南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南京 210029

失眠，通常指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響白天的社會功能的一種主觀體驗[1]。傳統(tǒng)醫(yī)學將失眠稱之為“不得眠”“目不瞑”“臥不安”等，現(xiàn)代中醫(yī)多將其稱之為“不寐”，是一種以經(jīng)常不能正常睡眠為特征的病癥。李愛劍等[2]經(jīng)調(diào)查研究，將當今失眠癥的發(fā)病因素歸結(jié)為以體質(zhì)因素為首的5類：體質(zhì)因素、精神因素、疾病因素、環(huán)境因素和藥物因素。王琦教授[3]繼承了古代及現(xiàn)代體質(zhì)分型方法的臨床應(yīng)用性原則，結(jié)合實踐，將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等9種基本類型，而老年期由于臟腑機能衰退，在起居、飲食、情志、環(huán)境等綜合因素的長期作用下，往往形成以一種體質(zhì)為主兼夾其他多種體質(zhì)的特殊體質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)學稱之為偏頗體質(zhì)。

韓旭教授出身中醫(yī)世家，先后師從全國名老中醫(yī)李七一教授、國醫(yī)大師周仲瑛教授，現(xiàn)為江蘇省中醫(yī)院名中醫(yī)、博士研究生導師。韓師從事臨床工作三十余年，熟讀并潛心鉆研中醫(yī)經(jīng)典，善用經(jīng)方。筆者有幸隨師抄方，請教新知，收獲頗多，現(xiàn)總結(jié)韓師從老年偏頗體質(zhì)論治不寐癥的經(jīng)驗，并選取典型醫(yī)案以供同道分享。

1 老年體質(zhì)特點

體質(zhì)是一個動態(tài)演變的過程，隨著生長發(fā)育的不同階段而變化。清代溫病學家吳鞠通[4]在《溫病條辨·解兒難》中云“小兒稚陽未充，稚陰未長也”，提出了小兒體質(zhì)稚陰稚陽的特點?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚涊d“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，顯示了正常人體理想的體質(zhì)應(yīng)是陰陽平和之質(zhì)。隨著年齡的增長，生理功能衰退，各器官功能退化，再加上步入老年期后心理上的空虛孤獨、悲觀失落，老年體質(zhì)與其他年齡段相比，多為非正常體質(zhì)。這些體質(zhì)對某些病因的易感性和疾病傳變的傾向性都大大增加，故與小兒、成人體質(zhì)相比具有一定的特殊性。

1.1 氣虛陽虛偏多 《素問·上古天真論篇》云：“丈夫五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。七八肝氣衰，筋不能動。八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！崩夏昴I精虧虛，腎氣衰少，天癸隨之減少，生殖功能減退。后天之精失于先天之精的充養(yǎng)，氣血化生不足，不能濡養(yǎng)臟腑、肌膚，出現(xiàn)皮膚老化、頭發(fā)脫落、骨質(zhì)疏松等癥狀，故老年人體質(zhì)的首要特點就是腎氣虧虛。

1.2 瘀血痰濁參夾 痰濁和瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。兩者均為陰邪，同氣相求，在病理上二者相互影響，既可因瘀生痰，亦可因痰生瘀。朱震亨[5]在《局方發(fā)揮》中提及，“自氣成積，自積成痰。痰夾瘀血，遂成窠囊”，老年人外感六淫邪氣、內(nèi)傷七情、宿食停滯，都能引起五臟功能失調(diào)，導致痰瘀內(nèi)生，而痰瘀又可成為新的致病因素，進一步影響臟腑功能，形成一個惡性循環(huán)。

1.3 虛實夾雜突出 明·張景岳[6]355云：“蓋痰涎之化，本因水谷，果使脾強胃健如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰?！庇纱丝梢?，老年期痰濁是在臟腑機能衰退，特別是脾胃逐漸虛弱，氣虛無力運化水谷精微的基礎(chǔ)上形成的?！鹅`樞·天年》亦有“血氣虛，脈不通”之說，指出腎精虧虛，精不化血，或脾虛生化乏源，或久病耗傷氣血皆可致瘀。虛是瘀之因為本，瘀是虛之果為標。虛實夾雜，互為因果。

