王耀東 王小奇 魏霞 葉蔚

1.杭州市丁橋醫(yī)院 杭州 310021 2.杭州市中醫(yī)院

王小奇主任醫(yī)師是杭州市名老中醫(yī)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)人、俞尚德名老中醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人、杭州市中醫(yī)院消化內(nèi)科主任，從醫(yī)30余載，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治各類消化系統(tǒng)疾病。師從國(guó)家級(jí)名中醫(yī)、具有“甘草郎中”美譽(yù)的俞尚德老先生，在繼承俞老先生甘草應(yīng)用思路的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，以甘草藥對(duì)為單位，治療常見急、慢性消化道疾病如消化性潰瘍、慢性膽囊炎、膽石癥等取得顯著療效。筆者有幸跟隨王師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其臨證常用甘草藥對(duì)作部分介紹，供各位同仁參考學(xué)習(xí)。

1 甘草概述

甘草，味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)。素有“國(guó)老”之稱，《本草綱目》中對(duì)其評(píng)價(jià)為：“諸藥中甘草為君，治七十二種乳石毒，解一千二百般草木毒，調(diào)和眾藥有功，故有國(guó)老之號(hào)?！盵1]甘草在其應(yīng)用發(fā)展過程中產(chǎn)生了生甘草、炙甘草兩種類別，二者味相同，歸經(jīng)相似，功效相仿，而在偏性方面稍有區(qū)別，生甘草性偏涼，炙甘草性偏溫。

生甘草性偏涼，有瀉火解毒的作用，《傷寒論》中甘草湯、桔梗湯均選用生甘草，取其清熱，以清少陰經(jīng)之熱毒；炙甘草性偏溫，有補(bǔ)中益氣的作用，《傷寒論》中炙甘草湯、《金匱要略》中甘草干姜湯均選用炙甘草，取其補(bǔ)益，以補(bǔ)五臟之虛損。

王師臨證診治患者時(shí)，常道甘草可用于多種消化系統(tǒng)疾病的治療，其生用、炙用、輕劑、重劑及配伍使用大有講究。王師臨證多將生甘草用于實(shí)證，炙甘草用于虛證，至于甘草用量，王師認(rèn)為需隨證加減，常用劑量為8～10g，亦有用至30g者。

2 甘草藥對(duì)

2.1 甘草-白芍 白芍，味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對(duì)其描述為“主邪氣腹痛……止痛，利小便，益氣”[2]115。甘草與白芍組成芍藥甘草湯，白芍酸寒，益陰養(yǎng)血；甘草甘溫，緩急補(bǔ)虛，合而具有酸甘化陰、緩急止攣的作用。

自古以來，芍藥甘草湯中芍藥劑量大于甘草，取其柔肝止痛作用較強(qiáng)，而王師依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，若需解痙攣、止急痛，甘草劑量應(yīng)大于白芍，且多選用生甘草；若需調(diào)肝脾、止隱痛，芍藥劑量應(yīng)大于甘草，且多選用炙甘草，其原因在于甘草緩解痙攣?zhàn)饔脧?qiáng)于白芍，而白芍直接鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于甘草。用于緩解痙攣時(shí)生甘草用量至少應(yīng)大于10g。

在臨證應(yīng)用上，本藥對(duì)常用于慢性消化系統(tǒng)疾病所致隱痛，見有如下癥狀者，可考慮加用本藥對(duì)：（1）痛而喜按、喜揉者；（2）進(jìn)食可使疼痛減輕或緩解者；（3）喜俯身護(hù)其痛處者；（4）局部時(shí)有塊狀或條索狀物而又可自行消失者；（5）局部有緊張感或牽引感者；（6）痞滿而與進(jìn)食無關(guān)者；（7）空腹時(shí)亦有噯氣者。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，甘草芍藥配伍對(duì)于消化道炎癥、胃腸道痙攣及疼痛具有緩解作用。甘草總苷與白芍總苷分別為甘草、白芍抗炎鎮(zhèn)痛的主要組分，甘草總苷抗炎作用強(qiáng)于白芍總苷，但鎮(zhèn)痛效果弱于白芍總苷，而且兩味單藥鎮(zhèn)痛效果明顯弱于配伍后的芍甘總苷[3]。芍甘總苷能夠通過抑制白細(xì)胞介素-6（interleukin-6,IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）表達(dá)，從而改善大鼠熱痛敏的癥狀[4]。甘草與白芍配伍可直接減慢回腸平滑肌蠕動(dòng)頻率，影響回腸平滑肌張力變化率，緩解腸道痙攣，增強(qiáng)緩急止痛效果[5]。

2.2 甘草-赤芍 赤芍，味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，具有清熱涼血、散瘀止痛之功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱其“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛……”[2]115。甘草、赤芍亦可組成芍藥甘草湯，但赤芍與白芍雖同屬芍藥，其功用不同，白芍補(bǔ)、赤芍瀉，白芍收、赤芍散，赤芍能行血中之滯，故其應(yīng)用也不同。

