浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310007

周蘭若（1896—1963年），字兆生，亦字兆禎，浙江省嘉興人。周氏為人敦厚謙遜，醫(yī)德高尚，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，仁心仁術(shù)，行醫(yī)四十余年，學(xué)驗俱豐。周氏臨證所得，常記述成醫(yī)話，每有效案亦作摘錄，但由于忙于診務(wù)，生前無暇著述，散佚的遺案甚豐?，F(xiàn)根據(jù)其后學(xué)整理印行的《周蘭若醫(yī)案》就周氏治療泄瀉、痢疾有關(guān)內(nèi)容，加以總結(jié)，并初步作一探析。

1 泄瀉證治經(jīng)驗

泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，或瀉出如水樣。古人將大便溏薄者稱為“泄”，大便如水注者稱為“瀉”[1]。本病一年四季均可發(fā)生，但以夏秋兩季多見。泄瀉多見于西醫(yī)學(xué)的急慢性腸炎、腸易激綜合征、過敏性腸炎等。本病病因病機較為復(fù)雜，由于病程不同，有急性泄瀉和慢性久泄的區(qū)別。急性泄瀉多由外邪或飲食所傷；慢性久泄多為體虛或情志郁怒，臟腑功能失調(diào)而成。周氏辨治泄瀉，頗具特色，總結(jié)如下。

1.1 暑濕為患，清溫有別 周氏認(rèn)為，暑濕之邪侵襲，有寒熱之區(qū)分。因夏秋季節(jié)，天之暑熱下流，地之濕熱上蒸，暑濕當(dāng)令，暑必兼濕，致濕熱傷中，人之脾胃受邪，運化失職，濕熱下迫大腸，熱邪較盛，而發(fā)瀉下急迫，勢如水注。但若暑濕深受隱伏，又復(fù)感秋涼，則暑濕之邪可從寒化而轉(zhuǎn)為寒濕困脾，以致清濁不分，瀉下頻作。對于暑濕夾熱，濕熱為患者，取方用藥可仿三仁湯之意，配以清暑利濕，芳香化濁之品治之。如治“吳某某，壬寅年夏月。泄瀉急迫，口渴神疲，胸悶胃鈍，溲短熱赤，苔黃膩，脈數(shù)疾，急宜清暑濕，升清陽。蘇合香丸（研吞）1粒，粉葛根2.5g，淡子芩、宋半夏各5g，川連1.2g，炒金鈴子12g，鮮荷葉1角，藿香、佩蘭各6g，滑石、綠豆衣各12g”[2]30一案，辨為暑濕泄瀉，方選葛根、黃芩、黃連以除熱升清，半夏、滑石、鮮荷葉、藿香、佩蘭、綠豆衣清暑利濕，芳香化濁以祛邪，金鈴子疏肝泄熱，行氣和中。所投蘇合香丸1粒，屬以熱治熱，表面看為抱薪救火，實乃取其溫開之性，發(fā)散其抑遏而使火熱得以透露，且其辟穢化濁之力，亦有助行臟腑之氣血以除郁滯。

對于暑濕寒化者，治宜溫化寒濕，升清降濁，兼以清暑。如治“任左，辛丑初秋。晨起腹痛，痛后便泄，至中午已瀉六七次，口渴喜熱飲，惡寒神疲，脈遲苔膩。脾陽為寒濕抑遏，陽氣失鼓舞之力，清濁違升降之機，急擬分清陰陽。純陽正氣丸（吞）、泔茅術(shù)各6g，炮姜炭、煨木香、炒陳皮各5g，六神曲、茯苓各12g，制川樸、煨葛根各2.5g，廣藿香、炒澤瀉10g”[2]29。本案腹痛便泄，依據(jù)癥狀“口渴喜熱飲，惡寒神疲，脈遲苔膩”等，可知寒濕之邪困阻脾陽，脾陽不展，氣機失調(diào)，其分清泌濁功能失常所引起，故方用純陽正氣丸吞服鼓舞陽氣，葛根升清陽，茯苓、澤瀉降濁，陳皮、六神曲和中順氣，炮姜炭、茅術(shù)、木香、川樸溫化寒濕，兼以理氣，因時屆初秋之季，暑氣尚未消散，遂予藿香以清暑化濕。

