浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

宋代作為中國歷史中上承五代十國下啟元朝的朝代，其商品經(jīng)濟(jì)、文化教育、科學(xué)創(chuàng)新高度繁榮。著名史學(xué)家陳寅恪[1]245在《鄧廣銘〈宋史·職官志考證〉序》中寫道：“華夏民族之文化，歷數(shù)千載之演進(jìn)，造極于趙宋之世?！彼纬懊耖g對醫(yī)學(xué)極其關(guān)注和重視，使中醫(yī)藥學(xué)得以長足發(fā)展。

糖尿病腎病作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，是糖尿病患者致死、致殘的主要原因之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。糖尿病的中醫(yī)病名近似于消渴，而糖尿病腎病在古代醫(yī)籍中并無準(zhǔn)確病名。歷代醫(yī)家根據(jù)其不同階段的臨床癥狀對糖尿病腎病進(jìn)行記載，主要包括消癉、三消、下消、腎消（消腎）、腎渴、內(nèi)消、急消、渴利、消渴小便白濁、尿濁、水腫、脹滿、關(guān)格、虛勞等[2]18,[3]1424-1426。

《圣濟(jì)總錄》又名《政和圣濟(jì)總錄》，共二百卷，其內(nèi)容系宋徽宗趙佶詔令征集當(dāng)時民間醫(yī)家的大量醫(yī)方，又收錄內(nèi)府所藏的秘方，由圣濟(jì)殿御醫(yī)整理匯編而成，收載了逾萬的內(nèi)科方藥，可以說是集北宋醫(yī)學(xué)之大成。宋代對糖尿病腎病還沒有準(zhǔn)確的分期，故僅在消渴門下設(shè)有若干篇幅，分別論述消渴病久后出現(xiàn)的不同病證。筆者通過歸納分析《圣濟(jì)總錄·消渴門》中消渴統(tǒng)論篇、消渴篇、消渴腹脹篇、消渴后虛乏篇、消渴小便白濁篇、久渴篇、渴利篇、消渴后成水篇、消腎篇及《圣濟(jì)總錄·大小便門》小便不通篇的內(nèi)容，并輔以其他相關(guān)章節(jié)，總結(jié)其對糖尿病腎病的診治及用藥規(guī)律。

1 病因病機(jī)

1.1 究其因—正氣不足，飲食勞倦

1.1.1 正氣虧虛 消渴作為糖尿病腎病的原發(fā)病，其病因也是導(dǎo)致“糖腎”發(fā)病的直接原因?！鹅`樞·五變》提到：“黃帝曰：人之善病消癉者，何以候之？少俞答曰：五臟皆柔弱者，善病消癉……”[4]88《靈樞·本藏》曰：“心脆則善病消癉熱中……肺脆則苦病消癉易傷……肝脆則善病消癉易傷……脾脆則善病消癉易傷……腎脆則善病消癉易傷。”[4]90說明消渴病重要的發(fā)病基礎(chǔ)為五臟柔弱，稟賦不足，素體虧虛之人最易病由中生?！妒?jì)總錄》繼承了上述觀點且闡述更為詳細(xì)，“消渴之病，本于腎氣不足，下焦虛熱”[5]1087、“人因勞傷腑臟，或大病后未復(fù)，營血不足，陰虛于內(nèi)，則生內(nèi)熱”[5]1082，明確指出素體虧虛、虛損勞傷或久病正虛而傷及于腎之人，最易罹患消渴進(jìn)而發(fā)展為“糖腎”。

1.1.2 飲食不節(jié) 《圣濟(jì)總錄·消渴門》消渴統(tǒng)論篇開篇提到：“消癉者，膏梁之疾也，肥美之過，積為脾癉……”[5]1064。關(guān)于“脾癉”的解釋可見于《圣濟(jì)總錄·脾臟門》脾癉篇：“夫食入于陰，長氣于陽，肥甘之過，令人內(nèi)熱而中滿，則陽氣盛矣，故單陽為癉也，其證口甘。久而弗治，轉(zhuǎn)為消渴，以熱氣上溢故也?！盵5]850唐代王冰[6]261在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中注云：“癉，謂熱也。脾熱則四臟同稟，故五氣上溢也。生因脾熱，故曰脾癉?！边^食甘美肥味、酒肉葷辛，將導(dǎo)致內(nèi)熱中滿，蓄積于脾，脾氣上溢于口，從而出現(xiàn)口甘之癥狀，日久發(fā)為消渴。此外，《圣濟(jì)總錄》還提及了沉迷金石藥的危害。金石之性如《友漁齋醫(yī)話》所言：“金石之藥，其性悍，而無津液之潤?！盵7]1沉迷金石，加之醉心醇醴，往往使熱氣熏蒸，虛陽暴悍，導(dǎo)致“單陽無陰，邪熱偏勝”，成為糖尿病腎病發(fā)病的病因。