1.4 多種體質(zhì)并存 老年期臟腑虛衰，陰陽失調(diào)，對于疾病的易感性高于其他年齡段，不僅受遺傳等先天因素影響，同時受到起居、飲食、情志、環(huán)境等綜合因素的長期作用，常常多病兼雜，形成偏頗體質(zhì)，表現(xiàn)為以一種體質(zhì)為主，兼夾其他體質(zhì)。例如氣虛陽虛并存的大虛體質(zhì)，再如氣郁體質(zhì)的老人，肝氣不疏，氣滯無力推動血行，血行不暢，瘀血內(nèi)生，故氣郁質(zhì)與血瘀質(zhì)并見，日久氣滯血瘀，影響津液的代謝，停而為飲，痰飲內(nèi)生，故氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)及痰濕質(zhì)3種體質(zhì)并見。

2 老年偏頗體質(zhì)與不寐癥的關(guān)系

韓師認為老年偏頗體質(zhì)雖表現(xiàn)為一種體質(zhì)為主，兼夾其他體質(zhì)，但其本質(zhì)特點不外乎正氣不足為主或邪氣內(nèi)擾偏盛。張景岳[6]208在《景岳全書》云：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳……”故臨床多從虛實兩方面論治偏頗體質(zhì)與不寐癥二者之間的關(guān)系，虛證有陰、陽、氣、血之別，實證有痰、淤、濕、火、郁之辨。

2.1 以虛性體質(zhì)為主兼夾其他體質(zhì)

2.1.1 氣血兩虛體質(zhì)為主 心者，君主之官也，神明出焉。心主神明功能正常，則神有所藏；脾主運化水谷精微，化生氣血，營養(yǎng)心神，則神有所養(yǎng)。老年期人體各器官功能退化，加之工作、生活中角色的轉(zhuǎn)變，心氣不足，思慮過度，勞傷心脾，日久形成心脾氣血兩虛型不寐癥，表現(xiàn)為失眠多夢、神志不安，同時伴有面色蒼白、唇甲色淡、少氣懶言等癥狀，苔脈多見舌淡苔薄白，以弱脈為主。韓師喜用歸脾湯為底方，取其補益心脾、益氣養(yǎng)血之功，重用人參、黃芪補氣生血，所謂善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。

驗案：李老，女，54歲。2016年3月12日初診。主訴：失眠3個月余。患者訴半年來因工作繁忙，經(jīng)常加班至深夜，飲食休息不規(guī)律，未予重視。3個月前，自覺時失眠癥狀較前加重，伴有心悸，頭暈間作，乏力?？滔拢夯颊呔袂芳眩瑫r感心悸，乏力氣短，納谷欠佳，大便稀溏不成形，夜寐不安，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細弱。查心電圖示：1.竇性心律；2.ST-T改變；3.T波低平。證屬氣血虧虛，心神失養(yǎng)。治則：益氣補血，養(yǎng)心安神。處方：人參20g，黃芪20g，炒白術(shù)10g，當歸15g，茯苓10g，茯神10g，炒棗仁50g，龍眼肉15g，炙遠志10g，大棗5枚。每日1劑，水煎2次溫服。2016年3月19日復診：患者夜寐好轉(zhuǎn)，精神明顯改善，大便成形，囑原方續(xù)服7劑，夜寐安。

2.1.2 陽虛陰寒體質(zhì)為主 老年人往往伴有多種慢性病，久之耗傷精血，陽氣漸衰，很多患者會表現(xiàn)為少陰病特征，“少陰病，脈微細，但欲寐”。韓師以為少陰病者雖容易瞌睡，但此時常有患者表現(xiàn)為晝夜顛倒，白日昏沉，夜間興奮不眠，陰陽之氣受阻逆行，同時伴有抑郁、焦慮，此時單用鎮(zhèn)靜、養(yǎng)血安神之法療效較差。韓師常用麻黃附子細辛湯為主方加減，治療陽虛陰寒內(nèi)盛型晝夜節(jié)律顛倒的失眠，以宣通少陰太陽，打通一身之氣。重用麻黃，取其升陽之效，振奮心陽，使白天精力耗散，從而夜間安寐。

