陳聰++蘇澤琦++彭莉++李佳林++王停

摘要：本文對秦月好主任醫(yī)師治療盆腔炎性疾病后遺癥的臨證經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。秦師認(rèn)為，盆腔炎性疾病后遺癥的中醫(yī)病機(jī)以“滯”和“瘀”為要，故治應(yīng)“行氣蕩胞、逐瘀蕩胞”，據(jù)此，秦師以自擬方“蕩胞止痛方”為基礎(chǔ)加減，多配以藥組并加入蟲類藥，療效顯著。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；秦月好；盆腔炎性疾病后遺癥

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.025

中圖分類號：R271.913.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）01-0111-03

Experience of QIN Yue-hao in Treatment of Sequelae of Pelvic Inflammatory Disease

CHEN Cong1， SU Ze-qi2， PENG Li1， LI Jia-lin1， WANG Ting2

1. Research Center of TCM Constitution and Reproductive Medicine，

Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China；

2. Beijing Research Institute of Chinese Medicine， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

Abstract： This article summarized the clinical experience of professor QIN Yue-hao in treatment of sequelae of pelvic inflammatory disease. Professor QIN believes that the main pathogenesis of sequelae of pelvic inflammatory disease is “stagnation” and “stasis”， “regulating qi， promoting blood circulation and alleviating pain” should be used. Therefore， based on modified Dangbao Zhitong Formula， professor Qin adds it with medicine combinations and insect medicine， which have achieved significant efficacy.

Keywords： experience of famous doctors； QIN Yue-hao； sequelae of pelvic inflammatory disease

盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of pelvic inflammatory disease）是指盆腔炎性疾病未得到及時、徹底治療所發(fā)生的后遺癥，主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成。其癥狀表現(xiàn)為非周期性下腹部持續(xù)或間斷性鈍痛、脹痛或隱痛，常伴白帶增多、低熱、疲乏等，嚴(yán)重者可致異位妊娠、不孕、慢性盆腔痛及盆腔炎性疾病的反復(fù)發(fā)作。西醫(yī)對此大多長期應(yīng)用抗生素進(jìn)行對癥處理[1]，但易導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，或產(chǎn)生耐藥性[2]。而中醫(yī)治療具有明顯優(yōu)勢。

北京中醫(yī)藥大學(xué)首批臨床特聘專家秦月好主任醫(yī)師是全國中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)流派中原醫(yī)派之“秦氏婦科”第八代代表性傳承人、第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，從事臨床工作50余年，勤于臨證，長于思考，勇于創(chuàng)新，尤善治療婦科疑難雜病，對盆腔炎性疾病后遺癥的治療積累了豐富經(jīng)驗，療效顯著。筆者有幸侍診左右，獲益匪淺?，F(xiàn)將秦師治療盆腔炎性疾病后遺癥的經(jīng)驗介紹如下。

通訊作者：王停，E-mail：wangting1973@sina.com

1 以“滯”與“瘀”為核心病機(jī)

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)并無“盆腔炎性疾病后遺癥”病名，根據(jù)其癥狀，應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“帶下病”“癥瘕”“不孕”等范疇。本病因經(jīng)行或產(chǎn)后，胞門未閉，感風(fēng)寒濕熱之邪，或蟲毒乘虛內(nèi)侵，與沖任氣血相搏結(jié)，蘊(yùn)積胞宮，反復(fù)進(jìn)退，導(dǎo)致氣血耗傷，虛實錯雜，故而纏綿難愈。既往文獻(xiàn)報道其中醫(yī)辨證主要分為4種證型：濕熱瘀結(jié)證、氣滯血瘀證、寒濕凝滯證及氣虛血瘀證[3]。然秦師認(rèn)為，本病雖證候分型眾多，但主要病機(jī)在于氣滯和血瘀，二者常互相影響，互為因果。秦師常言，氣機(jī)阻滯，主要為肝氣郁結(jié)所致。葉天士認(rèn)為“女子以肝為先天”，婦女情志抑郁、惱怒或長期憂思，均能影響肝的疏泄功能。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肝郁氣滯，“氣為血之帥”，氣不行則血必瘀，《格致余論》有“氣凝則血凝，氣滯則血滯”；“血為氣之母”，若血瘀不行，脈絡(luò)痹塞，則氣道不暢，氣不得隨血流行，則停而為氣滯，故《血證論》有言：“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯氣機(jī)?！鼻冶静〈蠖噙w延日久入絡(luò)，瘀久成積化毒，導(dǎo)致癥情虛實錯雜。而無論濕熱瘀結(jié)證、氣滯血瘀證、寒濕凝滯證、氣虛血瘀證，其內(nèi)在病機(jī)不外“滯”與“瘀”，故秦師臨證緊扣“滯”和“瘀”，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證論治，每獲良效。