1.2 食滯腸胃，導(dǎo)滯消積 《素問·太陰陽明論》云：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之……則滿閉塞，下為饗泄?！薄端貑枴け哉摗吩疲骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷?！薄毒霸廊珪芬嘀^“若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉利作矣”[3]1171，說明飲食不節(jié)是引起泄瀉的重要因素。周氏認(rèn)為，食滯腸胃且脾氣尚強者，可導(dǎo)滯消積，攻逐食積之邪，勿使留存，邪去而泄可自止。如治“周左，辛丑年夏月。癥起突然腹痛，瀉而不暢，泛惡噯臭，胸脘瞀悶，神疲不振，脈滑細(xì)，苔膩。此寒食互滯，氣機失宣之癥，宜導(dǎo)滯消積，升清運中。炒陳皮、法半夏、炙雞金各6g，帶子腹皮12g，制川樸5g，姜川連 2.5g，蘇梗、藿香正氣丸（吞）各 10g，六一散（包）15g”[2]31-32。本案系傷食泄瀉，主以消積導(dǎo)滯之法治之。

1.3 脾虛受邪，扶脾制邪 觀周氏所存醫(yī)案，脾虛者，或為肝木乘之，或受濕邪所困。治療或扶脾制肝，或健脾化濕?！端貑枴毭握摗吩啤巴恋媚径_(dá)”，《景岳全書》曰“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”[3]1174，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦言“陽明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動”[4]。脾之運化升降功能正常有賴肝木的疏泄條達(dá)，若脾土本虛，又遇情志不遂，肝氣郁結(jié)，則肝木乘脾，運化失常，而生泄瀉。泄瀉的發(fā)作時常與情緒的變化關(guān)系密切，且“痛瀉”當(dāng)屬本證辨別的重要特征。如周氏治“楊左，辛丑年秋。去年患痢，經(jīng)治雖愈，然中陽因而受損，時時脘腹脹悶，邇來情志不遂，納谷不馨，大便日有三四次，每瀉必腹中攻動不舒，脈弦，苔薄白。擬制肝用酸、扶脾用甘之法。炒烏梅、炒陳皮、佛手柑、臺烏藥各6g，焦楂肉、白芍、茯苓、白術(shù)各10g，焦六曲、金鈴子各12g，炙甘草3g”[2]31。本案中陽脾氣本虛，復(fù)因木郁，脾弱而肝旺，土虛則木賊，治乃從脾胃虛弱、肝氣乘中施治，以酸苦甘辛法，所用方藥仿痛瀉要方[5]之意，加炒烏梅、焦楂肉等柔肝斂陰，和中疏氣，以圖肝暢氣舒，脾升胃降，痛瀉自除。

脾主運化即包括運化水谷和水液兩方面。運化水谷，主要指消化并吸收轉(zhuǎn)輸水谷精微物質(zhì)，轉(zhuǎn)化為氣血，充養(yǎng)機體。運化水液，即脾對水液的吸收和轉(zhuǎn)輸，調(diào)節(jié)人體水液代謝?！端貑枴づK氣法時論》云“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，饗泄”。若脾氣虛弱則易運化無力，而致精微不化，水濕內(nèi)生，則發(fā)泄瀉。前賢有“濕多成五瀉”之記載，張景岳亦云“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策”“治瀉不利小水，非其治也”[3]1172。周氏對于脾虛濕盛之泄瀉辨治，多以健脾溫中固本為主，同時十分注重分利濕濁以祛邪，濕去脾健而泄方可止。如治“朱某某，女，64歲。脈左右微細(xì)不應(yīng)指，大便泄瀉，舌苔白厚，胃困疲倦，老年氣衰濕盛，尤宜加意。藿香，川樸，葛根，木香，楂炭，帶皮苓，帶殼砂，制半夏，神曲，扁豆，車前子，陳皮”[2]33。本案患者年老體衰，脾胃虛弱，適逢濕盛，阻滯氣機，分清泌濁功能失常，導(dǎo)致泄瀉。周氏以溫中健脾，分利濕濁之法治之。藿香、厚樸、制半夏、木香、陳皮溫中化濕行氣，葛根升清，茯苓、車前子淡滲以分利濕濁，楂炭、帶殼砂、神曲、扁豆健脾以化濕。