驗案：蔡老，男，71歲。2016年3月2日初診。主訴：反復失眠10余年。家屬代訴患者既往有老年癡呆癥，夜間興奮，白日昏沉，長期服用艾司唑侖療效不佳。刻下：患者精神萎靡，疲乏無力，時時欲寐，表情淡漠，平素怕冷易于感冒，夜尿頻多，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細而弦。辨證為腎陽衰弱、陽不交陰，治以溫腎助陽、寧心安神為法。處方：制附子（先煎）30g，細辛 5g，麻黃 5g，熟地 30g，山藥 30g，桑螵蛸 5g，粉萆薢 15g，黃芪 20g，炒白術(shù) 15g，桂枝 15g，干姜10g，大棗5枚。上方10劑，每日1劑，水煎2次溫服。2016年3月9日復診：見白天精神好轉(zhuǎn)，夜鬧稍有改善，小便次數(shù)明顯減少。原方改麻黃10g，大棗10枚，續(xù)服10劑，后夜鬧漸安，夜寐大好。

2.1.3 虛火上炎體質(zhì)為主

2.1.3.1 腎陰不足，虛陽上亢 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！蹦凶游灏酥?，女子五七之期，腎精陰氣開始衰退，韓師以為老年人腎陰不足，真陽浮越于上，陰不斂陽，陽不交陰，則難以入睡；虛陽浮越，上擾心神，神魂不安，則易醒難寐；虛火上炎，則耳鳴如蟬，口干咽痛；腎中真陰虧損，則腸道津虧，便干難解。針對此類患者，韓師常選用陳士擇的“引火湯”加減治療。方中重用熟地，大滋腎水；巴戟天溫腎補陽，陽中求陰，亦有引火下行之義；麥冬、天冬、石斛滋補肺腎之陰，金水相滋，水旺制火；五味子斂上亢之浮陽，茯苓安心神。全方通利三焦，陰陽相濟，并常配合夜交藤、琥珀等加強安神效果。

驗案：張老，女，60歲。2016年4月6日初診。主訴：入睡困難5年余?；颊呷朊吕щy，自覺睡眠清淺不解乏，寐中夢多，寐時僅達3～4h，多次于當?shù)蒯t(yī)院尋求中西醫(yī)藥物治療?？滔拢壕裆锌?，煩躁，頻發(fā)口瘡，耳鳴如蟬，大便偏干，艱澀難解，舌淡紅苔薄有紫氣，脈弦細。辨證：腎陰不足，虛火擾神。治則：滋補腎陰，潛陽安神。處方：熟地90g，巴戟天45g，天冬15g，麥冬 15g，石斛 15g，五味子 15g，茯苓 20g，朱茯神20g，夜交藤30g，琥珀5g。上方10劑，每日1劑，早晚2次水煎溫服。2016年4月13日復診：訴口瘡大減，食欲見好，大便明顯通順，入寐較前容易，寐時未見明顯延長，原方改朱茯神30g，加砂仁12g，防止滋膩礙胃，續(xù)服10劑，后口瘡盡消，夜寐明顯好轉(zhuǎn)。

2.1.3.2 命門火衰，虛陽浮越 韓師特別指出虛火上炎，不全都是陰虛，也有氣虛和陽虛。老年人陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽浮游而上，由此形成下真寒、上假熱之象。此類患者雖可出現(xiàn)自覺身熱、煩躁不安、口渴咽干等頗似陽熱的癥候，但因其陽虛為本，失于溫煦，必存在下肢厥冷、小便清長、渴喜熱飲、舌淡苔薄白、脈弱無力等里虛寒表現(xiàn)。若長期使用甘寒之品，反而會克伐陽氣，使陽氣更加虛浮。這種陽氣虛浮之證，乃是陽衰不能自秘造成的。陽虛為本，治當溫補，浮陽是標，應(yīng)該潛降。

