陳貴喜郭立中

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

抑郁癥是現(xiàn)代社會的常見病、多發(fā)病，重度抑郁更是疑難重癥，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今尚未完全闡明，目前臨床上對于抑郁癥尚缺乏療效確切的理想治法。該病與中醫(yī)學(xué)的“郁證”關(guān)系密切，張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證治》記載了屬于郁癥的臟躁及梅核氣兩種病證，以甘麥大棗湯、半夏厚樸湯治療。葉天士[1]《臨證指南醫(yī)案·郁》中所載病案均屬情志之郁，治療涉及疏肝理氣、苦辛通降、平肝熄風(fēng)、清心瀉火、健脾和胃、活血通絡(luò)、化痰滌飲、益氣養(yǎng)陰等法，較為詳盡地闡述了郁癥的中醫(yī)治療。對于該病，歷來以臟腑辨證為主，病理因素總以氣郁為要，病邪涉及痰、火、瘀等。檢索“中國知網(wǎng)”近10年的文獻(xiàn)報(bào)道，從陽虛入手，從扶陽論治者甚少。

導(dǎo)師郭立中教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)急難癥研究所所長、主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，先后師從傷寒大家杜雨茂、腎病大家葉傳蕙、國醫(yī)大師周仲瑛教授等。臨證三十余載，融匯各家之長，善從扶陽辨治疑難雜病，尤其治療抑郁癥療效顯著。有鑒于此，筆者將郭師從扶陽論治抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)探討如下，以供同道分享。

1 陽虛為發(fā)病之本

《素問·生氣通天論》指出“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，說明陽氣在聚集、充足的狀態(tài)下可以養(yǎng)神，即神志疾病與陽氣關(guān)系密切。王冰[2]云：“陽氣者，內(nèi)化精微養(yǎng)于神氣?！蹦I陽為元陽，是人身立命之根，人之氣血津液、臟腑百骸無不賴陽氣推動、溫養(yǎng)；陽氣可化為精微，陰陽相互轉(zhuǎn)化，和合統(tǒng)一?！靶恼呔髦?，神明出焉”，心為神明之寓所，“君火以明”，心主神明與心陽發(fā)揮作用密不可分，心陽與“神”直接相關(guān)。君相二火往來熏蒸化生中土，脾胃為氣血生化之源，濡養(yǎng)、補(bǔ)充髓海及臟腑，先后天又可互生互資。心腎同為少陰，夜寐是心陽自然下潛進(jìn)入下焦的封藏狀態(tài)，即心火能夠降到腎水里去，也就是心腎相交、水火既濟(jì)。心脾腎密不可分，只有在腎中才能實(shí)現(xiàn)水火互用、陰陽合一。因而郭師認(rèn)為真陽下虛、心脾陽虛為郁癥發(fā)病之本，故治療神智病尤重腎陽，腎陽足且潛藏于下，火不外越，心腎才能實(shí)現(xiàn)相交，水火才能既濟(jì)?！鹅`樞·行針》有云“多陽者，多喜；多陰者，多怒”，也從側(cè)面反映陽氣與情志之間的關(guān)系。

2 精虧為發(fā)病之要

《靈樞·天年》篇云：“黃帝曰：何者為神？”岐伯曰：“血?dú)庖押?，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！睔庋獮榍橹井a(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，情志亦會影響氣血的運(yùn)行、盛衰。兩者互為影響，正如《素問·生氣通天論》所說：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！睔饽苌瑲庾銊t血充，心神得養(yǎng)；血能載氣，血運(yùn)則氣行，氣機(jī)得暢；氣血互動，精血同源，血由精生。人身三寶精氣神，精是物質(zhì)基礎(chǔ)，精是有形的，氣與神是無形的，三者實(shí)則是同一物質(zhì)在不同條件下呈現(xiàn)出來的不同狀態(tài)，精能化氣、生神，是氣與神的物質(zhì)基礎(chǔ)；精足則氣充，氣充則神旺；氣能生精、化神，氣足則精盈，精盈則神明；神能馭氣、統(tǒng)精，神明則氣暢，氣暢則精固。三者協(xié)調(diào)統(tǒng)一，聚精就能會神，精是陽氣處于封藏狀態(tài)?！澳I者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，腎為封藏之本，藏精，精足則氣化，氣旺則神足，自然“伎巧出焉”。

