南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

隨著社會競爭的日益增大，失眠的人群越來越多，基數(shù)越來越大。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，一般人群中有失眠主訴的流行率為35%[1]。目前的治療主要有西藥、中藥或中西藥同時用。西醫(yī)對本病的治療多以鎮(zhèn)靜安眠為主，目前臨床主要藥物種類有苯二氮卓類與非苯二氮卓類，西藥的療效盡管確切，但久之效果欠佳，常需多種藥物聯(lián)合治療，加之長期服用有藥物依賴、藥物殘留、停藥后戒斷癥狀和影響日間功能等諸多副作用，許多人難以接受。中醫(yī)因注重以人為本、辨證施治、調(diào)整氣血陰陽而具有一定的療效，因此中醫(yī)在失眠的治療中起到了重要作用。李七一教授是國家第四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗和全國名老中醫(yī)藥專家傳承研究室的指導(dǎo)老師，悉心研習(xí)中醫(yī)40余載，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗俱豐，筆者有幸隨師侍診，收獲頗多?，F(xiàn)將李教授從痰瘀論治失眠的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 對痰瘀的病因病機(jī)認(rèn)識及辨治

失眠常由痰瘀互為所致，痰瘀的產(chǎn)生系臟腑功能失調(diào)。人以五臟為中心，氣血津液的生化有賴于臟腑正常的生理活動，而氣血津液的病變乃是臟腑病變的結(jié)果。津液成痰主要關(guān)鍵在肺脾胃，涉及肝臟；血液成瘀則以心肝為主，涉及脾肺。雖然如此，但五臟各有其獨特的生理功能，相互影響，可見臟腑功能失調(diào)是痰瘀生成之根本。

心主血脈，心氣推動血液在脈管內(nèi)運行，心氣不足，陰血虛少，或推動無力，或血不載氣，則血行緩慢，凝而成瘀，再則血行不利，脈道阻滯，使津液不能輸布而成痰，如此痰瘀互結(jié)，閉塞心竅，心神失主而致不寐?！度A氏中藏經(jīng)·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十四》云：“心者五臟之尊號，帝王之稱也……虛則多驚，惕惕然無眠?！盵2]

肝主疏泄、藏血，肝藏血的生理功能正常是保證睡眠正常的基本條件?！鹅`樞·本神》說：“肝藏血，血舍魂?！卑讜兓瓿鲇诟蝿t目開而寤，入夜則魂歸于肝則目瞑而臥。若肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣不化津，津聚為痰，血脈不利，氣滯血瘀。如此痰瘀互結(jié)，肝血不足，魂不守舍，心失所養(yǎng)，則虛煩不得眠，心悸不安；血虧陰虛，易生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾，亦不得眠?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》有“少陰病……心中煩，不得臥”。

脾胃運納結(jié)合，一升一降，燥濕互濟(jì)，共同完成水液、水谷津氣的輸布，脾虛而運化不及，不能為胃而行其津液，則水停積聚成痰，胃氣郁滯，為痞為痛，病久入絡(luò)而致瘀。痰瘀日久胃氣上逆營衛(wèi)不和致失眠，飲食積聚、氣機(jī)不暢致失眠，胃中火熱內(nèi)擾致不眠?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“胃不和則臥不安?！薄鹅`樞·脹論》：“脾脹者，善噦，四肢煩悗，體重不能勝衣，臥不安。”

肺主氣而司呼吸，主治節(jié)而朝百脈，主宣肅而通調(diào)水道，病則影響氣血津液的生成、輸布而成痰瘀，痰瘀交阻，壅滯肺氣，氣機(jī)不利，故而不寐?！鹅`樞·邪客》曰：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出者……厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰；行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽滿，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。”