驗案：傅老，男，64歲。2017年3月21日初診。主訴：反復失眠6年余，加重半年。患者訴近半年來，入睡困難，醒后難寐，心煩急躁，手足心熱，平素畏寒，喜熱飲，食欲欠佳，每食油膩之品，大便稀溏。刻下：患者精神尚可，耳鳴間作，煩躁，口干苦，夜尿頻數(shù)，小便清長，大便稀溏不成形，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細無力。辨證屬命門火衰、虛陽上浮，治以溫補腎陽、引火下行，予潛陽封髓丹加減。處方：附子15g，磁石30g，巴戟天30g，龜板 15g，黃柏 10g，砂仁 12g，朱茯神 30g，炒棗仁30g，夜交藤15g，炙甘草15g。上方7劑，每日1劑，早晚兩次水煎溫服。2017年3月28日復診：夜寐好轉(zhuǎn)，煩躁、便溏癥狀明顯改善，食欲大好，原方續(xù)服10劑，余癥皆消。

2.2 以邪實體質(zhì)為主兼夾其他體質(zhì)

2.2.1 肝郁體質(zhì)為主 步入老年期后，面對大大小小的家庭瑣事、臟腑機能退化帶來的病痛，承受著強大的精神壓力。這些壓力轉(zhuǎn)變成不良的情志活動，首先傷及肝臟，肝氣郁結(jié)于內(nèi)，內(nèi)擾魂神，魂不守舍而病不寐。韓師指出目前臨床治療肝郁多選用香附、厚樸、木香等辛香理氣之品，數(shù)十味藥組為一方，短期雖見療效，長久方使氣血漸虧，腎水暗耗，損肝木之根。老年人原本肝腎不足，使用該類藥材，更能克伐身體，變證叢生?！耙姼沃。斚葘嵠ⅰ?，欲治肝郁，當先升脾降胃，使中焦脾胃健旺，則肝木自理，即使使用疏肝理氣之品，也僅需在補脾胃之方中稍佐幾味即可。對于此類患者，韓師多選用張錫純之培脾疏肝湯加減治療。

驗案：張老，女，58歲。2016年5月15號初診。主訴：失眠間作半年余，加重伴胸悶氣短2周?；颊咴V因家庭原因，心中煩躁，日思夜想，不寐較前加重，寐中易醒，醒后胡思亂想，再難入寐，伴有胸部滿悶，時欲嘆息，于當?shù)蒯t(yī)院就診后予活力蘇口服液睡前口服，效果不佳?？滔拢夯颊呔袂芳眩⒁饬Σ患?，倦怠乏力，胸部滿悶，善太息，口淡不欲飲食，小便尚可，大便不成形，1～2次/天，舌淡苔白，脈弦細。辨證屬肝郁脾虛、升降失調(diào)、心神失養(yǎng)，治以疏肝培脾、溫中祛寒、補益心神。處方：潞黨參30g，黃芪20g，白術(shù)15g，生麥芽 20g，桂枝 10g，干姜 10g，厚樸 10g，柴胡 10g，半夏10g，陳皮6g，炒棗仁30g。上方 14劑，每日 1劑，早晚兩次水煎溫服。2016年5月22日復診：患者心情明顯舒暢，夜寐漸好，大便已成形，原方加合歡皮15g，夜交藤20g，續(xù)服10劑，后胸悶得舒，夜寐安穩(wěn)。

2.2.2 痰濕體質(zhì)為主 老年人脾腎多虧虛，易致水濕內(nèi)停，濕聚成痰。痰濕內(nèi)生，日久郁而化熱，痰熱上擾，心神不寧，發(fā)為不寐。韓師認為現(xiàn)代臨床治療痰濕多選用溫膽湯、二陳湯一類處方，此類處方多從脾胃入手，只能治痰之標，不能治痰之本，痰之本原在于腎。腎虛不能蒸騰氣化水液，水聚為痰，腎虛不能攝納，沖氣上干，漬于肺中為喘促咳逆，停于心下為驚悸不眠。對此痰濕內(nèi)盛體質(zhì)之失眠，韓師多選用張錫純理痰湯加減治療，并重用半夏化痰安眠。取清、法半夏各30g，效從吳鞠通“半夏一兩降逆，二兩安眠”之理論。