3 陰火為發(fā)病之標(biāo)

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，煩勞則張。”煩勞的原因很多，諸如工作壓力大、長期熬夜、房事不節(jié)等均易使得陽氣不歸其位，或上浮或外越。陰火妄動，情志為之所動，心神難定。清末著名傷寒學(xué)家鄭欽安[3]在其著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶分性疲骸瓣枤馊魝?，群陰即起，陰氣過盛，即能逼出元陽，元陽上奔，即隨人身之臟腑、經(jīng)絡(luò)虛處便發(fā)?！标柼撽幨?，虛陽不安其位則易浮越，上擾心神。心神不定，而又反過來影響睡眠、工作。陰火浮越在臨床常表現(xiàn)出：烘熱煩躁、面部潮紅、口干喜飲、自汗盜汗、口腔潰瘍、牙齦腫痛、小便燙熱、心煩不寐等看似一派火熱之象；然細(xì)詢之又多兼有畏寒怕冷、手足冰涼、口雖干而喜溫飲、食涼則易腹瀉、夜尿頻急、舌淡胖有齒痕、苔白滑、脈虛浮或沉弱等虛寒證候。故陰火一動，擾動心神，情志隨之而動，為發(fā)病之標(biāo)。因此，郭師在診治抑郁癥中對于陰火妄動者，尤其注重對虛火的攝納。強(qiáng)調(diào)相火在位，封藏于下，不失其所，亦是心神得以安定的前提。

4 扶陽添精為其基本治法

明·張景岳[4]在《類經(jīng)附翼·大寶論》中云：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽?！鼻濉む崥J安[3]所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌芬嘣疲骸叭松⒚诳仓幸魂枴仓幸魂枺茨I陽?！笨梢娔I陽是生命的原動力，是機(jī)體的命根所在。臨床治療上若能時時注重固護(hù)元陽，則能占得先機(jī)，抑郁癥一病亦是如此。時下社會上流行的煩勞熬夜、房事不節(jié)等生活方式皆極易損傷脾腎陽氣、腎中精氣。陽虛精虧，髓海不足，心神失養(yǎng)，情緒易于低落，肝木不達(dá)而致抑郁癥發(fā)生。郭師治療該病另辟蹊徑，非專事重鎮(zhèn)安神、疏達(dá)肝郁，而從扶陽入手，謹(jǐn)守《內(nèi)經(jīng)》“陽氣者，精則養(yǎng)神”之旨，大補(bǔ)真陽，沸騰腎水，水暖則氣行，氣行則肝木暢達(dá)。木是生火之源，木能生火，火能生土，土能生金，金能生水，生生不息，機(jī)體自然就可進(jìn)入良性循環(huán)。遣方用藥雖無一味疏肝之藥而肝氣自順，無一味重鎮(zhèn)之品而心神自寧。常以扶陽添精之法，使陽強(qiáng)精旺，而神自安。在大補(bǔ)腎陽的時候，尤重次第，需外無表邪，內(nèi)無壅滯，反之則需觀其脈癥，知犯何逆，隨證先選擇開表、宣肺、運(yùn)中等法，務(wù)必疏通中上二焦，為扶陽添精掃清障礙。

5 病案舉例

5.1 心脾陽虛，血不養(yǎng)神案 湯某某，女，40歲，浙江麗水人。2016年3月1日初診。主訴：入睡困難14年。病史：14年前因家中變故，欠下巨款。因債務(wù)問題而思想壓力過大，一直入睡困難。入睡約2h后方能入眠，甚則徹夜難眠。寐淺易醒，醒后難以再睡。需借助安眠藥每夜方能入睡3～4h。平素情緒波動較大，時狂躁，時抑郁，尤以經(jīng)期前后明顯。至溫州某大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為重度“抑郁癥”，漢密爾頓抑郁量表評分為37分，漢密爾頓焦慮量表評分22分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)20分。

