龐淼 徐凱 龐德湘

1.浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院

大腸癌的發(fā)生與生活習慣、飲食方式有著密切的關系，隨著經濟發(fā)展、生活方式的改變，該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，目前已經成為臨床發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。手術、放化療是現(xiàn)在治療大腸癌的重要手段，但手術、放化療對患者正氣的嚴重損害以及治療相關的不良反應越來越引起臨床的重視。大腸癌相當于古醫(yī)籍中“腸風”“臟毒”“癥瘕”“腸覃”“下痢”“鎖肛痔”的范疇，中醫(yī)藥在減少大腸癌術后并發(fā)癥，恢復元氣，加快機體恢復以及降低復發(fā)轉移等方面的作用已經得到了臨床醫(yī)生的肯定[1]。龐德湘教授在中西醫(yī)結合治療大腸癌方面有著深厚造詣，尤其是對大腸癌化療不良反應的中醫(yī)治療經驗豐富、見解獨到。龐師認為大腸癌的基本病機是濕熱毒邪蘊結大腸，氣血瘀滯不暢[2]，大腸癌屬本虛標實之病，以正氣虧虛為本，濕熱之邪、飲食偏嗜及癌毒共同作用為標[3]。本文總結了龐師中醫(yī)治療大腸癌化療不良反應的經驗，現(xiàn)詳述如下。

1 大腸癌化療不良反應的中醫(yī)治療

大腸癌的現(xiàn)代醫(yī)學治療，化療仍是最主要的內科治療手段，雖然靶向治療藥物已經普及，但多數(shù)分子靶向治療藥物仍然需要配合化療使用?；煹牟涣挤磻饕袗盒膰I吐、納差腹瀉、骨髓抑制、肝功能損害等，龐師認為大腸癌化療不良反應對患者生活質量和后續(xù)治療造成了不利影響，西醫(yī)治療往往以對癥治療為主，效果因人而異，而中醫(yī)治療具有獨特的優(yōu)勢。龐師認為大腸癌患者多有脾胃虛弱，化療攻伐之下脾胃益損，因此大腸癌化療不良反應多以脾胃虧虛為本，加之邪毒殘留、外邪乘虛而入等因素為標，故中醫(yī)治療以辨證運用中醫(yī)經方為主，時方為佐，重視脾胃，扶正為主，隨癥加減，主要通過中藥減輕化療不良反應、增加飲食、提高生活質量、提升免疫等，實現(xiàn)減毒增效的目的，使患者能平穩(wěn)度過艱難的化療階段，提高化療耐受性，增加療效，現(xiàn)以化療主要不良反應為切入點，具體闡述龐師的臨床經驗。

1.1 惡心嘔吐 化療相關惡心嘔吐(chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)是最常見的化療不良反應之一，化療藥物通過腸腔直接作用于腸道黏膜，或通過血液循環(huán)作用于腸嗜鉻細胞，釋放5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT），5-HT 與特異性受體結合后激活化學感受器觸發(fā)區(qū)，從而促使更多神經遞質釋放，作用于嘔吐中樞，通過調整食管、膈肌及腹肌的運動，增加唾液腺分泌，導致嘔吐。另一方面，P物質能與速激肽-1（neurokinin，NK-1）受體結合，激發(fā)嘔吐反應[4]。此外，形成嘔吐反射的還包括多巴胺、乙酰膽堿、組胺等其他神經遞質[5]。近年來，隨著藥物的開發(fā)，特別是5-HT3受體拮抗劑和NK-1受體拮抗劑的應用，CINV的西醫(yī)治療取得了一定的突破[6-7]。研究結果顯示，進行中度和高度致吐風險化療的患者中，80%以上的患者急性CINV得到理想控制，近70%的患者嘔吐可完全緩解，但對惡心的控制并不理想，其緩解率僅40%左右[8]。龐師認為中醫(yī)藥在治療化療期間惡心嘔吐方面有獨特的優(yōu)勢，治法以降逆止嘔、理氣和胃、健脾化痰為主，強調辨證論治，靈活運用經方。惡心反胃頻頻、嘔吐涎沫，辨證考慮胃氣虛弱、痰濁內阻為主的患者，可考慮使用旋復代赭湯為主方；嘔吐呃逆、煩躁易驚、頭暈目眩，辨證考慮胃失和降、痰熱內擾的患者，可考慮使用黃連溫膽湯為主方；若嘔吐嚴重、食不得下，可加用小半夏湯。