驗案：章老，男，69歲。2016年11月9日就診。主訴：失眠3個月余?；颊?個月來夜間夢靨頻作，每于凌晨感覺驚悸不安，旋即驚醒，自覺胸悶不適，心煩伴有汗出，未予特殊處理后，自覺癥情較前加重?？滔拢夯颊咝误w肥胖，頭暈時作，胸脘滿悶，氣短，動則喘甚，心煩不安，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈結(jié)代。證屬痰熱內(nèi)擾，治以降逆化痰、清心安神為法。處方：清半夏30g，法半夏 30g，朱茯神 30g，芡實 15g，生龍骨 24g，生牡蠣24g，代赭石（先煎）15g，柏子仁 9g，黑芝麻 9g，白芍9g，陳皮6g，黃連6g。上方10劑，每日1劑，早晚2次水煎溫服。2016年11月16日復診：夜間驚悸明顯好轉(zhuǎn)，寐中安穩(wěn)，心煩不顯。原方續(xù)服7劑后夜寐安穩(wěn)，自覺無不適感。

2.2.3 瘀血體質(zhì)為主 總體來說，陽氣不入于陰，陰陽失調(diào)即可導致不寐。韓師在長期的臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)瘀血內(nèi)阻也可引起陰陽失調(diào)，陽不入陰，尤其多見于多發(fā)腦梗，下肢血栓等瘀血內(nèi)阻明顯的老年人。此類患者臨床多見舌質(zhì)紫暗或瘀斑，舌下靜脈迂曲、脈象澀或弦緊等表現(xiàn)。韓師還指出部分頑固性失眠患者即使沒有明顯的瘀血表現(xiàn)，運用相關(guān)的活血化瘀方劑同樣能使失眠有所改善，正所謂“一切不治之癥，總有不善祛瘀之故”。

驗案：李老，男，59歲。2016年12月7日初診。主訴：失眠伴頭痛半年余?；颊甙肽陙硪姑吕щy，易醒，寐中夢多，伴有頭暈頭痛，胸脅部疼痛隱隱，曾于當?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示兩側(cè)額葉皮層下多發(fā)腔隙性腦梗塞及缺血灶。刻下：患者精神尚可，面色偏黑，表情淡漠，頭痛間作，呈針刺樣，痛有定處，胸脅部或脹或痛，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，舌底靜脈迂曲增粗，脈細澀。證屬氣滯血瘀，治以氣滯血瘀、調(diào)整陰陽、寧心安神為法。予血府逐瘀湯加減，處方：醋柴胡15g，當歸15g，川芎 10g，生地黃 15g，赤芍 15g，桃仁 10g，紅花10g，枳殼 15g，丹參 15g，雞血藤 15g，葛根 15g。上方7劑，每日1劑，早晚2次水煎溫服。2016年12月14日復診：患者頭疼較前明顯好轉(zhuǎn)，脹滿減輕，夜寐較前稍有改善，原方加夜交藤30g，續(xù)服7劑。三診見面色改善明顯，頭疼不顯，夜寐大好，可安睡，原方續(xù)服5劑鞏固療效。

3 結(jié)語

二十一世紀是人口老齡化的時代，老年人的身心健康已經(jīng)成為全社會共同關(guān)注的問題，其中失眠便是最常見的問題之一，因此合理有效地治療失眠在老年病防治以及提高老年人生活質(zhì)量中扮演著越來越重要的角色。韓師從事臨床三十余載，深感西藥不能從本質(zhì)上解決失眠，通過對老年偏頗體質(zhì)特點的把握，明辨虛實，治病求本，以傳統(tǒng)醫(yī)學“整體觀念”為支撐，強調(diào)五臟一體，重視補虛泄實、調(diào)整臟腑氣血陰陽，從根本上調(diào)和陰陽，使機體達到“陰平陽秘”。同時，韓師注重形神一體，遣方用藥之時，囑咐患者當以順四時，節(jié)陰陽，和于術(shù)數(shù)，節(jié)其飲食，常以起居，不妄勞作，自然形神兩安。

參考文獻：

[1]失眠定義、診斷及藥物治療共識專家組.失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(草案)[J].中華神經(jīng)科雜志,2006,39(2)：141-143.

[2]李愛劍,王璟.失眠癥發(fā)病機理及與體質(zhì)關(guān)系研究概況[J].實用中醫(yī)藥雜志,2011,27(5)：349-350.

[3]王琦.9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2005,28(4)：1-8.

[4]李劉坤.吳鞠通醫(yī)學全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2010：116.

[5]朱震亨.丹溪醫(yī)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2014：53.

[6]張景岳.景岳全書[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2011.