腎藏精、主水，乃諸臟之本。腎氣虛弱，氣不化水，或腎陽不著，命門火衰，不能蒸化水液，均可泛為痰。若腎陽衰而內(nèi)生寒相，則寒凝血脈，血行失暢而成瘀?！堆C論》曰：“血積既久，亦能化為痰水?！盵3]痰飲蓄于下焦，氣化不利，又可成瘀。如此則腎水不能上濟(jì)于心，而心火不能下至腎，是為心腎不交。《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》說：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常也，反之則夜不能寐?！盵4]

故李教授認(rèn)為痰瘀的產(chǎn)生系臟腑虛弱，運化功能低下，代謝紊亂，氣血津液升降失其常度，礙運滯血，瘀血阻絡(luò)，血瘀既久，化生痰濁，痰濁積久，亦可致瘀，痰瘀互結(jié)，膠著難化，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，心失寧靜以致寤寐失常[5]。臨床所見痰瘀互阻的病人，每以情志變化、精神刺激為主要原因，引起心肝郁滯，脾運失常，以致痰瘀互阻，心神不寧。此類失眠一般病程較長，所謂“久病多痰”“久病必瘀”，且治療棘手，故有“疑難病癥多痰瘀”之說。此外，李教授治療此型失眠強調(diào)辯證的整體性、準(zhǔn)確性，即除痰瘀證外，尚要辨清有無心、肝氣郁滯、是否化火、脾胃納運功能失調(diào)等兼夾證，如夾雜心肝郁滯，則加用清熱寧心、疏肝解郁之品；如夾雜痰熱擾心之證而加入清熱化痰、寧心安神之藥；如是明顯的痰瘀之象，兼證較少，則重點從痰瘀論治，僅適量加入寧心安神之藥。方多選桃紅四物湯、血府逐瘀湯、丹參飲和二陳湯、菖蒲郁金湯等加減。常用的活血化瘀藥如紅花、川芎、丹參、當(dāng)歸、赤芍、蘇木、延胡索、雞血藤，常用的化痰藥如半夏、遠(yuǎn)志、石菖蒲、膽南星、竹茹等。若伴神疲乏力者，加生炙黃芪、靈芝、刺五加等；兼見精神恍惚、躁動不安者，加百合、知母等；易悲傷流淚者，加甘草、麥冬、大棗等；情緒低落抑郁者，加香附、柴胡、合歡皮等；郁而化熱者，加牡丹皮、梔子、黃芩、黃連等。

2 常用痰瘀對藥

2.1 遠(yuǎn)志與雞血藤 遠(yuǎn)志苦、辛，入心腎經(jīng)，具有安神益智、祛痰消腫作用，可治失眠多夢，現(xiàn)代藥理表明能非競爭性抑制cAMP磷酸二酯酶，有延長睡眠時間的功效[6]；雞血藤味苦、微甘，歸心肝腎經(jīng)，有活血舒經(jīng)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)作用，現(xiàn)代研究表明其能減少睡眠中的自主活動次數(shù)，有明顯的鎮(zhèn)靜催眠效果，且與劑量呈現(xiàn)一定的相關(guān)性。二藥合用，既保留各自原有的功效，又具有活血化痰、寧心安神作用。

2.2 南星與蘇木 南星性溫，味苦、辛，具有祛風(fēng)定驚、化痰散結(jié)的作用，現(xiàn)代藥理提示南星對小鼠有鎮(zhèn)靜催眠作用，生、制品均能抑制小鼠自主活動，可明顯增加戊巴比妥鈉閾下催眠劑量的入睡動物數(shù)和明顯延長戊巴比妥小鼠睡眠時間[7]；蘇木甘、咸，性平，歸心、肝、脾經(jīng)，具有行血祛瘀、消腫止痛的作用，現(xiàn)代藥理示適量蘇木水以不同方式給藥時，對小鼠等動物均能起催眠作用，大劑量時尚能起麻醉作用，甚至死亡。[8]二者合用，適用于痰瘀互結(jié)失眠患者。