1.1.3 房勞無度 《圣濟(jì)總錄》消腎篇云：“由少服石藥，房室過度，精血虛竭，石勢孤立，腎水燥涸……”[5]1097。宋朝經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，百姓生活富庶安逸，“梁園歌舞足風(fēng)流，美酒如刀解斷愁。憶得少年多樂事，夜深燈火上樊樓”“山外青山樓外樓，西湖歌舞幾時休？暖風(fēng)熏得游人醉，直把杭州作汴州”等詩句，均生動描寫了當(dāng)時醉生夢死、繁華安逸的景象。然而，縱情聲樂，勞欲過度，往往導(dǎo)致腎精虧損，虛火內(nèi)生，而火因水竭益烈，水因火烈而益干，終致消渴。如《外臺秘要》曰：“房室過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。”[8]306

1.2 探其機(jī)—本虛邪實，因虛致實 消渴病初起以脾腎虧虛、陰虛燥熱為本，耗氣傷津，氣陰兩虛，遷延日久則脾腎愈虛，陰損及陽，陰陽俱虛，最終導(dǎo)致氣血陰陽俱損，因虛致實，虛實夾雜，變證叢生。《圣濟(jì)總錄》在久渴篇中談到：“消渴之病，本于腎氣不足，下焦虛熱。若病久不愈者，邪熱蘊積，營衛(wèi)澀滯，精血衰微，病多傳變……”[5]1087說明宋代醫(yī)家已經(jīng)意識到消渴病遷延日久將會發(fā)生傳變，從而導(dǎo)致多種并發(fā)癥的產(chǎn)生。隨著消渴病程進(jìn)展，正氣一路損傷，痰濁瘀毒由生，深入腎絡(luò)，所謂“邪之所湊，其氣必虛，至虛之處，便是容邪之地”，故腎虛絡(luò)瘀是糖尿病腎病的基本病機(jī)，而本虛標(biāo)實是本病的病機(jī)特點。

1.2.1 求其本，本虛為源 《證治要訣·三消》曰：“三消得之氣之實、血之虛也，久久不治，氣盡虛則無能為力矣?！盵9]79《圣濟(jì)總錄》在消渴后虛乏篇中記載：“論曰：久病消渴之人，營衛(wèi)不足，筋骨羸劣，肌膚瘦瘁，故病雖瘥而氣血未復(fù)，乃為虛乏。又有緣少服乳石而消渴者，病后津液虛竭，經(jīng)絡(luò)痞澀，亦令虛乏?！盵5]1078消渴病遷延日久或失治誤治，陰虛燥熱耗傷津液，導(dǎo)致陰血虧虛，而氣隨液脫致氣陰兩虛，機(jī)體失養(yǎng)，早期即可出現(xiàn)疲倦虛乏、形體消瘦、腰腿酸痛等癥狀。若氣陰衰少，風(fēng)冷外襲，或血分有熱，津液脫失，可致轉(zhuǎn)筋，多發(fā)于小腿肚，甚則牽連腹部。實際上，在糖尿病腎病的發(fā)展過程中，隨著氣陰虧虛、燥熱灼陰的進(jìn)一步加重，臟腑元氣耗散，臟腑經(jīng)絡(luò)功能減退，氣血津液生成及代謝障礙，虛乏之證貫穿糖尿病腎病的始終。若脾腎虧虛加重，陰損及陽，腎氣勞傷，胞絡(luò)內(nèi)冷，封藏?zé)o功，開闔失司，精關(guān)不固，則導(dǎo)致水谷精微直趨下行，出現(xiàn)小便量多，尿色白濁如米脂而下。若脾腎陽衰，溫運無力，渴而多飲，則水濕不化，癥見腹?jié)M，此乃“《內(nèi)經(jīng)》謂水為陰，腹者至陰之所居，是以水飲之證，先見于腹?jié)M”[5]1077。若精微滲漏，陰精耗損，亦加重脾腎虧虛，導(dǎo)致水濕泛濫，無以為制，發(fā)為水腫。正如《素問·水熱穴論》言：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！盵6]326病至后期，病情深重，氣血陰陽俱虛，腎絡(luò)受損，脾腎衰憊，導(dǎo)致膀胱氣化無權(quán)，發(fā)為癃閉、關(guān)格等病。若津液極度耗損，無力遏制虛陽，還可伴見頭痛、唇舌干紅、咽干煩躁、面赤、嘔吐、惡心、目眶內(nèi)陷、手足厥冷等癥。