1.2 納差 大腸癌患者化療期間常常食欲減退、胃納差，龐師臨床運用中藥治療化療期間納差患者取得較好的療效。龐師認為此類患者多因脾胃虛弱兼以濕濁內停導致水谷不化、食納不佳，治療應重在健脾化濕，需仔細辨識脾虛和濕阻之間的輕重，表現(xiàn)身重疼痛、納差胸悶、苔白不渴為主者，考慮濕重，可予三仁湯等祛濕為主；表現(xiàn)脘腹脹滿、不思飲食、口膩無味為主者，考慮為脾虛較甚，可予陳平湯（二陳湯合平胃散）、六君子湯等健脾為主；如脾虛和濕阻皆重者，可予祛濕為主方和健脾為主方并用。

1.3 腹瀉 化療相關性腹瀉（chemotherapy induced diarrhea，CID）是化療常見的副作用，不僅直接影響患者的健康，而且也可能影響化療進程，如不及時控制，可能給患者的生活質量和治療結果帶來負面影響[9]。腫瘤患者患病日久，久病傷氣，加之化療藥物損傷人體正氣，致使脾氣受損，氣血生化乏源，周身難以充養(yǎng)，從而導致虛證發(fā)生[10]。大腸癌患者不論手術與否，大腸的傳化糟粕功能大都較差，CID發(fā)生率較其他惡性腫瘤化療患者高，而且大腸癌常用化療藥物伊立替康、雷替曲塞等本身也可能導致強烈腹瀉。臨床上對CID的治療主要應用谷氨酰胺、硫糖鋁、洛哌丁胺、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子等藥物，但是療效并不理想[11]。龐師認為大腸癌患者化療階段發(fā)生腹瀉應從脾腎兩臟入手進行診治，初起腹瀉時多為脾氣虧虛，隨著化療攻伐日重，損傷脾陽，累及腎陽，腹瀉強烈而頑固，中藥治療應及早介入。未損及脾腎之陽時以健脾滲濕為主法進行治療，可以使用參苓白術散，佐以升麻、赤石脂等收澀之品；當出現(xiàn)腹瀉日久不愈、腰酸肢冷、腹痛喜溫等脾腎陽虛之征時，需使用溫補脾腎之品，如四神丸，并可加強澀腸止瀉的力度?；熾A段患者正氣虛弱，易感外邪，癥見腹瀉伴發(fā)熱、胸脘煩熱、口干作渴，符合《傷寒論》中協(xié)熱下利之證，可予葛根芩連湯為主方治療。龐師在治療中強調，在辨證論治選定主法主方后，也應根據(jù)患者病情，個體化運用收澀之品，可收到畫龍點睛之效。有里急后重、便下不爽、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱之象者，可酌加白頭翁、黃連、黃柏等清熱燥濕之品；有肛門脫垂、小腹墜脹等清陽不升者，可加用葛根、升麻等升提收斂之品；有下痢不止、便膿血、色黯不鮮等虛寒下利者，可加用赤石脂；腹瀉遷延反復、便下清稀者，可加用訶子收澀止瀉。

