南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029

不孕是指女子與配偶同居，無避孕性生活至少12個月而未孕者。近年來，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，飲食結(jié)構(gòu)及環(huán)境的改變等因素影響，不孕癥發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。我國的不孕癥發(fā)病率也達到了7%～10%[1]。其中輸卵管性不孕是育齡女性不孕的首要因素，約占 25%～40%[2]。目前西醫(yī)治療輸卵管性不孕，以通液術(shù)及腹腔鏡治療為主，存在費用較高、易復(fù)發(fā)等問題，而中醫(yī)藥治療本病有一定的優(yōu)勢。夏親華教授為江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，從事婦科臨床工作及教學(xué)三十余載，有著深厚的理論基礎(chǔ)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，在治療輸卵管炎性不孕方面有著獨到的見解。現(xiàn)將夏師治療輸卵管炎性不孕的臨床經(jīng)驗簡述如下。

1 病因病機

1.1 氣血瘀阻，胞絡(luò)不通 輸卵管炎性不孕在中醫(yī)學(xué)中屬于“不孕癥”范疇。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“無子者多系沖任瘀血，瘀血去自能有子也?！盵3]瘀血內(nèi)阻是輸卵管炎性不孕的主要病機。由于月經(jīng)期、產(chǎn)后胞脈相對空虛，攝生不當、不注意衛(wèi)生、飲食生冷或惡露未盡同房以致邪毒內(nèi)侵，邪與血結(jié)，瘀阻胞脈，沖任失養(yǎng)，不能成孕。夏師認為慢性盆腔炎、異位妊娠、人工流產(chǎn)等宮腔操作均會導(dǎo)致瘀滯沖任、胞脈，以致不孕。正如《針灸甲乙經(jīng)》云：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下?！盵4]夏師結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析，炎性刺激使輸卵管充血水腫、增粗、變硬、管腔粘連、狹窄直至堵塞，最終造成輸卵管通而不暢或梗阻，影響精子與卵子結(jié)合而不能受孕。同時，炎性因子可逆行至宮腔，對植入胚胎造成不良影響，或者改變子宮內(nèi)膜局部環(huán)境，降低子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎著床[5]。因此，輸卵管炎性不孕患者術(shù)后或人工輔助生殖受孕后易發(fā)生流產(chǎn)。

1.2 肝郁腎虛 女子以肝為先天，因本病一般病程較長，常常導(dǎo)致患者情懷不暢，肝氣失疏，氣血失和，沖任失調(diào)，而進一步影響懷孕。腎具有藏精、主生殖的生理功能，腎氣的盛衰直接影響天癸的至與竭，從而影響妊娠。腎氣不足是不孕的常見原因。稟賦素弱，腎氣不充；或房勞多產(chǎn)、久病大病，損傷腎氣；腎氣不足，精不化血，則沖任虛衰，不能成孕。另肝腎同源，患者久病及腎，腎虛則肝氣失疏，氣滯血瘀，同時腎虛可致氣血運化無力而不暢，產(chǎn)生瘀滯，加重血瘀。因此，腎虛和肝郁是不孕的常見病機，血瘀既是本病的主要病機，也是重要的病理產(chǎn)物，互為因果。

1.3 濕熱為標 肝氣郁結(jié)，氣機失調(diào)，水濕內(nèi)聚。若因外感、生產(chǎn)、房事不潔等原因，感受濕熱之邪，或因臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，內(nèi)外之邪相互感應(yīng)，易形成濕熱、瘀血互結(jié)之癥，致氣血運行不暢，久而不散，使胞絡(luò)不通，以致輸卵管阻塞不暢而不孕。同時，血瘀形成，也影響和加重氣滯的形成，又會導(dǎo)致痰濕的產(chǎn)生。此外，因本病病程較長，常常虛實夾雜，多以瘀、濕、熱、虛互見，臨證需靈活變通。