1.2.2 究實質(zhì)，邪實由生 然消渴病遷延不愈，臟腑機(jī)能減退，氣化不行，全身氣血津液代謝紊亂，將產(chǎn)生血瘀、水濕、濁毒等病理產(chǎn)物。《圣濟(jì)總錄》在各篇中多次提到消渴邪熱蘊積日久、津液耗竭將導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痞澀，精血衰微，營衛(wèi)不通，血瘀絡(luò)阻，變證叢生?？梢?，宋代醫(yī)家認(rèn)為血瘀致腎絡(luò)阻滯是消渴病發(fā)展過程中一個非常重要的病理因素，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識的糖尿病腎病根本病機(jī)在于為微血管損害的觀點一致。清代名醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[10]153、“百病久恙，血絡(luò)必傷”[10]370等觀點，更加完善了這一認(rèn)識。絡(luò)脈生理功能正常則能貫通營衛(wèi)，通過營衛(wèi)氣化而使氣血津液敷布正常，若血行不利則為水，瘀血內(nèi)存，加重津液輸布障礙，從而產(chǎn)生痰濁水濕之邪。如《靈樞·刺節(jié)真邪論》解釋為：“有所結(jié)，氣歸之。衛(wèi)氣留之，不得返，津液久留……”[4]139。而水濕之邪又將進(jìn)一步閉阻經(jīng)絡(luò)，氣運不行，血為之凝，血水阻絡(luò)，水濕傷氣，氣不化濕，氣虛血瘀，瘀阻津停，煉液為痰，痰濁瘀血久留成毒，瘀阻于絡(luò)，水道不宣。正虛無以制邪，邪盛正愈虛，正虛邪愈盛，虛實互為因果，最終導(dǎo)致腎元衰敗，五臟俱損，三焦受阻，升降失常，水濕泛濫，濁毒內(nèi)攻，瘀血凝滯，氣機(jī)逆亂，而成癃閉關(guān)格重癥。

2 治法方藥

《圣濟(jì)總錄》中治療糖尿病腎病相關(guān)癥狀的方劑共有99首，涉及的藥物食材為182味，應(yīng)用頻次達(dá)672味次。其中，位列前15的藥物為：瓜蔞根、人參、麥冬、甘草、黃連、滑石、生姜、蜜、木通、棗、黃芪、赤茯苓、瞿麥穗、桑白皮根、肉桂。

2.1 善用甘藥，補虛為本 通過分析，筆者發(fā)現(xiàn)《圣濟(jì)總錄》善于使用甘味藥治療糖尿病腎病。治療消渴后虛勞的藥物共68味，甘味藥占49味；治療渴利的藥物共73味，甘味藥占49味；治療消渴后尿濁的藥物共54味，甘味藥占32味；治療消渴后腹脹水腫的藥物共56味，甘味藥占24味；治療消渴后小便不通的藥物共70味，甘味藥占37味。《尚書·洪范》謂：“土爰稼穡……稼穡作甘。”[11]88與《圣濟(jì)總錄》編纂有密切關(guān)系的《圣濟(jì)經(jīng)》言：“且味者，土也，物成之時也。物成而后有味，故五味皆生于土。”[12]164甘能補益，有益氣養(yǎng)血、滋陰補陽之功，糖尿病腎病起病于脾腎虧虛，漸至氣血陰陽俱虛，故補益之法貫穿始終。如張介賓[13]1079在《類經(jīng)》中所言：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也?！比豢娤Ｓ篬14]1曾言，“物有味，必有氣，有氣斯有性，自然之道也”，說明了氣與味具有密切的關(guān)系。甘味通過與不同的氣味配伍發(fā)揮不同的功能，如“甘寒甘涼生津滋潤”“甘溫甘熱助陽補虛”“辛甘發(fā)散為陽”“酸甘化陰收斂”“甘咸補潤”等，在“糖腎”的治療過程中發(fā)揮著極其重要的作用。如應(yīng)用頻次最高的瓜蔞根性味甘寒，有滋陰清熱之功，對于“糖腎”過程中因火熱內(nèi)盛、耗氣傷陰所致的虛乏、口渴有很好的治療作用?！侗静輩R言》載曰：“其性甘寒，善能治渴，從補藥而治虛渴，從涼藥而治火渴，從氣藥而治郁渴，從血藥而治煩渴，乃治渴之神藥也?！盵15]252五味子味酸甘性溫，酸甘化陰主收斂，收斂精微減少滲漏，緩解“糖腎”之尿濁。除補益功能外，甘味藥還可發(fā)揮祛邪之功。如腹脹水腫及小便不利的常用藥茯苓，味甘淡性平，可健運脾氣，分利水濕。然赤茯苓偏入血分，行血消瘀之功優(yōu)于白茯苓，故消渴病尿濁中赤茯苓的應(yīng)用頻率頗高，符合“糖腎”中后期絡(luò)損血瘀、血水不利之病機(jī)特點。

