曲悅 曲秀芬 教傳旭

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal syndrome）是指女性在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的、因性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，是女性常見病癥之一。圍絕經(jīng)期本是女性從具備生殖能力年齡過渡到無生殖能力年齡的一個正常生理階段，然而由于現(xiàn)代快節(jié)奏的社會及生活環(huán)境、工作壓力、飲食習(xí)慣等多種因素的影響，導(dǎo)致女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期的年齡提前，而且圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病概率升高。據(jù)調(diào)查，我國目前已有1/5的女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期，其中大約85%圍絕經(jīng)期女性會出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，嚴(yán)重影響身心健康及生活質(zhì)量，同時增加老年性疾病的患病風(fēng)險[1]。圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀涉及廣泛，不僅涉及婦科范圍，與內(nèi)科、骨科、精神科等領(lǐng)域均有關(guān)。因此，對于圍絕經(jīng)期綜合征的治療越來越受到人們的關(guān)注及重視。中藥作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在臨床中對本病的治療效果確切，得到了患者的廣泛認(rèn)可。

導(dǎo)師曲秀芬教授從事相關(guān)臨床工作30余年，長于治療各種婦科疑難雜癥，治療圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切，并全面兼顧各臟腑功能。筆者有幸隨曲教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將曲教授治療圍絕經(jīng)期綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下。

1 辨證論治

本病文獻(xiàn)中記載甚少，其癥狀散見于“年老血崩”“年老經(jīng)斷復(fù)來”“臟躁”“百合病”等病癥中。1964年，中醫(yī)婦科專家卓雨農(nóng)依據(jù)歷代醫(yī)籍相關(guān)記載，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出了“絕經(jīng)前后諸證”這一病名，并納入全國高等中醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》教材。其主要表現(xiàn)為烘然而熱、面赤汗出、煩躁易怒、失眠健忘、精神疲倦、頭暈?zāi)垦?、耳鳴心悸、腰背酸痛、手足心熱，或伴有月經(jīng)紊亂等與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀[2]。

1.1 腎虛 韓百靈教授是黑龍江中醫(yī)婦科奠基人，導(dǎo)師曲秀芬教授受其師韓百靈教授“肝腎學(xué)說”“同病異治，異病同治”學(xué)術(shù)思想的影響，并在其基礎(chǔ)上進(jìn)行學(xué)術(shù)創(chuàng)新，認(rèn)為本病多因腎虛肝郁所致，而腎虛為其根本原因。腎陰虛偏多，以滋腎陰、疏肝氣為主要治則?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎氣盛，月經(jīng)始；腎氣衰，月經(jīng)絕。”闡述了腎與沖任之間的緊密聯(lián)系，把七七作為一個界限，女子至49歲，腎氣衰少，天癸漸竭，沖任二脈隨之衰少，機(jī)體的氣血陰陽失去平衡，臟腑功能失調(diào)，生殖能力逐漸下降直至消失。人體以臟腑、經(jīng)絡(luò)為本，氣血為用。氣血是人體一切生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，胞宮的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳無不以血為本，以氣為用。腎為先天之本，元?dú)庵?，主藏精氣，而精又是化血之源。是以若腎氣虛衰，則無以化生氣血，臟腑失養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)各種臨床癥狀，其中以烘熱汗出、手足心熱的陰虛癥狀更為常見[3]。故曲教授在臨床多用自擬方滋腎調(diào)肝湯以滋腎疏肝，方藥山茱萸、黃芪、熟地黃、紫河車(沖服)、當(dāng)歸、浮小麥、郁金、柏子仁等。治療腎陰虛型時，以滋陰補(bǔ)腎佐以潛陽，方用六味地黃湯加味；腎陽虛型治以溫補(bǔ)腎陽，方用右歸飲加減。

1.2 肝郁 肝腎同居下焦，有“乙癸同源”之說，腎主藏精，肝主藏血，二者互相滋生。若腎氣虧損，可致使肝血不足。因此腎氣漸衰，對肝臟有直接影響，這也是此病多以肝經(jīng)癥狀為主的病因之一。由于女子特殊的生理特點(diǎn)，容易出現(xiàn)“陰常不足，陽常有余”的病理狀態(tài)，肝陰不足，無血以下，腎精失于濡養(yǎng)，日漸衰竭則沖任失調(diào)，陰陽失衡。葉天士[4]在《臨證指南醫(yī)案》中指出“女子以肝為先天”。肝在女子生理活動中發(fā)揮重要作用。肝藏血、主疏泄，調(diào)運(yùn)全身氣血。肝氣調(diào)達(dá)，通過調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降將腎精散布于五臟六腑。血脈流暢，沖任二脈調(diào)和，才能夠保持月經(jīng)周期基本穩(wěn)定。肝腎相互協(xié)調(diào)，才能共同維持機(jī)體正常的生理功能。因此疏肝調(diào)肝也是圍絕經(jīng)期綜合征治療中應(yīng)該考慮的重要因素。李艷等[5]總結(jié)徐經(jīng)世教授臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，徐教授臨床中常用川芎、香附、柴胡、白芍、石斛、益母草、劉寄奴、合歡皮、覆盆子等養(yǎng)血柔肝、滋陰清熱。崔明[6]在逍遙丸的基礎(chǔ)上加味茯苓、當(dāng)歸、甘草、柴胡、白術(shù)、白芍、丹皮、合歡皮、郁金以疏肝解郁、養(yǎng)血活血，治療更年期綜合征患者，取得較好療效。