1.4 久泄責(zé)腎，溫腎固澀 泄瀉日久，多傷脾腎，常兼氣虛滑脫之象。張景岳[3]1171謂“脾弱者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛，蓋關(guān)門不固，則氣隨瀉去”，故終致“愈利愈虛”“元氣下陷”，而呈滑脫不禁之后果，故其主張“若久瀉元氣下陷，大腸虛滑不收者，須于補劑中加烏梅、五味子、粟谷之屬以固之”[3]1173。周氏辨治此類腎虛滑泄之疾，亦遵上述治則治法，結(jié)合臨床見癥，借鑒四神丸、真人養(yǎng)臟湯及《傷寒論》中赤石脂禹余糧湯等方義靈活化裁，溫腎固澀。如治“黃某某，男，71歲。初診：脾腎陽虛，大便溏泄，有滑脫不禁之象，脈微小少力，姑以培脾腎以止溏泄。黨參，綿芪，焦白術(shù)，帶殼砂，炙甘草，赤石脂，訶子肉，烏梅炭，焦神曲，淮山藥，陳萸肉。二診：服藥后，大便溏泄、滑脫不禁之象逐漸減少，再從前治。黨參，綿芪，白術(shù)，帶殼砂，炙甘草，炒巴戟，陳萸肉”[2]32。案中取黨參、綿芪、白術(shù)等健脾益氣，訶子肉、赤石脂、烏梅炭澀腸固脫，山藥、萸肉補腎固脫，并在補澀劑中加入神曲、砂仁等行氣和胃之品，使全方補中有行，寓消于補。

《景岳全書》中指出：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”[3]1173五更腎泄又名晨泄，即每至黎明，陽氣發(fā)動之時，因腎陽不足，命門火衰，無力固下，水濕傍流所致。周氏辨治命門火衰之腎泄從嚴(yán)用和之“補脾不若補腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”[6]之論，亦采用溫腎健脾止瀉之法治之。如治“馮某某，男，69歲。初診：脾腎真陽不振，黎明時真陽當(dāng)復(fù)，以致大便泄瀉，姑以溫煦脾腎真陽以止瀉。四神丸，淮山藥，陳萸肉，補骨脂，炒巴戟肉，焦白術(shù)，焦扁豆，煨木香，益智仁，煨肉果。5劑。二診：癥狀略有好轉(zhuǎn)，原方續(xù)服5劑。三診：服藥后晨泄?jié)u除，大便未實，再以溫煦脾腎”[2]33-34。

2 痢疾證治經(jīng)驗

痢疾一病，臨床表現(xiàn)主要為腹痛、下利赤白膿血、里急后重等癥狀。古代醫(yī)籍中常名為滯下與腸澼。滯下者，無積滯不為??；腸澼者，登囿時排泄?jié)轁萦新?。隋·巢元方《諸病源候論》有“赤白痢”“血痢”“膿血痢”“熱痢”等20余種痢候記載，對本病的臨床表現(xiàn)和病因、病機已有較深刻的認(rèn)識?！兜は姆ā吩弧皶r疫作痢，一方一家之內(nèi)，上下傳染相似”[7]，明確指出本病具有流行性、傳染性。西醫(yī)學(xué)之細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾，及潰瘍性結(jié)腸炎等，與本病類似。周氏治療痢疾，審因論治，辨證明確，治法多樣，結(jié)合其醫(yī)案總結(jié)如下。

