來無所源。因此，臨床常用茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子柏皮湯等加減化裁，再配伍白術(shù)、茯苓、薏苡仁等運脾滲濕藥。若兼有表證，濕熱外襲肌表者，宜先用麻黃連翹赤小豆湯，以解表清熱，利濕退黃；腹脹苔厚者，可加厚樸、姜半夏、炒枳殼，以化痰行氣消脹；感右下腹疼痛，膽道結(jié)石阻滯者，可加金錢草、海金沙、雞內(nèi)金，以利膽消石。

2.2 消瘀通絡(luò)，疏肝清熱法 所謂“病在百脈”，即周身血脈，肝為血臟，主藏血，瘀于里，肝藏血失常，疏泄失職，或瘀阻膽道，膽汁不循常道外溢發(fā)黃[14]。肝經(jīng)郁熱，或肝膽濕熱內(nèi)蘊，熏蒸黃疸，黃疸日久不愈，邪由氣分進入血分，瘀熱互結(jié)，血分受病，即所謂“瘀熱發(fā)黃”“瘀血發(fā)黃”。本型多見于慢性病毒性肝炎肝纖維化、肝硬化或者淤膽型肝炎階段。臨床常見其面色晦黃如熟杏，疲倦乏力，胸脅刺痛脹滿，或可捫及癥塊，或可見齒衄或鼻衄，口唇紫暗，舌絳紅或有紫斑，脈弦澀。先生依據(jù)關(guān)幼波老先生“治黃必治血，血行黃易卻”[15]的學術(shù)經(jīng)驗，對此類病證的治療從血入手，以消瘀通絡(luò)為主，兼予疏肝清熱。臨床用方多以鱉甲煎丸、血府逐瘀湯、消石礬石散等加減化裁，再配以扶正化瘀膠囊。若疫毒熾盛，內(nèi)陷心包，出現(xiàn)神昏譫語，可酌服安宮牛黃丸或至寶丹以涼營開竅；衄血或便血者，可加地榆、側(cè)柏葉等涼血止血之品；小便短赤不利，甚至出現(xiàn)腹水者，可加茯苓皮、大腹皮、車前子等利濕通淋之品。

2.3 調(diào)治心脾，溫補腎陽法 《金匱要略》記載：“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之?！标柮鳚駸狳S疸，可見日晡時發(fā)熱，而女勞疸者，日晡時則惡寒，惡寒便知此非熱證，治需溫陽為主。平素臟腑虛弱，氣血兩虧，心脾不調(diào)，或寒濕傷人，久病損及脾腎之陽，脾腎兩敗，則濕從寒化，亦可形成黃疸。臨床多見膚色萎黃不華，頭暈倦怠無力，心悸少寐，或感畏寒肢冷，大便溏泄，口淡乏味，舌淡胖，脈濡緩或虛細。先生根據(jù)《景岳全書·黃疸》“陰黃證，多由內(nèi)傷不足，但宜調(diào)補心、脾、腎之虛以培氣血，血氣復則黃必盡退”[10]663的理論，提出調(diào)治心脾、補養(yǎng)氣血、溫腎化濕之法，以達扶正并予去邪之目的。處方常以歸脾湯、八珍湯、茵陳吳茱萸湯、茵陳術(shù)附湯等加減化裁。若畏寒神疲，肢冷，大便溏薄者，可酌加肉桂、桂枝等溫陽散寒；腰膝酸軟，手足不溫者，可酌加淫羊藿、肉蓯蓉等溫補腎陽；兼夜尿頻繁者，加山藥、烏藥、益智仁等補腎縮尿；兼心煩失眠者，加酸棗仁、合歡花等安神寧心。

3 醫(yī)案偶舉

患者，陳某，男，56歲，2016年11月15日初診。主訴：腹脹、乏力納差1月余?；颊呒韧新腋尾∈?0余年。查體：精神疲軟，典型肝病貌，色黃晦暗，目珠黃染，全腹微彭隆，移動性濁音陽性，乏力，納差，大便偏稀，雙下肢無明顯浮腫，舌質(zhì)紅，苔白膩厚，脈沉澀。肝功能檢查提示：ALT78μ·L-1AST62μ·L-1，TB 50.3μmol·L-1，DB7.4μmol·L-1，IB42.9μmol·L-1，GGT 119μ·L-1。腹部B超提示：肝硬化；脾腫大；腹腔積液。西醫(yī)診斷：肝硬化。中醫(yī)診斷：黃疸，積聚。辨證為肝經(jīng)瘀熱交阻，膽汁外溢發(fā)而為黃。治法消瘀通絡(luò)，清熱化濁理濕，兼顧脾胃。擬鱉甲煎丸加減化裁，處方：鱉甲 10g，桃仁 6g，紅花 6g，土鱉蟲 6g，白芍 9g，牡丹皮9g，當歸9g，柴胡9g，白花蛇舌草15g，三葉青15g，扯根菜 10g，薏苡仁 15g，茯苓皮 15g，大腹皮 9g，白術(shù)9g，葛根12g，石菖蒲9g。共7劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服，再配予八寶丹同服。

