南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029

嘆氣是小兒臨床就診時(shí)常見癥狀，可發(fā)生于多種疾病中，但僅以嘆氣為主訴者卻鮮有報(bào)道。此類患兒多見無特殊誘因下出現(xiàn)嘆氣頻作，部分患兒可伴有深吸氣，且無其他不適癥狀。導(dǎo)師韓新民教授（以下稱韓師）長期從事中醫(yī)兒科工作，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)小兒嘆氣尤有獨(dú)到見解。韓師強(qiáng)調(diào)對(duì)小兒嘆氣首先要進(jìn)行疾病鑒別，一是要排除呼吸系統(tǒng)疾病，如上氣道咳嗽綜合征、哮喘、氣胸、胸腔積液、肺結(jié)核等；二是要排除心血管系統(tǒng)疾病，如先天性心臟病、心絞痛、心肌炎、心臟神經(jīng)癥[1]等；三是要排除多發(fā)性抽動(dòng)癥、兒童精神性嘆息癥、食管炎[2]等其他系統(tǒng)疾病。韓師在臨床工作中發(fā)現(xiàn)以嘆氣為主訴的多數(shù)患兒實(shí)驗(yàn)室檢查正常，少數(shù)患兒可見心肌酶譜輕微增高，但體格檢查、心電圖等其他輔助檢查未見明顯異常。目前國內(nèi)心肌酶譜只有成人參考值，尚無小兒各年齡組參考值，有文獻(xiàn)報(bào)道通過對(duì)健康小兒心肌酶譜進(jìn)行檢測，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出1～6歲小兒心肌酶譜參考值較成人增高的結(jié)論[3]。故韓師強(qiáng)調(diào)嘆氣患兒出現(xiàn)心肌酶譜輕微升高的現(xiàn)象，并非即提示已發(fā)生心肌損傷，還需要結(jié)合患兒的病史、癥狀、體征以及心電圖等檢查所見綜合考慮，認(rèn)真分析，而不能一概而論。

通過文獻(xiàn)檢索可發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)對(duì)嘆氣患兒缺乏明確特效的治療藥物，常僅僅予以輔酶Q10口服，療效不確切。韓師基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，對(duì)該病的發(fā)展變化及轉(zhuǎn)歸機(jī)制進(jìn)行研究，認(rèn)為中醫(yī)藥治療小兒嘆氣獨(dú)具優(yōu)勢。通過辨證施治，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，韓師指出小兒嘆氣為虛實(shí)夾雜之證，脾肺氣虛、胸陽不振與痰濁實(shí)邪兼見，以通陽益氣、豁痰散結(jié)、活血化瘀法為治則，方選瓜蔞薤白半夏湯加減治療該病，療效顯著?，F(xiàn)將韓師對(duì)于小兒嘆氣的臨證思路及效驗(yàn)方藥介紹如下，以饗同道。

1 選方依據(jù)

小兒形氣未充，易為外邪所侵而發(fā)病，若治療不徹底，邪滯心絡(luò)，痹阻心脈，心血不暢，肺失治節(jié)，肺氣失暢，則發(fā)為嘆氣；或肺脾不足，濕濁內(nèi)生，凝聚成痰，痰阻氣滯，胸陽失展，胸中氣機(jī)不利，故每欲嘆氣則舒。正如喻嘉言[4]《醫(yī)門法律·明胸中大氣之法》中所言：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間。大氣一衰，則出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣立孤危矣?！币虼隧n師認(rèn)為小兒嘆氣為虛實(shí)夾雜之證，脾肺氣虛、胸陽不振與痰濁實(shí)邪兼見，相合致病。韓師提出基本治則：以理氣祛痰、活血化瘀消實(shí)邪，益氣寬胸、通陽化氣補(bǔ)其虛。臨證治療，方選瓜蔞薤白半夏湯為主方進(jìn)行加減治療。瓜蔞薤白半夏湯出自張仲景的《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》，原文云“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，具有通陽散結(jié)、行氣祛痰之效，原方用于治療痰阻氣滯之胸痹。瓜蔞薤白半夏湯的現(xiàn)代臨床應(yīng)用病種繁多，且可取得較好療效，陸進(jìn)輝等[5]將其進(jìn)行總結(jié)，包括：（1）心血管疾病如冠心病心絞痛、心功能衰竭、心肌炎、心肌缺血、心律失常、高脂血癥；（2）肺系疾病如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺疾病、塵肺、肺心病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；（3）胸部疾病如胸脅損傷、非化膿性肋軟骨炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、慢性膽囊炎、乳腺增生、肺癌、食管癌；（4）其他疾病如急性胃腸炎、成年型原發(fā)性甲減黏液性水腫等。韓師運(yùn)用該方治療小兒嘆氣也突出中醫(yī)辨證論治“異病同治”的特點(diǎn)。