2.1 外感初痢，逆流挽舟 痢疾初起，兼有惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、無汗等表證者，周氏嘗法喻嘉言予“逆流挽舟”之法。采用《活人書》之?dāng)《旧⒅委熗庑跋堇锒芍〖?，意即疏散表邪，表氣疏通，里滯亦除，其痢自止。如治“張左，壬寅盛夏。便下白色粘液，日約十余次，腹痛里急，形寒悠熱，頭痛肢楚，咽干燥咳，脈象浮數(shù)，舌苔薄白。肺蘊風(fēng)熱，腸間寒濕，肌表束寒，先以表散肺衛(wèi)寒邪，佐滌腸間濕濁。荊芥、防風(fēng)、銀柴胡、陳蒿梗各6g，杏仁、棗檳榔、苡仁、清水豆卷各12g，南蘇子 10g，煨木香 5g，黛蛤殼 18g，玉樞丹（先吞）0.6g”[2]35。

2.2 寒濕凝結(jié)，溫中化濕 寒濕互凝致痢，多為寒濕痢，亦稱太陰痢。多為痢下色白粘凍，腹痛里急，兼有胸悶乏味，頭重身困，四肢不溫，畏寒，口不渴，舌苔白潤或白膩，脈緩、遲或濡。治宜溫中化濕。周氏藥用炮姜、厚樸、木香、枳殼、砂仁、苡仁等。如治“馮左，辛丑年秋。貪涼飲冷，與時令之濕邪互凝，致成下痢，腹痛里急，后重矢氣，便瀉白色粘液，四肢不溫，脈遲細(xì)，舌質(zhì)淡，苔白，宜運脾土以化陰寒。桂枝木、炮姜各3g，制川樸 5g，陳皮 6g，蒼術(shù)、車前子各 10g，茯苓、澤瀉、生苡仁、金鈴子各12g，小茴香1.2g，蘇合香丸1?！盵2]35。

2.3 濕食阻滯，消食導(dǎo)滯 飲食不節(jié)，邪從口入，與濕相合，滯于脾胃，積于腸腑，腸腑傳導(dǎo)失司，氣機阻滯而不利，腸中有滯而不通，不通則痛，故腹痛而欲大便則里急，大便次數(shù)增加，便又不爽則后重。腹痛腹瀉，瀉下物臭如敗卵時，周氏認(rèn)為不僅不能止瀉痢，相反當(dāng)以消食而導(dǎo)滯攻下，推蕩積滯，使食積去而痢自止。此謂通因通用之法。如治“陸右，辛丑夏月。脾胃濕食互滯，運化遲鈍，下注腸間，釀積下痢，色赤帶血，脘腹脹滯，氣悶，舌苔白，姑以通因通用，導(dǎo)腸中積滯，化中樞蘊濕。枳實導(dǎo)滯丸（吞）、炒澤瀉各10g，桑皮、楂肉、棗檳榔、大腹皮各12g，厚樸、木香、青皮、陳皮各 5g，粉丹皮 6g”[2]36。

2.4 濕熱下痢，清化濕熱 《景岳全書》云“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相傳，皆謂炎暑大行，相火司令，酷熱之毒蓄積為痢”[3]1177。痢疾多發(fā)于夏秋之交，氣候正值熱郁濕蒸之際，濕熱之邪內(nèi)侵人體，蘊于腸腑，是本病發(fā)生的重要因素之一。對于濕熱蘊結(jié)之痢疾治療，以清熱化濕為主，兼以調(diào)暢氣機。前人有“調(diào)氣則后重自除”一說。若止?jié)^早，腸積毒熱不能由下排出，反而逆上行清道，致粒谷不能進(jìn)，胃納杳然，頻頻欲作嘔泛，下痢無度，釀成兇險之噤口痢。如周氏治“周左，辛丑年秋。脾胃蘊濕，清氣下陷，始則便泄，繼轉(zhuǎn)赤白下痢、里急后重，中脘脹悶，脈細(xì)數(shù)，舌苔黃膩，姑以升清降濁，清熱利濕。粉葛根、姜川連各2.5g，黃芩6g，藿香5g，滑石、綠豆衣、澤瀉各10g，枳殼、蔻仁各 5g，純陽正氣丸（吞）12g”[2]36-37。又如治“吳某某，男，成。夏秋暑濕下痢，治療止?jié)?，變成噤口痢，飲食不進(jìn)，精神困憊，舌苔干而少液，頻有空嘔，脈虛數(shù)，姑以化暑濕以去積滯而蘇醒胃氣。枳殼炭，黃芩炭，姜川連，焦麥芽，楂肉，益元散（包），石蓮肉，原扁斛，炒銀花，白頭翁”[2]37，仿開噤散之意以清熱解毒，化濕和胃。