本藥對(duì)常見于俞老先生自擬方“補(bǔ)中生肌湯”“利膽湯”二方中，除取芍藥甘草湯緩急止痛功效外，更取其行瘀通絡(luò)之功。補(bǔ)中生肌湯為治療消化性潰瘍常用方，對(duì)于經(jīng)久難愈的潰瘍具有療效。王師認(rèn)為消化性潰瘍與中醫(yī)內(nèi)癰病相似，在病因上包括飲食失調(diào)、脾胃虛弱、情志損傷、邪氣侵犯；病機(jī)為中氣虛餒、痰飲內(nèi)生、脈絡(luò)瘀痹，故其治療可參照內(nèi)癰病，治以補(bǔ)益中氣、運(yùn)化痰飲、行瘀通絡(luò)，以補(bǔ)中生肌湯化裁。本方組成為：黃芪 15～30g，黨參 10～15g，炙甘草 12～15g，赤芍 10～12g，生白芨 10g，制乳香 5g，當(dāng)歸 8～10g，茯苓15～30g，海螵蛸 15g，淡吳茱萸 3～5g。方中黃芪“入脾而托已潰癰瘍”[6]為主藥；炙甘草“長(zhǎng)肌肉”[2]85、赤芍行瘀通絡(luò)，二者相伍增強(qiáng)祛瘀生新、通絡(luò)止痛的功效；黨參、茯苓補(bǔ)益中氣，白芨、乳香加強(qiáng)通瘀之力，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，共奏祛腐生新之效。在臨證應(yīng)用中，炙甘草與赤芍用量常取3:2，具有較為持久的效果。

利膽湯臨證常用于治療膽石癥、膽囊炎等病中證屬肝膽濕熱者。其組成為：炒茅術(shù)5～8g，生甘草8～10g，赤芍 8～10g，姜黃 12～15g，廣木香 6～10g，炒枳殼5g，酒大黃 5～15g，蒲公英 20～90g。本方于清熱解毒、行氣止痛藥中加用生甘草，一則取其性涼，具瀉火解毒之效，二則取其與赤芍配伍，具解痙止痛、祛瘀通絡(luò)之效，方中生甘草與赤芍1:1配伍，止痛作用強(qiáng)且起效快，對(duì)于緩解十二指腸括約肌、奧狄括約肌痙攣有較好作用。甘草與赤芍配伍的解痙止痛作用還可用于膽道蛔蟲病的治療[7]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，赤芍甘草湯可抑制血栓形成，促進(jìn)血栓溶解[8]，其中赤芍主要有效成分赤芍總苷能提高血漿中6-酮前列環(huán)素水平，抑制血栓素B2表達(dá)從而抑制血小板聚集，明顯延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)大鼠凝血時(shí)間[9]；同時(shí)在血瘀模型大鼠中，赤芍總苷可明顯減少血栓長(zhǎng)度，降低血液黏度，改善血液流變學(xué)指標(biāo)[10]。

2.3 甘草-黃芪 黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾、升陽舉陷、益衛(wèi)固表、利尿消腫、托毒生肌之功效。

黃芪與甘草組成黃芪甘草湯，出自《醫(yī)林改錯(cuò)》[11]。前人常用于氣虛下陷所致的脫肛、久瀉久痢、便血、失禁等的治療，王師結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，黃芪甘草應(yīng)用并不局限于此，并認(rèn)為炙黃芪、炙甘草均為甘溫之品，炙黃芪“主癰疽、久敗瘡”，炙甘草“補(bǔ)脾胃之不足……補(bǔ)三焦之元?dú)狻保吲湮榧骖櫻a(bǔ)中益氣、托瘡生肌，不僅可用于消化性潰瘍（見于“補(bǔ)中生肌湯”），亦可用于慢性胃炎遷延不愈者，黃芪與甘草配伍常取2:1?，F(xiàn)代研究表明，黃芪具有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、抗病毒、治療糖尿病、延緩衰老等多方面的作用[12]。

2.4 甘草-黨參 黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)脾肺氣，補(bǔ)血，生津之功效。黨參與甘草均為性平，味甘。性平則無寒熱偏勝，作用緩和，味甘則“能補(bǔ)、能和、能緩”，兩藥相伍作用溫和，補(bǔ)中有緩，適用于多種本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜或虛勞所致疾病中。王師在臨證中將本藥對(duì)廣泛用于慢性胃炎、慢性腹痛、腹瀉等疾病中，黨參與甘草配伍常取1:1?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黨參與甘草主要有效成分均具有保護(hù)胃腸道黏膜，促進(jìn)黏膜修復(fù)的功能[13-14]。

2.5 甘草-茯苓 茯苓味甘、淡，性平，歸心、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕、健脾、寧心之功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》中描述茯苓為“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”[2]183。