1.4 骨髓抑制 骨髓抑制是化療期間最常見的不良反應，由于目前化療提倡盡量足量的原則，故骨髓抑制發(fā)生率很高，約80%患者在腫瘤放化療過程中均會出現(xiàn)不同程度骨髓抑制。近年來，無論是西醫(yī)還是中醫(yī)，對骨髓抑制的機制研究及治療都取得了顯著的進展，但應用粒細胞集落刺激因子或血液制品等治療價格昂貴，患者難以承受，且有一定不良反應。中醫(yī)并無骨髓抑制的記載，大多數(shù)學者將其歸為“虛勞”“血虛”等證的范疇，認為放射線、化療藥物等屬熱毒之邪，可耗氣傷陰、損傷氣血[12]。龐師認為大腸癌患者化療階段出現(xiàn)骨髓抑制，需以補虛為主，尤以補益脾腎兩臟為主，并重視氣血，治療時主要采用健脾益腎、氣血雙補之法。在具體運用中，需仔細辨證，辨識脾虛和腎虛，以及氣虛和血虛之側重。龐師認為化療階段骨髓抑制時補虛并非堆砌補虛藥物，因化療階段大腸癌患者脾胃多虛弱，過補反損脾胃，故應力求簡潔，不可過用滋膩之品，提倡采用經方，如四君子湯、六君子湯、四物湯、八珍湯、六味地黃丸等，補虛同時酌加理氣之品。

1.5 發(fā)熱 在大腸癌化療階段的患者發(fā)熱時有發(fā)生，龐師認為此階段患者發(fā)熱需首先區(qū)分內傷發(fā)熱和外感發(fā)熱，內傷發(fā)熱者，多表現(xiàn)為身熱自汗、喜喝熱飲、氣短乏力、舌淡、脈虛大無力，采用甘溫除大熱之法，方用補中益氣湯為主。外感發(fā)熱多見風熱、風寒、暑濕等外邪侵襲人體，風熱者見發(fā)熱、頭痛口渴、咳嗽咽痛、舌尖紅、苔薄白或薄黃、脈浮數(shù)，方用銀翹散等辛涼解表劑；風寒者見惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、無汗咳喘、舌苔薄白、脈浮緊，方用桂枝湯、九味羌活湯等辛溫解表劑；暑濕者見惡寒發(fā)熱、頭重頭痛、無汗胸悶、四肢倦怠、舌苔白膩，方用香薷散加減。內傷發(fā)熱患者正氣虧虛，易感外邪而轉變內傷兼外感，此時應采用人參敗毒散、加減葳蕤湯等扶正祛邪并重之方劑。

1.6 肝功能損害 多種大腸癌常用化療藥物均會造成肝功能損害，龐師認為化療藥物造成的肝功能損害，患者臨床表現(xiàn)多見腹脹、納減、便溏、情志抑郁不舒、舌苔薄、脈細弦，需從肝郁脾虛角度論治，多采用逍遙散為主方，并加用利膽、祛濕、退黃、養(yǎng)肝之品，如茵陳、垂盆草、紫金牛、郁金等，治療大腸癌化療階段肝功能損害患者，取得良好的效果。

2 驗案舉隅

2.1 驗案一 李某，男，55歲，2012年5月30日初診。直腸癌術后1個月余，化療后1周，腹瀉4天。1個月前行直腸癌根治術（Miles術，左下腹乙狀結腸造瘺），1周前完成第1個周期化療，4天前出現(xiàn)腹瀉，每天解稀溏便5～6次，遇冷腹瀉益重，下腹不適，大便不爽，舌苔薄膩，脈緩弱。中醫(yī)診斷為大腸癌，辨證為脾氣虧虛、濕熱內蘊，法當健脾和胃、清利濕熱。方用參苓白術散加減，方藥：生曬參9g，白術12g，茯苓15g，陳皮 10g，制半夏 10g，炒扁豆 15g，炒山藥 30g，炒薏仁 30g，蓮肉 15g，炒訶子 12g，焦三仙各 15g，蘇梗 10g，川樸 10g，砂仁 6g，紅棗 15g，生姜 3 片。

2012年6月13日二診。便次減少至4～5次/天，大便溏薄粘滯，下腹部仍有不適，大便不爽，舌苔薄黃膩，脈緩偏滑，繼續(xù)參苓白術散加減，加用炒黃連4g、秦皮10g清利下焦?jié)駸?，加用炒槐?0g、生地榆10g清熱涼血。