2016年11月22日二診：感腹脹稍緩解，大便稍成行，夜尿增多，舌質(zhì)較前變淡，脈沉澀。于前方基礎(chǔ)上去鱉甲、土鱉蟲，加用厚樸9g、沉香曲6g，予14劑，水煎，日1劑。

2016年12月6日三診：皮膚鞏膜黃染較前減退，腹脹改善明顯，大便成形，夜尿增多，守上方去大腹皮，葛根，加烏藥9g、懷山藥9g，茯苓皮改茯苓，予14劑，水煎，日1劑。

2016年12月20日四診：皮膚鞏膜黃染減退明顯，腹脹不明顯，胃納改善，夜尿改善，舌淡紅，苔白，脈澀，守上方去厚樸、沉香曲、烏藥、山藥，加絲瓜絡(luò)8g。繼服14劑，水煎，日1劑。

門診繼續(xù)隨訪2個月后復查肝功能示：ALT 75μ·L-1，AST60μ·L-1，TB45.3μmol·L-1，DB7.4μmol·L-1，IB37.9μmol·L-1，GGT100μ·L-1。腹腔 B 超提示：腹腔極少積液。

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按：該患者慢性乙型肝炎多年，久病入絡(luò)，絡(luò)傷血瘀，故舌紅，脈沉澀；瘀血阻滯肝絡(luò)，瘀熱交阻膽道，膽汁外溢，故皮膚鞏膜黃染。此外，肝硬化，肝失疏泄而郁，木郁克脾土，脾失健運，水濁內(nèi)停，故感腹脹不適，苔白膩，胃納較差，大便質(zhì)稀。先生以“治濕、治血、扶正”三法并用，提出以活血消瘀通絡(luò)、清熱化濁理濕為主，健脾和胃為輔之法，方中用鱉甲、桃仁、紅花、土鱉蟲、牡丹皮活血以消肝絡(luò)之癥塊，柴胡疏肝以順其調(diào)達之性，白芍、當歸以養(yǎng)血柔肝，白花蛇舌草、三葉青、扯根菜清熱解毒利濕退黃，石菖蒲化濁和胃，薏苡仁、白術(shù)、葛根健脾滲濕止瀉、顧護脾土后天之本，茯苓皮、大腹皮助濕從小便而出，予邪以出路。最后配以八寶丹可清熱利濕，活血解毒，加強其治濕、治血之力，以助退黃。先生充分運用中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢，分清疾病病機的主次關(guān)系，靈活辨證處方，恰當?shù)陌盐辗稣c去邪之度，攻補兼施，隨證施治。

4 結(jié)語

黃疸病長期以來被歷代中醫(yī)家所重視，而對其的論述和診治也層出不窮，其中不乏點睛之筆。先生繼承先賢們的治黃理論和思想，并且結(jié)合自己40余年的臨證經(jīng)驗，認為黃疸的病因病機可歸納為濕熱郁蒸、寒濕阻遏、瘀熱交阻、肝膽濕火、血氣不足、嗜酒積熱六大類。此外，先生認為其病證較為復雜，鑒別診斷絕非易事，臨床誤診，亦不少見，還需辨證入細，分清病因病機，把握主次。在治療上注重疾病本身的致病因素及病位特點，從臟腑、氣血切入，依據(jù)“治濕、治血、扶正”三大治則，以“疏導濕熱，運脾化濁法；消瘀通絡(luò)，疏肝清熱法；調(diào)治心脾，溫補腎陽法”三大治法為指導，對黃疸行辨證施治。通過整理并傳承先生獨特的治黃理論和經(jīng)驗，有助于引導年輕中醫(yī)對于黃疸病的治療開辟新的思路和方法，并且具有較好的臨床實踐及中醫(yī)教學指導意義。

參考文獻：

[1]段玉裁.說文解字[M].影印本.成都：成都古籍書店，1981.

[2]程國彭.醫(yī)學心悟[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，1996：159-160.

[3]趙雯，胡志希.黃疸的中醫(yī)病因病機及辨證分型研究進展[J].國醫(yī)論壇，2014，29（6）：62-65.

[4]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：278.

[5]林慧光.楊士瀛醫(yī)學全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：206.

[7]楊佼，呂文良.中醫(yī)黃疸病因病機研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010，12（10）：69-70.

[8]張璐.張氏醫(yī)通[M].李靜芳，建一，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：226.

[9]巢元方.諸病源候論[M].宋白楊，校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：74-75.

[10]張介賓.景岳全書[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2006：661-663.

[11]高文柱.千金翼方校注[M].北京：學苑出版社，2015：368.

[12]何創(chuàng)，施維群.施維群教授膏方調(diào)治慢性肝病的臨床經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2013，37（11）：1306-1308.

[13]劉淑杰.中醫(yī)黃疸病證的辨證論治[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（2）：123-124.

[14]趙平春.對仲景黃疸病因病機的臨床再認識[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15（1）：69-70.

[15]郭鋒.運用“關(guān)氏三法”辨證治療黃疸病心得[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（18）：8-9.