2 臨證用藥

瓜蔞薤白半夏湯原方中白酒味辛性熱，而小兒臟腑嬌嫩不宜服之，故韓師遣方用藥之時(shí)將其舍之。方中瓜蔞甘寒滑利，寬胸理氣，化痰開結(jié)，薤白辛溫通陽，散結(jié)導(dǎo)滯，苦泄痰濁，半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，三藥寒溫相配，辛開苦降，使痰濁得化，恢復(fù)肺降脾升的協(xié)同作用，保證一身之氣的生成，胸陽得振，使胸中大氣運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。劉金娜等[6]對(duì)瓜蔞類中藥研究后進(jìn)行綜述，總結(jié)出瓜蔞的藥理作用主要表現(xiàn)在改善心血管系統(tǒng)（擴(kuò)張微血管、改善心肌缺血、抗凝血、降低血清膽固醇、抑制α-葡萄糖苷等）及祛痰止咳兩個(gè)方面，此外也有抗?jié)?、抗腫瘤、抗菌及瀉下的作用。盛華剛[7]整理和歸納出薤白具有增強(qiáng)免疫力、對(duì)心肌損傷的保護(hù)作用以及擴(kuò)張血管、抑制凝血和抗血栓、平喘、抗血小板相關(guān)炎癥、抗氧化、降脂、抗腫瘤、抗菌、肝藥酶抑制等多種藥理作用。李萬軍等[8]通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)指出半夏具有祛痰、鎮(zhèn)咳、抗心律失常、抗凝、鎮(zhèn)吐、抗?jié)?、抗腫瘤等藥理作用。這些文獻(xiàn)都從現(xiàn)代藥理學(xué)的角度證實(shí)了瓜蔞、薤白、半夏配伍對(duì)胸陽不振，痰濁氣滯之嘆氣患兒有確切療效。臨證用藥，韓師采用本方加減，配補(bǔ)氣藥以激發(fā)推動(dòng)臟腑之氣，使正氣得顧、其虛得補(bǔ)，如黃芪、太子參、白術(shù)、炙甘草等；配理氣藥以暢達(dá)氣機(jī)、消痰化滯，且使補(bǔ)而兼行、補(bǔ)而不滯，如陳皮、枳殼、木香、佛手等；配活血化瘀藥以通暢血行、消散瘀滯，使臟腑氣血宣通，如丹參、郁金、紅花、桃仁、川芎、當(dāng)歸、延胡索等。若患兒有內(nèi)熱之象，韓師組方常輔以清熱藥以瀉火燥濕，如淡竹葉、牡丹皮、白菊花、梔子等。韓師運(yùn)用諸藥，通過加減瓜蔞薤白半夏湯，集通陽散結(jié)、化痰祛瘀、理氣活血于一體，方證相應(yīng)，使嘆氣患兒諸癥得除。

3 驗(yàn)案舉隅

安某某，女，8歲。2017年7月15日初診?；純簢@氣1個(gè)月余，時(shí)伴有長吸氣。飽食后加重，余無特殊，納食一般，二便尚調(diào)，舌紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：十二導(dǎo)聯(lián)心電圖：竇性心律不齊；心肌酶譜：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）66U·L-1，肌酸激酶（creatine kinase，CK）53U·L-1，肌酸激酶同工酶 MB（creatine kinase-MB，CK-MB）20U·L-1，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）689U·L-1；血清肌鈣蛋白未見異常。證屬痰濁閉阻，胸陽失展。治以通陽益氣、豁痰散結(jié)、活血化瘀。處方：瓜蔞皮10g，薤白 10g，法半夏 8g，太子參 10g，陳皮 6g，炒枳殼 10g，丹參 10g，郁金 10g，桃仁 10g，全當(dāng)歸 10g，牡丹皮10g，淡竹葉10g，白菊花10g，炙甘草8g，羅漢果6g。14劑，水煎服，日1劑。

2017年8月3日二診：患兒嘆氣次數(shù)較前明顯減少，長吸氣偶作，胃納欠香，二便尚調(diào)，舌偏紅，苔薄微膩，脈弦細(xì)。上方去淡竹葉，加廣藿香10g，焦山楂10g。14劑，水煎服，日1劑。

2017年8月19日三診：患兒偶有嘆氣，胃納較前增多，余無特殊，舌淡紅，苔薄微膩，脈細(xì)。二診方去牡丹皮、白菊花，加川芎6g，紅花6g。14劑，水煎服，日1劑。

2017年9月2日四診：患兒嘆氣未作，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。三診方去廣藿香、紅花、羅漢果，調(diào)方如下：瓜蔞皮10g，薤白10g，法半夏8g，太子參 10g，陳皮 6g，炒枳殼 10g，桔梗 6g，丹參10g，郁金 10g，桃仁 10g，全當(dāng)歸 10g，川芎 6g，焦山楂10g，炙甘草8g。繼服14劑，以鞏固療效。