刻下：患者在述說病情時潸然淚下，時時欲哭，常常嘆息，自訴對生活失去信心、希望。平素易疲勞，口干喜飲溫水，面部潮紅覺熱，下肢重而無力，雙肩、雙膝酸痛，怕冷明顯，雙腳冰涼，記憶力差。納可，食涼及乳制品易腹瀉，大便日行2次，小便頻，夜尿2～3次。末次月經(jīng)：2016年2月23日，月經(jīng)6天凈，量多，色紅，有血塊，經(jīng)期腰部酸脹。舌淡紅，苔白膩，脈虛細(xì)。辨證：憂思傷脾，心脾陽虛，血不養(yǎng)神。治法：溫補(bǔ)心脾，養(yǎng)血安神。處方：制附片60g（先煮2h），生黃芪30g，黨參 30g，生白術(shù) 15g，當(dāng)歸 15g，朱茯神 15g，遠(yuǎn)志 15g，炒棗仁 15g，廣木香 15g，砂仁 15g，淫羊藿20g，干姜 50g，炙草 5g。14 劑，水煎服。

2016年3月15日二診：藥后夜寐較前改善，可睡4～5h。疲勞感減輕，情緒較前穩(wěn)定。欲哭感及雙肩酸痛均好轉(zhuǎn)，但入睡仍難，多夢，雙腳仍冷，口干多飲，夜間偶有干咳，二便調(diào)，舌淡紅苔白膩，脈虛細(xì)。守法續(xù)進(jìn)，上方改制附片75g（先煮2h），去干姜、木香加生姜60g，生紫菀15g。14劑，水煎服。

2016年3月29日三診：藥后睡眠進(jìn)一步改善，可睡6～7h。入睡時間縮短，約1h即能入睡。情緒穩(wěn)定，疲勞感不顯，雙肩酸痛未作，咳嗽未發(fā)，肩、膝怕冷緩解。已停服西醫(yī)抗焦慮、抗抑郁藥半月無明顯不適。但近日口舌生瘡，牙齦腫脹，面部潮紅，性急，入夜口干，喜熱飲，腳涼，口淡無味，納食一般，乏力，雙下肢輕度凹陷性水腫，大便偏稀，小便頻，白帶色黃夾血絲，舌邊尖紅，苔少，脈虛浮。辨證：陽虛陰浮，心腎不交。治法：溫壯腎陽，潛陽安神。處方：制附片105g（先煮 2h），黃柏 20g，砂仁 15g，知母 15g，肉桂 15g，木蝴蝶 20g，淫羊藿 20g，朱茯神 15g，遠(yuǎn)志 15g，炒棗仁15g，干姜 90g，炙草 10g。14 劑，水煎服。

2016年4月12日四診：藥后寐佳，入睡已不難，情緒穩(wěn)定，口舌生瘡、牙齦腫痛已愈，納食及精神佳，肩膝腰酸冷顯減，雙下肢水腫消失，但小便仍頻，夜尿4～5次，大便日 1～2次，質(zhì)偏稀，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。予扶陽養(yǎng)血之法續(xù)進(jìn)，守初診方，制附片漸加量至120g服用約2個月，患者諸癥皆愈。

按：該患者因債務(wù)問題憂思過度誘發(fā)該病。訴說病情時潸然淚下，失眠嚴(yán)重，情緒波動明顯。結(jié)合患者焦慮、抑郁量表評分看，病情不可謂不重。析其病癥，患者處于重壓之下，所謂“陽氣者，煩勞則張”。陽失潛藏，虛耗日久，陽氣損傷明顯，故而怕冷；陽虛不能達(dá)于四末則手腳冰冷；“陽氣者，精則養(yǎng)神”，陽虛無以養(yǎng)神，故見情緒不穩(wěn)，時而狂躁、時而抑郁，神疲乏力；陽虛則陰盛，格陽于上，陰火上浮，則口干喜溫飲、面部潮熱；陽不得入陰故而入睡難、寐淺易醒；加之患者思慮過度，氣血暗耗，精血虧損，腦髓失養(yǎng)，故而記憶力差，且諸癥因此更劇。凡此種種與實(shí)火擾動之癥自是大相徑庭，故郭師從心脾腎陽虛、血不養(yǎng)神切入治療，選取大劑四逆湯大溫腎中真陽，陽旺則神足?！爸蜗陆谷鐧?quán)，非重不沉”，故附子量大力宏，單刀直入，大補(bǔ)命火，潛陽歸舍。附子所含的烏頭堿在加熱水解后轉(zhuǎn)化為烏頭胺,其毒性是烏頭堿的1/2 000。在使用附片時，郭師交待患者必須將附片浸泡2h，用流水沖洗3遍，洗凈其表面的膽巴，再將干凈的附片先煮2h去其毒性。并囑患者親自口嘗不麻舌后，再與諸藥同煎。并配伍姜、草減毒増效，經(jīng)長期臨床應(yīng)用，未有出現(xiàn)毒副作用的病例。方中合歸脾湯，氣血雙補(bǔ)、養(yǎng)心安神。并借四逆湯陽藥之動力，使其補(bǔ)而不滯，滋而不膩。茯神養(yǎng)心安神，拌以朱砂，鎮(zhèn)心安神之力倍增。加入砂仁行氣和中，與木香相合，補(bǔ)而不滯，與淫羊藿相合，更能納氣歸腎、引陽入陰。諸藥合用，共奏扶陽養(yǎng)血安神之功。陽得入陰，虛火自潛，夜寐得安，神可守舍。