2.3 半夏與延胡索 半夏辛溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，功效為燥濕化痰，降逆止嘔，現(xiàn)代藥理研究表明半夏具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、興奮迷走神經(jīng)作用[9]，適當(dāng)?shù)呐湮樗幙捎糜谝磺惺咧C，無論寒熱均可用為安眠主藥；延胡索味苦、辛，性溫，歸肝、胃經(jīng)，主要能活血散瘀、理氣止痛，一些研究者通過高架十字迷宮實驗顯示延胡索具有抗焦慮作用，這一作用部分與苯二氮卓類結(jié)合位點有關(guān)[10]。二者合用，既保留原有功效，同時又可活血化痰通絡(luò)、理氣止痛。

3 重視醫(yī)囑

李七一教授尤其重視對患者心理疏導(dǎo)、健康宣教以及生活方式的指導(dǎo)，認(rèn)為中醫(yī)既治病，亦治人，力求在藥物治療的同時，發(fā)揮患者的主觀能動性。對作息時間不規(guī)律者，囑規(guī)律作息、勞逸結(jié)合、勿熬夜，睡覺按時起睡，在夜間10點到11點之間入睡，起居有常，三餐質(zhì)、量適宜，饑飽有度；對情緒不安如情緒焦慮、急躁易怒的病人，囑其可以聆聽輕音樂、看書提高自我修養(yǎng)，保持穩(wěn)定、平和、舒暢的心境；對抑郁、悲傷的的患者，囑其走出家門，進(jìn)行跑步、騎車等適量活動，看一些勵志激勵的書籍等分散注意力；對少活動的患者，囑其每日增加活動量，時間以上、中午為主，活動強度要大，時間約1～1.5h左右。同時失眠的患者不建議午休，或少憩。只有將被動的醫(yī)學(xué)治療與自身積極調(diào)整相結(jié)合，睡眠才更易獲得滿意改善[11]。

4 案例

患者黃某，女，39歲，因產(chǎn)后失眠6年于2015年12月8日初診。6年來因產(chǎn)后抑郁伴失眠四處求醫(yī)問藥，收效甚微，經(jīng)親友推薦從馬鞍山來診。6年來長期服抗抑郁、抗焦慮和安眠藥，現(xiàn)服文拉法辛緩釋片75mg qd，丙戊酸鎂緩釋片250mg qd，米氮平30mg qn，右佐匹克隆0.75mg qn?？滔拢涸诜喾N安眠藥情況下仍寐差，表現(xiàn)為入睡困難，夜睡1-3h，易醒，醒后不易復(fù)眠，多夢，若不服則徹夜不寐，或哭泣、擔(dān)心、焦慮、驚恐，偶有幻覺，社交恐懼，口苦，大便成形，日4-5次，如服食油膩食物則腹瀉，月經(jīng)尚調(diào)；舌紅，舌下絡(luò)脈增粗，色青紫，苔薄黃。證屬心肝郁滯，日久化火，心神失寧，痰瘀互阻，治予清熱寧心，疏肝解郁。藥用牡丹皮10g、炒山梔10g、醋柴胡10g、炙香附10g、合歡皮花各15g、炒黃芩10g、柏棗仁各15g、巴戟天20g。共7劑，日1劑，水煎服，早晚各服1次。另囑增加活動量，堅持鍛煉；按時起睡，睡眠時間由一向的凌晨1～2點逐漸移到在夜間10點～11點之間，并要求中午不睡。12月14日二診：患者服完7劑中藥后情緒較前穩(wěn)定，但睡眠僅稍有改善，表現(xiàn)為入睡時間稍減少及做夢減少，但仍僅睡1～3h；舌紅，舌下絡(luò)脈增粗，色紫，苔薄白。李師在原方去柏棗仁基礎(chǔ)上加用活血化痰藥丹參10g、郁金10g、雞血藤15g、炙遠(yuǎn)志10g，石菖蒲15g、半夏10g、青礞石30先下，7劑，日1劑，水煎服。12月22日三診：服完二診中藥7劑，患者訴睡眠改善顯著，表現(xiàn)為入睡時間明顯縮短，睡眠時間約3～5h，醒后再次入睡好轉(zhuǎn)。脈弦滑，舌淡紅，舌下絡(luò)脈顯露色紫，苔薄白。原方續(xù)服。