2.2 巧用藥引，以助藥力 《圣濟(jì)總錄》治療糖尿病腎病時采用了20余種藥引，取材范圍廣泛，包含有蔥白、竹葉、牛脛骨內(nèi)髓、牛乳、牛膽汁、新汲水、米飲等，且不同藥引在糖尿病腎病的治療中與藥物起到協(xié)同的作用。如治療“消渴不止，下元虛損”的牛膝丸，采用溫酒送服，酒甘苦辛溫，可通血脈、御寒氣、行藥勢，以助牛膝與生地補腎養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之功。治療“小便白濁如凝脂，形體羸瘦”的磁石湯，甚至運用性味為甘咸溫的羊腎作為藥引，引諸藥入腎經(jīng)以發(fā)揮補腎、益精、助陽之功。又如用陳粟米飲調(diào)服“治消渴累年不愈”的莎草根散方，《本草綱目》中記載粟米為“味咸淡，氣寒下滲，腎之谷也，腎病宜食之。虛熱消渴泄痢，皆腎病也，滲利小便，所以泄腎邪也”[16]533，可見粟米既可助莎草根行氣開郁之功，又可增茯苓利水滲濕之效，以此為藥引，實妙。

2.3 藥物劑型，靈活多變 《本草經(jīng)集注》曰：“疾有宜服丸者，宜服散者，宜服湯者，宜服酒者，宜服膏者，亦兼參用，察病之源，以為其制耳?！盵17]13根據(jù)藥物的不同性質(zhì)和疾病的不同特點，《圣濟(jì)總錄》中藥物的劑型亦是不拘一格，包括湯劑、丸劑、散劑、膏劑、酒劑、茶劑等，并針對不同階段的主癥靈活運用不同劑型的方藥。通過分析，筆者發(fā)現(xiàn)消渴后虛乏、尿濁、渴利的病情相對較緩，湯劑、丸劑、散劑的使用頻率相差無幾，而發(fā)展到腹脹、水腫乃至癃閉，則病情兇險，應(yīng)用的劑型多以湯劑和散劑為主。正如李東垣所言：“湯者蕩也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者緩也，舒緩而治之也?！盵18]39

2.4 內(nèi)服外治，共奏其效 除內(nèi)服藥外，《圣濟(jì)總錄·大小便門》小便不通篇中提及了4個癃閉的外治方，不失為其又一個治療特色?！爸涡”悴煌?，獨蒜涂臍方”中采用大蒜、梔子、鹽搗爛后敷于臍或陰囊，“治小便不通，通臍法”中將白瓷瓶盛滿水密封瓶口后置于患者臍內(nèi)，“治小便不通，臍下急痛，脹悶欲絕，鹽熨方”中將鹽炒熱用布包裹熨臍下，小便即通?！妒?jì)經(jīng)》所謂：“治外者由外以通內(nèi)，膏熨蒸浴粉之類，藉于氣達(dá)者是也?！盵12]182此外，《圣濟(jì)總錄》還記載了部分針灸治療方法，雖未列于消渴門下，但癥狀相似，值得借鑒。如治療虛勞溺多白濁，可依次灸脾募、三焦腧、章門各百壯。若小便濁難，可灸腎腧百壯。古語有“良丁不廢外治”之說，中醫(yī)外治療效獨特、方法便捷，在一些病癥尤其是危重癥的治療上發(fā)揮了積極的作用。內(nèi)治外治相合，具有“殊途同歸，異曲同工”之妙。

3 小結(jié)

綜上，《圣濟(jì)總錄》在編排上，以病分門，門各有論，目別匯分；在理論方面，引經(jīng)據(jù)典，博采眾長，亦有發(fā)揮；在方藥方面，謹(jǐn)守病機(jī)，選方精當(dāng)，用藥靈活，體現(xiàn)了北宋醫(yī)學(xué)的進(jìn)步?，F(xiàn)代研究表明，糖尿病腎病已成為全球慢性腎臟病乃至終末期腎病的主要成因，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。西方醫(yī)學(xué)目前仍以對癥治療為主，而中醫(yī)藥以其整體觀念及辨證論治等特色在防治“糖腎”、保護(hù)腎臟及延緩進(jìn)展中逐漸顯現(xiàn)出獨特優(yōu)勢。因此，基于古籍不斷挖掘“糖腎”相關(guān)的理論及方藥顯得尤為重要?！妒?jì)總錄》中糖尿病腎病相關(guān)條文，對方藥記載較為完備而對病機(jī)的描述略顯簡要，需結(jié)合同時期的著作《圣濟(jì)經(jīng)》進(jìn)行理解及探討，以遵宋徽宗趙佶“本在于上，末在于下”之意。然本著作未有對糖尿病腎病的準(zhǔn)確定義，筆者根據(jù)自身理解對其加以分類，多有局限及錯簡遺漏，仍需進(jìn)一步的研究以期明辨。