2 化瘀通絡(luò)法治療輸卵管炎性不孕的經(jīng)驗

2.1 化瘀通絡(luò)為主 夏師主張治療此病當以通為用，以化瘀通絡(luò)為大法，選用經(jīng)驗方化瘀通絡(luò)方治療，處方組成：當歸、川芎、延胡索、香附、丹皮、丹參、紅藤、黃柏、柴胡、川斷、小茴香、炙甘草。方中當歸辛散溫通、活血調(diào)經(jīng)；川芎為“血中之氣藥”“下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”[6]，化瘀、行氣止痛，二藥共為君藥，行氣活血。延胡索活血行氣止痛，香附疏肝解郁、理氣調(diào)中，丹皮清熱涼血化瘀，丹參“能去瘀血，生新血”[7]，活血祛瘀止痛，四藥共為臣藥，助君藥行氣化瘀。佐以紅藤清熱解毒、活血止痛，現(xiàn)代藥理研究指出其具有廣泛抗炎的作用[8]，能夠防止再次粘連；黃柏清熱燥濕，能夠抗菌消炎[9]；柴胡能夠疏解肝郁、理氣通絡(luò)，配合香附效果更佳；川斷疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理沖任，可以促進組織修復(fù)再生[10]；小茴香溫里散寒止痛、理氣散結(jié)，血得溫則行，配伍溫?zé)崴幖铀傺毫鲃?，有利于瘀血的消散；炙甘草溫通氣血、調(diào)和諸藥[11]。全方以活血、化瘀、行氣藥物為主，根據(jù)氣血關(guān)系加以治療，氣暢則血行，血行則瘀化。對于輸卵管通而不暢的患者，化瘀通絡(luò)方治療效果佳；而對于輸卵管積水嚴重或者完全堵塞的患者，建議患者選擇手術(shù)治療或者輔助生殖，術(shù)后可予化瘀通絡(luò)方促進康復(fù)，避免復(fù)發(fā)。

2.2 益腎疏肝、清熱利濕為輔 夏師認為此類患者治療過程中不可忽視情志調(diào)節(jié)。許多患者前來就診時情志不舒，壓力大，故要開導(dǎo)患者，以增強其治療信心，減輕心理負擔(dān)。情志不舒，肝郁氣滯，氣血失和，則沖任失調(diào)；肝腎同源，精血相生，肝疏泄失常，氣機不暢，則影響腎氣失充；氣機失調(diào)，又易引起水濕內(nèi)聚，常加重濕熱。因此治療此病需在活血化瘀的基礎(chǔ)上加予益腎疏肝及清利濕熱藥，在化瘀通絡(luò)方中加以香附、柴胡疏肝解郁，紅藤、黃柏清熱利濕，川斷補肝腎。臨證之時加減：如婚久不孕、情緒低落、經(jīng)行不暢、月經(jīng)先后不定期、色黯有塊、經(jīng)前乳房脹痛者，加枳殼、白芍、陳皮等疏肝理氣，瘀去肝舒則沖任氣血通暢。若多年不孕、平素下腹時痛、痛連腰骶、帶下量多色黃、神疲乏力、口苦咽干、納呆腹脹者，加予敗醬草、皂角刺等清熱解毒，另加生蒲黃、五靈脂祛瘀止痛。若日久不孕、經(jīng)期或經(jīng)后小腹墜脹隱痛、痛引腰骶、脈細而澀者，加三棱、莪術(shù)活血化瘀，黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣，巴戟天、杜仲溫腎助陽等。

3 病案舉隅

患者，女，28歲，2017年8月16日初診?；颊呋楹?年，未避孕而未孕。平素月經(jīng)尚規(guī)律，末次月經(jīng)日期2017年8月3日，6天凈，量中，色紅，無血塊，伴腹痛，無腰酸，經(jīng)前乳脹明顯?？滔拢涸陆?jīng)周期第14天，帶下量較多，色淡黃，腹痛隱隱，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈細。男方精液檢查正常。輔助檢查：2017年8月13日雙側(cè)輸卵管超聲造影：左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)輸卵管通而不暢(纖細)。西醫(yī)診斷：輸卵管性不孕；中醫(yī)診斷：不孕(濕熱瘀阻)。治以化瘀通絡(luò)、清熱利濕，予化瘀通絡(luò)方加減。處方：當歸10g，川芎10g，牡丹皮 10g，丹參 10g，紅藤 15g，延胡索 10g，香附10g，黃柏 6g，小茴香 5g，續(xù)斷 10g，醋柴胡 10g，皂角刺10g，絲瓜絡(luò)10g，肉桂6g，炙甘草3g。共14劑，每日1劑，早晚飯后半小時溫服。囑患者工具避孕。

2017年9月16日二診。月經(jīng)周期第12天，帶下量中，色淡黃，無異味，腹痛較前好轉(zhuǎn)。予原方續(xù)服，繼續(xù)避孕。

2017年10月15日三診。月經(jīng)周期第13天，帶下量中，色白，腹痛較前緩解，偶有腰酸。予補腎活血治療，原方內(nèi)加菟絲子10g、杜仲10g、五靈脂10g，共14劑。

2017年11月11日四診。月經(jīng)周期第10天，帶下量中，色白，無異味，腹痛不顯，復(fù)查雙側(cè)輸卵管超聲造影：雙側(cè)輸卵管通暢。治以補腎活血、促進排卵。擬方如下：當歸 10g，川芎 10g，香附 10g，紅花 6g，荊芥 10g，五靈脂 10g，菟絲子 10g，生地 10g，熟地 10g，柴胡 10g，紫石英（先煎）10g，炒蒼術(shù) 10g，炒白術(shù) 10g，陳皮6g，木香6g。囑患者測基礎(chǔ)體溫。