之后患者堅持服用第三診中藥，僅稍事加減，共門診7次，藥后患者情緒逐漸趨穩(wěn)，睡眠逐漸改善乃至完全正常，期間因睡眠改善明顯，未連續(xù)服中藥。治療中逐漸停西藥，于2015年12月14日停右佐匹克隆，12月28日減半丙戊酸鎂緩釋片，2016年1月7日停丙戊酸鎂緩釋片，2016年1月25日減文拉法辛為25mg qd，2月18日停用，3月18日停米氮平，至此服用多年的西藥全停。隨訪至2016年9月6日寐差、抑郁諸癥未反復(fù)，正常生活、工作。

按：本案是一例服用中藥撤停西藥的成功案例。李教授認(rèn)為該患者表現(xiàn)如《證治準(zhǔn)繩》所言的“產(chǎn)后心神恍惚，言事失度，睡臥不安”，病機(jī)為情志失調(diào)，心肝郁滯，郁久化火，而致心神失養(yǎng)，最終火熱灼傷津液成痰，痰濁阻滯，血行失暢致瘀。最初李師辨治雖有痰瘀，但仍以心肝郁滯治療為主，未加入活血化痰之藥，僅用丹梔逍遙散加減，收效欠佳，亦在李教授預(yù)料中。之后二診李教授加入活血化瘀之品，收效明顯。方中牡丹皮清血中之伏火，炒山梔、黃芩善清肝熱，瀉火除煩；醋柴胡、炙香附疏達(dá)肝氣，與梔、芩相配清解郁火；合歡皮、花舒心安神、疏肝解郁；丹參、郁金、雞血藤活血祛瘀，通其心絡(luò)，暢其心志；遠(yuǎn)志化痰安神，菖蒲辟濁化痰，開竅啟閉寧神，與遠(yuǎn)志相合，則化痰寧神之力增強；青礞石清熱豁痰；巴戟天溫補腎陽，以陽中求陰。觀全方，重在清解心肝之郁火，化痰、活血、寧心安神。三診、四診時睡眠已改善顯著，酌情遞減抗抑郁、焦慮和安眠西藥。五診、六診時西藥已停，后續(xù)服14劑鞏固。

5 結(jié)語

總之，李七一教授在中醫(yī)對失眠的辨治上理論功底深厚，臨證經(jīng)驗豐富，學(xué)術(shù)頗有創(chuàng)新，辨治以痰瘀為主體，化痰活血祛瘀為大法，輔以兼證治療，如疏肝解郁、清熱寧心，清熱化痰、寧心安神。總結(jié)出常用的治療痰瘀對藥，如遠(yuǎn)志與雞血藤、南星與蘇木、半夏與延胡索。同時李教授除應(yīng)用藥物治療外，還重視醫(yī)囑，注重疏導(dǎo)心理、健康宣教以及生活方式的指導(dǎo)，認(rèn)為中醫(yī)既治病亦治人，力求在藥物治療的同時，發(fā)揮患者的主觀能動性，以養(yǎng)成按時入睡等良好生活習(xí)慣，故臨床療效確切。李教授經(jīng)多年的臨床實踐，對失眠的中醫(yī)治療已形成了相對縝密的診療思維，因注重結(jié)合患者癥狀、證候進(jìn)行辨證施治，常取得滿意療效，案例則具體展示了失眠的辨證思路和經(jīng)驗治療。其臨證經(jīng)驗值得傳承與推廣，辨證論治的體系及用藥規(guī)律值得進(jìn)一步去深入研究和學(xué)習(xí)。

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