1.3 其他 近年來，伴隨著對圍絕經(jīng)期綜合征的探索不斷深入，眾多醫(yī)家也提出了許多其他的觀點(diǎn)。丘維鈺等[7]總結(jié)研究指出，作為嶺南羅氏婦科的代表性醫(yī)家，羅元愷教授注重腎-天癸-沖任-子宮軸在月經(jīng)調(diào)節(jié)中的作用。羅氏婦科推崇“婦人以血為基本”的觀點(diǎn)，重視腎脾，強(qiáng)調(diào)先天與后天并重，重視后天對先天的作用?！捌楹筇熘荆瑲庋础?，脾胃腐化水谷，化生氣血，既可以補(bǔ)充先天的不足，又可以滋養(yǎng)已經(jīng)衰退的腎氣，緩沖氣血陰陽的失調(diào)，實(shí)現(xiàn)“補(bǔ)后天以養(yǎng)先天”。臨床采用黨參、人參葉、白術(shù)、山藥益氣健脾，補(bǔ)后天助先天，合生地黃、山萸肉、菟絲子、桑寄生等補(bǔ)腎之品，填精養(yǎng)血。對苔膩濕重者，常加廣藿香健脾化濕；濕盛便溏者，常加白扁豆、芡實(shí)健脾固腎、運(yùn)濕止瀉。

姚美玉[8]所著《中醫(yī)婦科家珍》中總結(jié)了王秀霞教授治療圍絕經(jīng)期綜合征的經(jīng)驗(yàn)，王秀霞教授認(rèn)為，腎虛肝郁、痰濁內(nèi)生是圍絕經(jīng)期綜合征的主要病機(jī)，其中多以腎陰虧虛為基礎(chǔ)，而肝郁也可上升為矛盾的主要方面。以此出發(fā)，王秀霞教授遵循疏肝調(diào)肝為要、兼顧健脾益腎的治療原則，創(chuàng)立了方劑坤寧安。全方在經(jīng)方桂枝加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上，加柴胡、當(dāng)歸、山藥、黨參、茯苓、穿山龍等。方中桂枝辛甘化陽，白芍酸甘化陰，二藥合用陰陽合化。加入柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，助柴胡疏肝最佳。此方具有補(bǔ)腎疏肝、健脾安神、調(diào)和營衛(wèi)、祛痰化濁之功效。

夏桂成教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病之本在于腎，病發(fā)在于心，與子宮有關(guān)，涉及奇經(jīng)和肝脾氣血，而中心環(huán)節(jié)是心-腎-子宮生殖軸的失調(diào)。腎陰虧虛，陰虛不能涵養(yǎng)心血心神，心腎失交，水火不濟(jì)，故心火偏亢，火性炎上，出現(xiàn)烘然而熱、煩躁易怒、失眠健忘等癥狀。夏桂成教授自擬了由張景岳的柏子仁丸加減組成的夏氏益腎通經(jīng)湯，以柏子仁為主藥，心-腎-子宮軸三者合治，加入杜仲、鱉甲等補(bǔ)養(yǎng)肝腎、滋陰凝神、調(diào)達(dá)心氣，提高腎陰水平[9]。

2 病案舉隅

田某某，女，49歲，2017年5月6日初診。主訴：停經(jīng)2個月余，月經(jīng)不調(diào)近1年，周期1～3個月。月經(jīng)量少，帶血3～4天，經(jīng)色淡。因已至七七之年，患者主要希望緩解現(xiàn)有癥狀?，F(xiàn)腰酸乏力，烘熱汗出，煩躁易怒，手足心熱，食欲欠佳，睡眠較差，易驚醒。面色無華，齒痕舌，苔薄白，脈沉無力。末次月經(jīng)日期：2017年3月2日?；橛罚篏3P1A2。性激素檢查示：卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone,FSH）44.46mU·mL-1，黃體生成素（luteotropic hormone，LH）13.39mU·mL-1，雌二醇（estradiol，E2）12.49pg·mL-1，孕酮（progesterone，P）0.514ng·mL-1。超聲示：子宮稍小，內(nèi)膜厚度 4.6mm，兩側(cè)卵巢稍小。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證。辨證：腎精虧虛、肝郁脾虛。治法：滋陰補(bǔ)腎、疏肝健脾。處方：自擬滋腎調(diào)肝湯。黃芪30g，茯神 20g，白術(shù) 20g，麥冬 20g，浮小麥 20g，五味子 15g，當(dāng)歸 20g，山茱萸 30g，郁金 30g，黨參 30g，夜交藤30g，柏子仁30g，牡蠣15g，紫河車3g（沖服）。共15劑，每日1劑，水煎服，分2次服用。補(bǔ)充醫(yī)囑：1.適量運(yùn)動；2.補(bǔ)鈣。