2012年7月27日三診。患者已行第2周期化療，患者腹瀉仍有3～4次/天，大便略成型，感肛門脫垂疼痛，下腹墜脹，考慮患者化療期間，前期口服中藥后脾胃虧虛之證有所好轉，因腹瀉日久，中氣下陷，加用蜜升麻6g升提中氣，并予延胡索12g理氣止痛，服藥后腹瀉漸止，順利完成后續(xù)化療。

按語：該患者直腸癌根治術后，術后化療1個周期后前來就診，以腹瀉為主癥，該患者經手術和化療，脾胃受損，虛損明顯，并有濕熱，引致腹瀉不止，龐師認為此患者為虛實錯雜，以虛為主，故以健脾和胃為主，兼清濕熱，予參苓白術散為主方，健脾和胃，佐以清利濕熱、清熱涼血，隨著化療進行，腹瀉雖漸復，但出現(xiàn)肛門脫垂，下腹墜脹的變化，此因腹瀉日久引致中氣下陷，故加用升提中氣之品，并堅持健脾和胃、清利濕熱，腹瀉逐步緩解，中氣下陷之癥也漸愈。

2.2 驗案二 汪某，女性，68歲，2013年11月18日初診。結腸惡性腫瘤術后5個月余，術后行化療8個周期后就診。感納差，乏力，面色萎黃，舌紅苔薄膩，脈弱，中醫(yī)診斷為大腸癌，辨證為脾腎虧虛兼有痰濕，當以健脾益氣補腎為主，佐以理氣化濕。方以香砂六君子湯佐以益氣養(yǎng)血補腎之品為主加減，方藥：炒黃芪 20g，炒當歸 10g，炒黨參 20g，炒白術 10g，茯苓12g，炒陳皮 10g，姜半夏 9g，厚樸 10g，熟地黃 15g，黃精 10g，枸杞子 15g，炒麥芽 15g，炒山楂 20g，砂仁 6g，藿香10g。

2013年12月2日二診。患者胃納明顯增加，乏力減輕，后續(xù)化療進行順利，自感化療毒性較服中藥前為輕，繼續(xù)守方治療。

2013年12月23日三診?；颊咄瓿?0個周期化療，現(xiàn)胃納一般，食欲較差，腰酸尿頻，考慮腎虛加重，加用高良姜5g、金錢草30g，服藥后患者胃納食欲如常，腰酸尿頻減輕。

按語：該患者就診時處于結腸癌術后化療階段，已接受多次化療，初診時為納差乏力所困擾，自感無法承受后續(xù)化療，龐師認為該患者已為術后化療的后期，不僅脾虛，且有腎虧，并兼痰濕，以脾腎虧虛為主。治療后脾腎兩臟虛損好轉，其納差乏力等癥自解。龐師予香砂六君子湯佐以益腎之品為主，治療后患者納差等癥狀逐漸好轉，后續(xù)化療順利完成，并有減毒之效，故二診時守方，三診時患者因化療毒性累積，久病及腎，故腎虛加重，下焦?jié)駸?，經加強溫腎利濕，諸癥緩解。

3 結語

龐德湘教授從事中醫(yī)臨床工作數(shù)十載，在腫瘤的中西醫(yī)結合治療方面造詣深厚，結合其多年臨床經驗，在治療大腸癌化療不良反應方面形成獨到的經驗和見解。龐師認為化療是一種非常強烈的、攻伐癌邪的手段，雖可攻邪，但也嚴重損傷正氣，為殺敵一千、自損八百之療法。處于化療期的大腸癌患者正氣受損嚴重，尤其以脾胃受損為甚，若化療期間正氣無法恢復，毒性積累，則可能會有化療中斷、癌邪復熾之患，因此化療期間的中醫(yī)藥治療應以扶助正氣為重點，配合化療減毒增效，扶正治療應以健脾和胃為主，兼以解表、清利濕熱等，臨證使用如參苓白術散、四君子湯、六君子湯、四物湯、八珍湯、六味地黃丸、葛根芩連湯、桂枝湯等經方進行隨證加減，能夠有效減輕化療不良反應，增加患者對化療的耐受性，提高化療療效，從而達到延長患者生存時間，改善生活質量的目的。