二診諸癥有減，效不更方，為增加溫補(bǔ)、溫潛陽氣之力，附片加量?？紤]患者偶有干咳，予生紫菀疏絡(luò)潤肺降氣止咳。改干姜為生姜，辛散溫通，以助散邪，并為溫補(bǔ)下元開通道路。

三診諸癥進(jìn)一步緩解，西醫(yī)抗焦慮、抗抑郁藥物已全部停服。然近日上火、牙齦腫脹、口舌生瘡，重要的是該患者渴喜熱飲，郭師認(rèn)為飲水的冷熱喜好最能表達(dá)疾病寒熱真實(shí)屬性，其鑒別意義高于其他一切寒熱癥狀。真熱者必不會喜熱飲，假熱者必不會喜冷飲。加之患者腳冷，“上熱下寒”之證無疑，故為陰火上浮之證，急則治其標(biāo)，予潛陽封髓之法，而非專事清解之途。治以四逆湯溫補(bǔ)腎中真陽，封髓丹納氣歸腎、導(dǎo)龍入海，更加肉桂引火歸元，淫羊藿引陽入陰，朱茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神、交通心腎，知母、木蝴蝶潤燥利咽而金水相生。諸藥合用，溫補(bǔ)元陽，潛陽封髓，引火歸宅，標(biāo)本兼顧，諸癥漸平。

四診效顯，納寐俱佳、情緒穩(wěn)定、上火諸癥已愈，守扶陽養(yǎng)血安神之法，附片漸加量，更增扶陽之力，后患者癥情穩(wěn)定，已恢復(fù)正常工作及生活。

5.2 陽虛精虧，神恐不安案 俞某某，女，24歲，江蘇南京人。2015年6月9日初診。主訴：抑郁、焦慮3年余。病史：3年前因在法國學(xué)酒店管理專業(yè)而感學(xué)習(xí)壓力較大，出現(xiàn)焦慮恐懼，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為抑郁癥、焦慮癥。曾服抗抑郁藥物1個月余，停藥后復(fù)發(fā)，且病情加重。漢密爾頓抑郁量表評分為49分，漢密爾頓焦慮量表評分36分。目前服6種抗抑郁藥仍不能控制病情。

癥見：需由母親代訴病情。患者坐立不安，張口抬肩，時時欲逃，畏懼與人交流，緊張恐懼，口中呻吟，自覺即將暈倒。緊張時惡心欲吐，不時煩熱，納食一般，二便調(diào)，寐可，腳涼。末次月經(jīng)2015年4月25日，月經(jīng)推后，量少，色淡紅，無血塊，痛經(jīng)（+）。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。辨證：陽虛氣弱，腦髓失養(yǎng)，神不主事。治法：溫陽益氣，添精寧神。處方：制附片60g（先煮2h），生黃芪30g，黨參 30g，生白術(shù)15g，砂仁15g，淫羊藿20g，巴戟天 20g，菟絲子 20g，當(dāng)歸 15g，朱茯神 15g，炙甘草5g，生姜50g。7劑，水煎服。

2015年6月16日二診：藥后患者恐懼感顯減，燥熱感亦減，但在人多的場合仍坐立不安，緊張時仍有干嘔，手腳心易汗，就診時仍有動作，呻吟不斷，難以平靜。食納一般，夜寐尚可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弱。守上方加炒棗仁15g，改制附片75g（先煮2h）、生姜60g。14劑，水煎服。