2.5 久痢不止，澀腸固脫 熱傷陰，寒傷陽，下痢膿血必耗傷正氣。痢疾日久不愈，又稱“遷延痢”。多因脾腎虛弱，中氣不足所致。一般久痢治療當(dāng)選澀腸固脫之法。方選真人養(yǎng)臟湯治療。如治“馮某某，男，成。下痢純血，腹不痛，血色紫黯，胃納亦少，精神疲憊，姑以溫煦脾腎。炒巴戟，補骨脂，煨肉果，煨姜，東洋參，附片，赤石脂，當(dāng)歸炭，白芍炭，焦楂肉，白術(shù)炭”[2]38。張石頑[8]曰：“血色鮮紫濃厚者,信乎屬熱，若瘀晦稀淡，或如瑪瑙色者，為陽虛不能制陰而下，非溫理其氣，則血不清?！贝税敢腊Y狀當(dāng)屬脾腎陽虛下痢無疑，治以溫中補虛，澀腸固脫。

2.6 休息間痢，扶元解毒 若素體虛弱，或患痢治療不徹底，或收澀過早，以致正虛邪戀，虛實互見，寒熱錯雜，從而導(dǎo)致病情遷延難愈，成為時發(fā)時止的休息痢。周氏對待休息痢的診治，獨有見解，嘗曰休息痢“當(dāng)以護(hù)正為首務(wù)，宜采潔古言，然澀劑之中，應(yīng)佐解毒之品，俾痢止而無毒壅，臟連丸最佳”。如治“黃叟，壬寅秋末。初秋患痢，蔓延失治，痢癥時輕時重，乍作乍休，腹痛后重，大便下積，口淡而和，脈來沉細(xì)，舌苔薄白。有成休息痢之勢，宜固澀下元為首務(wù)。烏梅肉、巴戟肉、石榴皮各10g，川樸、木香、炮姜炭各5g，砂仁1.5g，益智仁 12g，臟連丸（吞）6g”[2]39。

3 結(jié)語

泄瀉、痢疾之病癥，可見于臨床諸多疾患，雖屬較為常見的病癥，但有些在治療時亦十分棘手，如腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等。通過對周氏所存的泄瀉、痢疾醫(yī)案進(jìn)行較為全面的整理后，筆者發(fā)現(xiàn)其辨治泄瀉治法特色較為鮮明，如因暑濕侵襲者，當(dāng)分別寒熱以溫清論治；食積腸胃者，須消積導(dǎo)滯以通之；脾虛受邪者，則以扶脾制肝或祛濕；而久泄不止者，應(yīng)溫腎健脾并固澀。對于痢疾一病辨治，分型分期頗為明確，如外感初痢，常采用逆流挽舟之法；痢疾發(fā)病因寒濕、濕食及濕熱所致者，則以溫中化濕、消食導(dǎo)滯、清化濕熱治之；而對于久痢不止者，以澀腸固脫為要，若遇休息間痢者，當(dāng)以扶元解毒為法。由上可見，周氏對于泄瀉、痢疾的證治，辨機分明，論治得法，療效確切，值得吾輩借鑒學(xué)習(xí)。