閔敏 柏久蓮 馬天牧 王永生

1.江蘇省中醫(yī)院 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

抑郁障礙相關(guān)性失眠（depression insomnia related，DRI）是指有心境和（或）情感障礙的抑郁患者，以睡眠障礙為突出表現(xiàn)，嚴(yán)重者失眠可以掩蓋抑郁癥狀，且失眠程度與心情和（或）情感障礙的程度呈正相關(guān)[1]。隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，生存壓力的增加，人類身心健康倍受影響。抑郁癥已然成為當(dāng)代社會的一種高發(fā)病率的精神心理性疾病，WHO研究報告表明，全球20%的人患有抑郁癥狀[2]，而相關(guān)患者就診時往往以失眠為主要臨床表現(xiàn)。據(jù)估計抑郁障礙中70%女性以及80%的男性患者均存在入睡困難，和（或）維持睡眠困難或早醒[3]。抑郁障礙與失眠二者互為影響，失眠既是抑郁障礙的主要臨床表現(xiàn)癥狀，也是加重抑郁障礙發(fā)生及其復(fù)發(fā)的高危因素。西醫(yī)對此病的治療以鎮(zhèn)靜安定類、抗抑郁類藥物為主，雖部分改善失眠的癥狀，但副作用較大，難以根除，經(jīng)常反復(fù)，對此中醫(yī)治療優(yōu)勢比較明顯。符為民教授從事臨床工作六十余載，擅長治療神經(jīng)內(nèi)科各種疑難雜病，對失眠的認(rèn)識頗有見解，多從肝論治此病，每獲良效，筆者幸能跟其學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其相關(guān)臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

失眠歸屬于中醫(yī)“不寐”“不得眠”“目不瞑”“不得臥”等范疇。失眠病因復(fù)雜多變，歷代醫(yī)家大多責(zé)之于心，乃“心主神明”之故，多從心火亢盛、痰熱擾心、心腎不交、心陰（血）不足、心脾兩虛、心膽氣虛等證型進(jìn)行辨證施治。然符為民教授認(rèn)為，抑郁障礙相關(guān)性失眠不完全等同于傳統(tǒng)意義上的失眠，其是臨床上一種常見的癥狀性失眠，與抑郁癥之間存在著密切、復(fù)雜的關(guān)系，精神心理問題是其主要致病因素，結(jié)合時代因素考慮，認(rèn)為該病的發(fā)生首責(zé)于氣郁。正如《素問·舉痛論》所云：“百病生于氣也。”正常睡眠依賴于人體的臟腑調(diào)和，氣血平和?！兜は姆āち簟吩唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！盵4]《醫(yī)方辨難大成·標(biāo)點本》亦云：“氣血之亂皆能令人寐寤之失度也?！盵5]郁生百病，肝當(dāng)其沖。因此，情志之郁致肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣血失和是其基本病機(jī)。肝為藏血之臟，主疏泄，調(diào)氣機(jī)，藏魂，喜條達(dá)而惡抑郁。氣血津液的正常運(yùn)行、情志活動的正常表達(dá)均賴肝臟的疏泄功能正常。情志之郁致肝之疏泄、條達(dá)之性失調(diào)，則氣血失和，痰火、濕濁、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物隨之而生，肝受其擾，血脈失其和利，心神不安，神不守舍，而致不寐。正如許叔微[6]《普濟(jì)本事方》中所言：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神清而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也。”因此，從肝論治抑郁障礙相關(guān)性失眠是臨床上重要的辨證思路之一。

2 辨證施治

筆者通過跟隨符為民教授臨證抄方，對治療抑郁障礙相關(guān)性失眠臨床醫(yī)案進(jìn)行收集、整理、驗證、歸納、總結(jié)，受益匪淺。符為民教授將抑郁障礙相關(guān)性失眠臨證分為肝氣郁滯、肝郁化火、肝陽上亢、肝膽郁熱、肝郁痰阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛等七個證型，臨證分別以“疏肝、清肝、平肝、瀉肝、補(bǔ)肝、柔肝、養(yǎng)肝”等方法為主，佐以安神定志之法，現(xiàn)分析如下。

2.1 肝氣郁滯證，治以疏肝解郁、理氣安神 朱丹溪[7]云：“司疏泄者，肝也?！备文厩?，喜條達(dá)而惡抑郁，藏魂而主疏泄，全身氣血津液的正常運(yùn)行和輸布均賴肝氣的疏泄有常。情志內(nèi)傷，致肝氣郁滯，疏泄失職，則氣血運(yùn)行失調(diào)，心液失利，魂不入肝，心神受擾，而致不寐。癥見輾轉(zhuǎn)難以入睡，夜寐多夢，急躁易怒，心煩胸悶，善嘆息，脅肋不舒，納差，舌紅，苔薄白，脈弦。治以疏肝解郁，理氣安神。符為民教授常以逍遙散為基礎(chǔ)方臨證加減治療。正如《醫(yī)貫》所云：“以一方治木郁，而諸郁皆解，逍遙散事也。”[8]常用醋柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯神、合歡皮、香附、枳殼、川楝子、延胡索等。