2015年6月30日三診：近1周患者緊張恐懼感明顯緩解，僅酉時后仍有發(fā)作，張口抬肩及口中呻吟未作，偶欲呻吟，但可以自控不出聲。就診時已能面帶微笑，神情平靜，可安靜坐下自己訴說病情，看似無異于常人。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈虛。守首診方，加生曬參 10g，生杜仲 20g，改制附片 90g（先煮 2h），生姜90g，炙甘草10g。后守法守方續(xù)進(jìn)半年余，現(xiàn)該患者已于南京某中醫(yī)門診部學(xué)習(xí)，恢復(fù)了正常生活。

按：此患者來診時已基本喪失與人溝通的愿望與能力，需家人陪護(hù)。焦慮及抑郁量表評分很高，服用6種抗抑郁藥物仍不能緩解病情，抑郁合并焦慮情況嚴(yán)重。患者雖躁動不安，卻手腳冰冷；雖覺煩熱，卻舌淡、脈弱。實(shí)為陽虛氣弱之證，虛陽不潛，反似一派陰虛火熱之象。腎藏志，主驚恐。腎陽不足，神失所養(yǎng)，故而驚恐難安。治以扶陽添精，扶助全身陽氣的同時，添補(bǔ)腎精，精足則氣旺，氣旺則神定。由是精神得養(yǎng)，魂魄安定，心神自能自主。方中大劑量附片大補(bǔ)腎陽，沸騰腎水。生姜解表散寒、和胃降逆，所用為根，性又能降，故能驅(qū)散群陰，迎陽歸舍，為附片大補(bǔ)腎陽之開路先鋒。甘草味甘，補(bǔ)土伏火，火得封藏，命根永固。黃芪、黨參大補(bǔ)肺脾之氣，從后天以助先天；為使中土靈動，所以選用白術(shù)、砂仁健運(yùn)脾胃，土運(yùn)則生化無窮；淫羊藿、巴戟天、菟絲子，補(bǔ)腎填精，髓海得充，元神自能靈明。綜觀全方，陰陽并補(bǔ)，先后天并調(diào)，補(bǔ)中有動，生中有化，體用兼顧，陰平陽秘。

二診時患者病情好轉(zhuǎn)，效不更方，擊鼓再進(jìn)，故附片進(jìn)一步加量。加炒棗仁益脾寧心斂汗，《盧氏藥物配合闡述》中指出炒棗仁有“通心達(dá)脾，有收魄斂魂之能”[5]25。

三診時患者癥情大為好轉(zhuǎn)，已能靜坐不出聲，可與人交流，加生曬參大補(bǔ)元?dú)?，《盧氏藥物配合闡述》中提到“杜仲，凡精神萎靡不振之病，用此引精交達(dá)于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)之間，神經(jīng)得其敏活”[5]61。守法守方約半年，患者告愈，恢復(fù)了正常生活。

老子曰：“夫物蕓蕓，各復(fù)歸其根。歸根曰靜，靜曰復(fù)命?！比f事萬物，只有歸根才能復(fù)命。人體也不例外，只有陽氣下潛，水火交融，聚精才能會神。如是陽足精充，氣化有權(quán)，機(jī)體自然就能進(jìn)入良性循環(huán)狀態(tài)，自然“正氣存內(nèi)，邪不可干”，自然就能實(shí)現(xiàn)生命的自主。

6 結(jié)語

抑郁癥發(fā)病率呈逐年增高趨勢，患者生活質(zhì)量差，部分患者不堪其苦甚至有輕生的行為，其診療也越發(fā)引起社會關(guān)注。抑郁癥一病歸屬于中醫(yī)學(xué)中“郁癥”范疇，中醫(yī)學(xué)對于該類疾病有著較為完備的論述，在治療抑郁癥方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢。郭師治療抑郁癥另辟蹊徑，其認(rèn)為抑郁癥“陰火為標(biāo)，精虧為要，陽虛為本”，治療需“溫潛陰火、扶陽益氣、扶陽添精”。腎中真陽為人安身立命之本，腎中真陽充足則心神得安、心神得養(yǎng)，進(jìn)而臟腑安和，氣血調(diào)暢，百病不生。反之，若腎中真陽虧虛或者不安其位，則神失所養(yǎng)或上越擾亂心神。故而扶陽是治療抑郁癥的核心。郭師通過扶陽治療抑郁癥案例多，療效顯著，為中醫(yī)治療抑郁癥提供了新思路。

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