按：患兒年幼，臟腑柔弱，稚陰稚陽，脾肺不足，食后脾氣愈困，津液不運(yùn)，阻遏氣機(jī)、困厄胸陽愈甚，致欲得嘆氣而后快；痰濁中阻，郁而發(fā)熱，上蒸于口，故舌紅，苔薄膩；脈弦細(xì)亦為痰熱交結(jié)之證。治療以通陽益氣、豁痰散結(jié)為主，輔以活血化瘀。故以瓜蔞薤白半夏湯為主方，方中瓜蔞皮滌痰散結(jié)，寬胸利膈，薤白宣通胸陽，導(dǎo)滯行氣，半夏辛開化痰，解郁消痞，三藥相合，散胸中凝滯之痰濁，化上焦結(jié)聚之水濕，使胸陽振，氣機(jī)暢；加太子參補(bǔ)氣健脾，使肺之宣發(fā)肅降、脾之運(yùn)化輸布協(xié)調(diào)配合；佐以陳皮、枳殼以增行氣開胸、健脾化痰、寬中除脹之功；氣機(jī)郁滯日久易致血行瘀阻，故配丹參、郁金、桃仁、全當(dāng)歸補(bǔ)氣生血、活血祛瘀；牡丹皮、淡竹葉、白菊花均性寒歸心經(jīng)，方中用之，以達(dá)清心火、凉營血、瀉痰熱之效；甘草調(diào)和諸藥，與羅漢果甜味濃郁，可矯正方中藥物苦味，以便患兒服用。全方合用，使行氣與祛痰并行，寬胸與通陽相協(xié)，清熱與活血兼顧。二診時(shí)患兒嘆氣次數(shù)較前明顯減少，示主方有效，但胃納欠香，舌苔微膩，系痰濁征象明顯，淡竹葉性寒亦入胃經(jīng)，恐有礙胃之嫌，故去淡竹葉，加廣藿香加強(qiáng)和中化濁之效，焦山楂消食化積，且有行氣散瘀之功。三診患兒偶有嘆氣，納食增多，其熱證不顯，予去牡丹皮、白菊花等性寒之品；《血證論·二卷·吐血》謂“氣結(jié)則血凝”[9]14。《素問·玉機(jī)真臟論》云“脈道不通，氣不往來”。氣血二者相互資生、相互依存、相互為用，韓師考慮氣滯、血瘀互為因果，故加用“血中氣藥”川芎、紅花以活血祛瘀。四診患兒諸癥消失，舌苔薄白無腐膩之象，則去藿香，并去紅花以消“多用則破血”之憂，患兒服藥配合，可去羅漢果?？v觀全程，韓師時(shí)時(shí)重視審機(jī)辨證，立法遣方嚴(yán)謹(jǐn)，自能收效良好。

4 結(jié)語

臨床治療小兒嘆氣選藥組方之時(shí)，韓師強(qiáng)調(diào)四點(diǎn)：第一、重視小兒“稚陽未充，稚陰未長”的生理特點(diǎn)，如《顱囟經(jīng)·病證》言“孩子氣脈未調(diào)，臟腑脆薄，腠理開疏”[10]。且小兒生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速，需賴氣血精微滋養(yǎng)，故脾肺常顯不足。第二、化痰必須注重理氣，即“治痰先治氣，氣順痰自消”，正如《丹溪心法·卷二·痰十三》曰 ：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而行矣?！盵11]《松崖醫(yī)徑·后集·痰飲》亦言：“夫善治痰，順氣為先?！盵12]第三、補(bǔ)氣行氣之時(shí)勿忘化瘀，重視“久病必有瘀，怪病必有瘀”之說，因“氣為血之帥，血為氣之母”，故氣虛、氣滯引起血瘀，瘀血又導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、氣血虛衰，《靈樞·刺節(jié)真邪論》云“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，《血證論》謂“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻塞氣機(jī)”[9]17。理氣調(diào)血兼顧，方能恢復(fù)氣血協(xié)調(diào)平衡的關(guān)系。第四、善用藥物配伍。半夏、陳皮是二陳湯的君藥與臣藥，二味同用能增強(qiáng)燥濕化痰、理氣和中之效；桃仁配紅花為同類相須，使活血化瘀力強(qiáng)；川芎與當(dāng)歸皆為四物湯的組成藥物，川芎上行頭目、下行血海、中開郁結(jié)、旁通絡(luò)脈，與當(dāng)歸相伍則暢達(dá)血脈之力益彰；而當(dāng)歸與黃芪配伍亦可見于當(dāng)歸補(bǔ)血湯、人參養(yǎng)營湯。由此可見，韓師診病之時(shí)立法準(zhǔn)確，施方合理，遣藥精當(dāng)，即“法隨證立，方從法出，方以藥成”，故療效顯著。

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