2.2 肝郁化火證，治以疏肝瀉火、清熱安神 《素問·刺熱論》云：“肝熱者……手足躁，不得安臥。”柯韻伯[9]亦言：“肝火旺，則上走空竅，不得睡。”五行肝屬木，心屬火，心為肝之子，木易生火，肝郁日久，郁而化火，上擾心神，而致不寐。肝在志為怒，主藏血，體陰陽用一體，血為心之液，肝郁化火，血室受擾，血脈不利，心神不寧，亦致不寐。正如《癥因脈治》所言：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣郁滯，或盡力謀慮，肝血所傷，肝藏血，陽火擾動血室，則血不寧矣?！盵10]癥見失眠多夢，目赤口苦，口干喜飲，急躁易怒，小便短黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治以疏肝瀉火，清熱安神。符為民教授常以丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方臨證加減化裁，常用龍膽草、焦山梔、黃芩、夏枯草、柴胡、生龍骨、生牡蠣等。

2.3 肝陽上亢證，治以平肝降逆、斂陽安神 唐容川[11]《血證論》云：“肝病不寐者，肝藏魂。人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐，其證并不煩躁。清睡不得寐，宜斂其陽魂，使入于肝?！鼻橹緝?nèi)傷致肝郁日久，肝陰虧虛，肝陽獨亢，陰虛不藏，陰不潛陽，陽浮于外，神明不安而致不寐。臨床表現(xiàn)為入睡困難，眠淺易醒，常伴頭暈，耳鳴，煩躁易怒，胸脅不舒，喜引太息，舌紅，少苔，脈弦細(xì)。治以平肝降逆，潛陽安神。符為民教授常以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方輔以重鎮(zhèn)安神藥加減治療，常用天麻、鉤藤、菊花、石決明、煅龍骨、煅牡蠣、夜交藤、遠(yuǎn)志、酸棗仁等。

2.4 肝膽郁熱證，治以清利肝膽、重鎮(zhèn)安神 膽為中正之官，清凈之腑，與肝相表里，性喜通利而惡抑郁。情志不舒致肝失調(diào)暢，膽失和降，肝膽不利，氣機(jī)郁結(jié)，久郁火熱之邪內(nèi)生，郁熱內(nèi)擾，陽氣動越，心神不寧，神魂不安而致不寐。臨床表現(xiàn)為入睡困難，多夢易醒，胸脅脹滿，煩躁口苦，口干喜飲，納食不香，小便色赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。治以清利肝膽，重鎮(zhèn)安神。符為民教授常用經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯及龍膽瀉肝湯加減治療，常用柴胡、黃芩、龍膽草、半夏、陳皮、龍骨、牡蠣、磁石、大黃、人參、茯神等。

2.5 肝郁脾虛證，治以疏肝健脾、養(yǎng)血安神 肝主疏泄，脾主運(yùn)化，藏血與統(tǒng)血互調(diào)。情志內(nèi)傷，致肝氣郁滯，肝血耗損，脾血乏源，神魂失養(yǎng)，終致不寐。正如《類證治裁·不寐》所云：“脾血虧損，經(jīng)年不寐?！盵12]217《景岳全書·不寐》亦言：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以失眠?！盵13]臨床表現(xiàn)為入睡困難，睡眠難以維持，情緒低落，筋惕肉瞤，心悸，胸悶太息，納呆腹脹，腸鳴泄瀉，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。治以疏肝健脾，養(yǎng)血安神。符為民教授常以逍遙散、養(yǎng)心湯、歸脾湯等為基礎(chǔ)方臨證加減治療，常用當(dāng)歸、川芎、熟地、黃芪、焦白術(shù)、白芍、酸棗仁、茯苓、夜交藤、甘草、生曬參等。

2.6 肝郁痰阻證，治以疏肝理氣、化痰安神 氣血津液的正常運(yùn)行均需肝氣的疏泄如常，情志內(nèi)傷，致肝氣失疏，氣機(jī)郁滯，氣郁則水停，為痰為濕，郁久則化熱，痰熱內(nèi)擾，心神失寧，而致不寐。正如《景岳全書·不寐》所云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多?！盵13]臨床癥見心煩失眠，胸悶心悸，口苦口干，泛吐痰涎，納差，大便秘結(jié)不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以疏肝理氣，化痰安神。符為民教授常以黃連溫膽湯為基礎(chǔ)方臨證加減治療，常用黃連、焦山梔、半夏、陳皮、竹茹、茯苓、枳殼、酸棗仁、香附、香櫞、木香、川楝子、甘草等。