茯苓與甘草配伍，主要取其健脾利濕功效，《本草備要》中提及“甘草資滿，甘草得茯苓則不資滿而反瀉滿”[15]，王師在臨證應(yīng)用甘草時(shí)發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期大劑量使用甘草可引起患者下肢水腫，故在甘草應(yīng)用時(shí)常配伍茯苓以消除水腫的副作用。茯苓與甘草配伍常取2:1。

研究發(fā)現(xiàn)，甘草有鹽皮質(zhì)激素樣作用，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，引起水鈉潴留[16]，茯苓有效成分之一的茯苓素具有與醛固酮及其拮抗劑相似的結(jié)構(gòu)，體外競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，體內(nèi)逆轉(zhuǎn)醛固酮效應(yīng)而不影響醛固酮合成，從而促進(jìn)水鈉排泄，維持體內(nèi)水鹽代謝穩(wěn)定，其功效較袢利尿劑持久且副作用較少[17]。

3 臨證醫(yī)案

患者周某，男性，38歲。2002年5月4日就診。主訴：反復(fù)上腹部疼痛5年?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，餐后及夜間明顯，胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍。予雷尼替丁治療后癥狀緩解，之后反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛，每年復(fù)查胃鏡均提示十二指腸球部潰瘍，5年來予奧美拉唑、雷貝拉唑、枸櫞酸鉍鉀等西藥治療，每于停藥后腹痛復(fù)發(fā)。2002年5月2日末次復(fù)查胃鏡提示：十二指腸球部霜降樣潰瘍。為求中醫(yī)系統(tǒng)治療，遂來王師門診就診?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病史，有20年吸煙史，20支/d。

四診摘要：患者中年男性，以“胃脘部疼痛”為主癥，疼痛每于餐后及夜間加重，胃脘部怕冷，喜溫喜按，胃納欠佳，二便尚調(diào)，舌淡苔白滑薄膩，脈微弦。中醫(yī)診斷：腹痛?。ㄆ⑽戈柼撔停?；西醫(yī)診斷：難治性潰瘍。一診予補(bǔ)中生肌湯加延胡索、干姜，方藥如下：黃芪 30g，黨參 10g，炙甘草 15g，赤芍 10g，生白芨 10g，制乳香 5g，當(dāng)歸 10g，茯苓 15g，海螵蛸 15g，延胡索10g，干姜 5g，共 7 劑。

2002年5月11日二診時(shí)患者訴餐后胃脘部仍有隱痛，程度較前減輕，伴有反酸，食欲欠佳，予前方去干姜，加吳茱萸5g，再服7劑。

2002年5月18日三診時(shí)患者訴胃脘部疼痛同前，仍感反酸，予前方黃芪加量至40g，加益智仁10g、蓽澄茄10g，再服7劑。

2002年5月25日四診時(shí)患者訴胃脘部無明顯疼痛，反酸亦緩解，予前方去蓽澄茄，加蒼術(shù)10g、干姜3g，鞏固7周。7周后復(fù)查胃鏡示：十二指腸球部黏膜光滑，未見潰瘍。

按：王師以為此類難治性潰瘍患者病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。以脾胃陽虛，運(yùn)化不健為虛、為本；胃中有痰火煎熬，局部又有絡(luò)脈瘀痹為實(shí)、為標(biāo)。本案中，患者胃脘部疼痛、怕冷喜溫、舌淡苔白，是為脾胃陽虛之象；痛而喜按是為虛中夾實(shí)，痰瘀痹阻之象。脾胃陽虛而夾瘀，符合補(bǔ)中生肌湯證特點(diǎn)，故治療上采用補(bǔ)中生肌湯為基礎(chǔ)隨證加減，方中以甘草配赤芍以止痛、化瘀，甘草配黃芪托毒生肌，二者治標(biāo)，甘草配黨參、茯苓補(bǔ)脾益氣，此為治本，佐以乳香、延胡索等行氣之藥，標(biāo)本兼顧，虛實(shí)同治，共奏脾胃陽氣、通絡(luò)行瘀之功效。

4 結(jié)語

甘草是祖國(guó)醫(yī)學(xué)處方中應(yīng)用最為廣泛的中藥，有著“眾藥之王”的稱號(hào)，但其功效在臨證應(yīng)用上存在局限性，現(xiàn)代醫(yī)家多取其“協(xié)和諸藥”之功效而用之，殊不知其有“主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金瘡，解毒”[2]85等諸多效用。王師在繼承俞老先生學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于甘草的應(yīng)用頗有建樹，以俞老先生“補(bǔ)中生肌湯”“利膽湯”“利膽安蛔湯”等諸方為基礎(chǔ)，利用生、炙甘草不同寒熱偏性及功效配伍不同藥物，在常見急、慢性消化系統(tǒng)疾病如消化性潰瘍、慢性膽囊炎、膽石癥等的治療上取得較好療效。本文對(duì)王師臨證時(shí)常用甘草藥對(duì)的應(yīng)用作部分歸納，希望對(duì)熱愛中醫(yī)藥事業(yè)的各位同仁有所幫助。