2017年12月10日五診。月經(jīng)周期第6天，腹痛不顯，無明顯不適，患者求子心切，結(jié)合調(diào)周理論，予經(jīng)后滋陰。擬方如下：熟地10g，山藥10g，山茱萸10g，澤瀉 10g，牡丹 10g，茯苓 10g，菟絲子 10g，炙鱉甲（先煎）10g，女貞子 10g，生地 10g，牛膝 10g，木香6g，白術(shù) 10g，砂仁 6g，炙甘草 3g。

2017年12月15日六診。月經(jīng)周期第11天，予補腎活血，以助陰陽轉(zhuǎn)化。擬方如下：當歸10g，川芎10g，香附 10g，紅花 6g，荊芥 10g，五靈脂 10g，菟絲子10g，生地 10g，熟地 10g，醋柴胡 10g，紫石英 10g，蒼術(shù)10g，炒白術(shù)10g，陳皮6g，木香6g。囑患者檢測排卵，并指導(dǎo)性生活。2018年1月10日患者因月經(jīng)逾期未至，查孕酮 24.61ng·mL-1；β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG） 307.9 mU·mL-1。2018年1月22日停經(jīng)49d時，查腹部B超：宮內(nèi)妊娠，見一2.3cm×1.7cm的妊娠囊，內(nèi)見胚胎回聲及胎心搏動。

按語：本例患者婚后1年未孕，結(jié)合輸卵管檢查，屬輸卵管性不孕。濕熱瘀阻、胞脈不通，故不能攝精成孕；患者求子心切，情緒緊張，肝失疏泄，故見乳脹；氣機失調(diào)，水濕內(nèi)聚，加之平素攝生不當或房事不潔，感受濕熱邪，故見帶下量多，色淡黃。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈細為均為濕熱瘀阻之象。故夏師治以化瘀通絡(luò)、清熱利濕。方中以當歸辛行溫通、補血調(diào)經(jīng)，川續(xù)斷補益肝腎、活血祛瘀，黃柏、牡丹皮、丹參、紅藤清熱涼血、活血化瘀，上藥共同促進炎性滲液吸收，防止再粘連；再佐以川芎、香附、柴胡、延胡索、絲瓜絡(luò)疏肝理氣、通絡(luò)止痛，小茴香、肉桂溫通血脈，共同促使輸卵管暢通及其功能的恢復(fù)；最后以甘草調(diào)和諸藥[12]。濕熱漸去，再以補腎通絡(luò)活血為主?；颊邚?fù)查輸卵管通暢，遂結(jié)合調(diào)周法以助孕。

4 結(jié)語

輸卵管性不孕是導(dǎo)致不孕癥的重要因素之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用輸卵管通液術(shù)、宮腔鏡、腹腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)等診治手段，但其存在治療創(chuàng)傷大、費用較高、術(shù)后輸卵管易再次阻塞、妊娠率低等問題。夏師從事婦科臨床工作三十多年，認為本病的病因、病理、病機歸根結(jié)底為“瘀”，與肝郁、氣滯、濕熱密不可分。由于本病病程遷延，常常虛實夾雜，多以瘀、濕、熱、虛互見，臨證需靈活變通，不忘辨證施治，隨證加減。夏師自擬化瘀通絡(luò)方，以“活血化瘀通絡(luò)”為大法，輔以疏肝解郁、清熱利濕，取得了較為滿意的臨床效果。因不孕的治療以溫養(yǎng)腎氣、調(diào)理氣血為主，夏師認為可結(jié)合國醫(yī)大師夏桂成教授之補腎調(diào)周法[13]，根據(jù)月經(jīng)周期各個階段陰陽、氣血變化，給予周期性用藥，期間監(jiān)測排卵，指導(dǎo)同房。中醫(yī)藥治療此病簡單易行，療效顯著，無創(chuàng)傷，容易使患者接受，有一定的優(yōu)勢，值得臨床推廣。夏師在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，化瘀通絡(luò)方對于輸卵管通而不暢的患者治療效果佳；對于輸卵管積水較輕的患者，可加用祛濕藥，如白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)等，亦有良效；對于輸卵管積水嚴重或者完全堵塞的患者，建議患者選擇手術(shù)治療或者輔助生殖，術(shù)后可予化瘀通絡(luò)方促進康復(fù)，避免復(fù)發(fā)。臨床應(yīng)用時需注意鑒別，避免延誤病情。