2.7 肝腎陰虛證，治以滋補(bǔ)肝腎、降火安神 《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛則目暝，陰氣盡而陽氣盛則寤矣?！薄额愖C治裁·不寐》亦言：“不寐者，病在陽不交陰也?！盵12]217人體睡眠的正常維持以機(jī)體陰陽和諧為根本，情志內(nèi)傷致肝氣郁滯，肝郁日久，陰血暗耗，肝陰虧虛，腎陰不足，心腎失交，心陽獨亢，神魂不安，而致不寐。正如《羅氏會約醫(yī)鏡·論不寐》所言：“腎水既虧，相火自熾，以致神魂散越，睡眠不寧?！盵14]《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》亦言：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寐寤如常矣?！盵15]癥見心煩難以入睡，心悸多夢，五心煩熱，脾氣躁急，口干少津，腰膝酸痛，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。治以滋補(bǔ)肝腎，降火安神。符為民教授常以黃連阿膠湯、交泰丸、知柏地黃丸為基礎(chǔ)方臨證加減治療，常用阿膠、白芍、生地、龜板、黃連、肉桂、黃芩、知母、黃柏等。

3 病案舉隅

翟某，男，59歲，因“夜寐欠佳2年余”于2017年10月27日前來就診。自訴2年前因與家人吵架后，情緒激動，出現(xiàn)入寐困難、寐淺易醒、醒后難以入寐，經(jīng)常夜寐2小時左右，甚則徹夜不寐，曾經(jīng)在外院做心理測試考慮“抑郁障礙相關(guān)性失眠”，長期服“舒樂安定、阿普唑侖、氯硝安定”等安眠藥維持睡眠，但效果時好時壞。平素性情急躁，多思多慮，伴左耳耳鳴，偶有頭暈，日間神疲乏力，注意力難以集中，大便干結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。辨證：肝郁化火，心神失寧。治法：疏肝瀉火，清熱安神。處方：醋柴胡6g，黃芩 10g，黃連 5g，當(dāng)歸 10g，白芍 15g，薄荷 5g，香附 10g，茯苓 15g，酸棗仁 30g，合歡皮 15g，金礞石30g，夜交藤30g。14劑，水煎溫服，一劑兩煎，囑其服藥時間為下午3～5點及睡前半小時。2017年11月24日復(fù)診，訴睡眠整體情況較前改善，入寐稍好，易醒次數(shù)明顯減少，但夜夢較多，寐時易汗出，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，上方加生地黃12g、麥冬10g、五味子6g、浮小麥 30g、柏子仁 15g、生龍骨 30g、生牡蠣 30g、生曬參10g，14付，水煎溫服。2017年12月22日三診，訴睡眠明顯改善，夜寐5小時左右，夜夢較前明顯減少，寐時汗出不覺，舌質(zhì)仍偏紅。原法治療有效，守法擬方，原方去薄荷、浮小麥、柏子仁，加夏枯草 10g、百合20g、遠(yuǎn)志6g，鞏固治療。3月后隨訪，訴夜寐已恢復(fù)如常，伴隨癥狀亦消失。

按：該患者因“夜寐欠佳”就診，有明顯的情志誘因，四診和參，辨證乃肝郁化火致心神不寧所致，治以疏肝瀉火，養(yǎng)心安神。方中醋柴胡、香附疏肝解郁，黃芩、黃連、薄荷清瀉肝火，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)肝血以補(bǔ)肝體，茯苓、酸棗仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神，金礞石重鎮(zhèn)安神定志。二診癥情較前改善，夜寐汗出較多，予生脈飲人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰、安神斂汗，生地、浮小麥、柏子仁滋陰養(yǎng)心寧神，生龍骨、生牡蠣加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之功。三診患者睡眠明顯改善，舌質(zhì)仍偏紅，加夏枯草增強(qiáng)清肝瀉火作用，并加百合、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神定志。縱觀治療過程，符為民教授從肝入手，對癥加以重鎮(zhèn)安神，養(yǎng)心寧神藥，諸藥和用，效果甚佳。該病容易復(fù)發(fā)，三診病情好轉(zhuǎn)后，繼予鞏固治療，以減少復(fù)發(fā)，冀徹底治愈。

4 結(jié)語

隨著社會生活節(jié)奏的加快和競爭壓力的增加，抑郁障礙相關(guān)性失眠已然成為常見病、多發(fā)病，給患者生活、工作、學(xué)習(xí)造成巨大困擾。符為民教授認(rèn)為該病的發(fā)生首責(zé)于肝，治療過程中也多以肝為著眼點進(jìn)行辨證論治，臨床療效斐然。但符為民教授常教導(dǎo)，該病的治療以肝為中心，但又不能拘囿于肝，臨證需根據(jù)病情的“病、證、癥”變化靈活譴方用藥。此外，該病屬心身疾病，符為民教授在使用藥物治療的同時，也重視患者的精神調(diào)攝，耐心傾聽患者訴說病情，細(xì)心開導(dǎo)患者，予以心理引導(dǎo)，告知失眠的原因，解除其思想顧慮，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。符為民教授常鼓勵患者培養(yǎng)興趣愛好，適度參加鍛煉，豐富精神生活，做到移情易性。正如《類證治裁·郁證》所云：“然以情病者，當(dāng)以理譴以命安，若不能怡情放懷，至積郁成勞，草木無能為挽矣。”[12]165該病容易復(fù)發(fā)，符為民教授主張在病情基本痊愈后，還應(yīng)鞏固和間斷的不定期治療，如此方能取得徹底治愈。