5月20日二診。服前方15劑后，患者自覺腰酸乏力、烘熱汗出、手足心熱、睡眠欠佳癥狀緩解，飲食尚可，但仍舊時有心情煩躁。前方加柴胡15g，加服15劑。醫(yī)囑同前。

6月7日三診?；颊咦允龇幒笱岱α?、烘熱汗出、煩躁易怒、手足心熱，睡眠欠佳等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，再服數(shù)劑，以善其后。

其后再次復(fù)診時患者自述藥物調(diào)理后，不適癥狀基本消失，工作生活中情緒明顯好轉(zhuǎn)，停湯藥，囑其保持規(guī)律的生活習(xí)慣，加強(qiáng)運(yùn)動。

按語：本病患者月經(jīng)不調(diào)1年余，經(jīng)量少、色淡，伴有腰酸乏力、烘熱汗出、煩躁易怒、手足心熱、食欲欠佳、睡眠差等癥狀，屬于腎虛肝郁、氣血不足、臟腑失調(diào)所致的圍絕經(jīng)期綜合征，治療以調(diào)沖任為主，重在滋陰補(bǔ)腎兼以疏肝。方中當(dāng)歸有補(bǔ)血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效；黃芪具有益氣固表、斂汗固脫的作用，浮小麥除虛熱止汗，二者同用可減輕患者烘熱汗出癥狀；紫河車為血肉有情之品，有補(bǔ)益腎精、大補(bǔ)氣血之功，曲教授在治療女性生殖性疾病中多用此藥，均取得較好的療效。方中柴胡與郁金同用和肝解郁，使肝氣條達(dá)、疏泄有度。牡蠣有平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神的療效，三者共同緩解肝經(jīng)癥狀。《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！币虼嗽谥胃蔚耐瑫r，還應(yīng)重視調(diào)補(bǔ)脾胃，一來可以防肝病及脾，二來可以補(bǔ)充先天的不足，化生氣血。白術(shù)歸脾胃經(jīng)，被譽(yù)為脾臟補(bǔ)氣健脾第一藥，麥冬益胃生津、清心除煩，方中加白術(shù)、麥冬、黨參實(shí)脾胃之氣，以預(yù)防脾胃虛弱所致的氣血生化乏源?；颊呒嬉娝咔芳训陌Y狀，故方中加入五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心，同茯神、柏子仁、夜交藤共奏養(yǎng)心安神之效。綜觀全方，諸藥合用，共奏補(bǔ)腎填精、疏肝理氣、健脾和胃、養(yǎng)血安神之功效，使沖任調(diào)和、臟腑功能協(xié)調(diào)。

3 結(jié)語

隨著世界人口老齡化進(jìn)程的加快，圍絕經(jīng)期綜合征的提早發(fā)生嚴(yán)重影響了女性的身心健康及生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢功能減退及雌激素不足，下丘腦—垂體—性腺軸的改變是造成圍絕經(jīng)期綜合征的根本原因，臨床主要使用激素替代療法進(jìn)行治療，其效果已得到充分肯定，但因其存在禁忌證，且長期服用可能出現(xiàn)副作用，因而限制了其臨床應(yīng)用。而中醫(yī)治療則具有療效顯著、適應(yīng)證廣、毒副作用相對較小、長期服用較為安全的優(yōu)點(diǎn)。

曲教授認(rèn)為腎虛肝郁為本病的主要病機(jī)，腎虛天癸漸竭，沖任失調(diào)，血海蓄溢失常；肝郁日久致排泄月經(jīng)的功能失常。故臨床善用補(bǔ)腎疏肝類藥物，調(diào)理沖任，舒暢氣機(jī)。除中藥治療外，曲教授在治療過程中重視患者的情緒變化，給予患者正確的心理指導(dǎo)，并建議患者配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(如散步、跑步、羽毛球等)，調(diào)整生活節(jié)奏，保持身心愉悅，消除患者憂慮、恐懼等負(fù)面情緒。中藥調(diào)理配合患者自身情緒調(diào)節(jié)，將對治療大有裨益。