2 “行氣蕩胞、逐瘀蕩胞”為主要治法

中醫(yī)婦科學(xué)理論以“臟腑學(xué)說”“氣血學(xué)說”“經(jīng)絡(luò)學(xué)說”為基礎(chǔ)，多數(shù)醫(yī)家強(qiáng)調(diào)以調(diào)理臟腑（肝、脾、腎）、調(diào)理氣血及調(diào)治奇經(jīng)為主，而秦師尤重胞宮、胞脈、胞絡(luò)。其中胞宮包括西醫(yī)學(xué)的子宮、輸卵管和卵巢；胞脈、胞絡(luò)是臟腑聯(lián)系胞宮的脈絡(luò)，主要指分布于胞宮上的大、小血管和神經(jīng)[4]。“蕩胞”即蕩滌、調(diào)蕩、通蕩停留于胞宮、胞脈、胞絡(luò)中血瘀之意。秦師根據(jù)導(dǎo)致“滯”和“瘀”的因素不同，創(chuàng)立逐瘀蕩胞、行氣蕩胞、溫經(jīng)蕩胞、涼血蕩胞、益氣蕩胞和化痰蕩胞6法。結(jié)合本病核心病機(jī)，加之經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)，絡(luò)脈中必有推蕩不盡之瘀血，故秦師臨證尤重“行氣蕩胞、逐瘀蕩胞”之法。endprint

行氣蕩胞法是行氣與活血藥相配伍的一種復(fù)合活血化瘀法，因“血之凝滯為瘀，必先由于氣滯”，故“氣散則血隨而散”，秦師常強(qiáng)調(diào)在組方選藥時應(yīng)遵循“藥入肝經(jīng)為宜”的原則，因少腹和陰器為厥陰肝經(jīng)所過之處，氣滯血瘀證的臨床表現(xiàn)也以肝經(jīng)病變?yōu)橹鱗5]，故行氣活血藥宜選歸肝經(jīng)者為主，常選延胡索、烏藥、制香附、橘核等。

逐瘀蕩胞法乃泄熱通腑與活血逐瘀并施，臨證以攻下與活血藥同用，通過泄下通腑、活血逐瘀，以達(dá)“下血乃愈”的目的，常用藥物有大黃、五靈脂、蒲黃、益母草、桃仁、紅花等。秦師臨證尤以大黃為治療瘀血證的常用藥物。唐宗海十分推崇用大黃治療血證，認(rèn)為大黃為活血化瘀之良品，謂“大黃一味，能推陳致新，以損陽和陰，非徒下胃中之氣也，即外而經(jīng)脈肌膚軀殼，凡屬氣逆于血分之中，致血有不和之處，大黃之性亦無不達(dá)”（《血證論》）。

秦師熟讀經(jīng)典、善用經(jīng)典，將名醫(yī)名家理論與臨床實際緊密結(jié)合，同時注重繼承與創(chuàng)新，其中以“蕩胞”為核心的婦科疾病治療方法在臨床中得到良好應(yīng)用。

3 自擬“蕩胞止痛方”為基礎(chǔ)方，臨證善用藥組，重視蟲類藥

秦師根據(jù)對盆腔炎性疾病后遺癥的病機(jī)認(rèn)識及治則治法，自擬經(jīng)驗方“蕩胞止痛方”，作為臨證治療的基礎(chǔ)方。組成如下：延胡索15 g，熟大黃6 g，蒲黃10 g，炒五靈脂10 g，烏藥15 g，木香6 g，姜黃10 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，川牛膝10 g。方中延胡索辛散溫通歸肝經(jīng)，主入血分，善理一身內(nèi)外、上下諸痛，但行血之中，兼行氣滯，為活血行氣止痛之良藥；大黃性善通泄，熟制則瀉下力弱，但具有良好的活血逐瘀通經(jīng)作用，既可下瘀血，又可清瘀熱，為治療瘀血證的常用藥物。延胡索與熟大黃相配，活血化瘀力強(qiáng)，共為君藥。蒲黃本入血分，以清香之氣，兼行氣血，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之痛[6]；國醫(yī)大師朱良春謂五靈脂“能入血分以行氣，能降濁氣而和陰陽”。兩藥共為臣藥，以助君藥逐瘀及行氣。肝為藏血之臟，瘀血內(nèi)阻，必致肝氣郁結(jié)，酌加烏藥、木香、姜黃以助行氣止痛；烏藥味辛行散、性溫祛寒，入肝經(jīng)，其“氣雄性溫，故快氣宣通，疏散凝滯”；木香味辛能行、能溫、能散，其“下氣寬中，為三焦宣滯要劑”；姜黃入肝、脾二經(jīng)，破血兼理血中氣滯，既入氣分又入血分，活血行氣、通經(jīng)止痛。三者均為行氣止痛的有效藥物。又蟬蛻氣味俱薄、質(zhì)輕而散，疏散風(fēng)熱、祛風(fēng)定驚；僵蠶入皮膚經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)散寒、止痙解毒。二者相配，乃升降合用，調(diào)達(dá)氣機(jī)之法，使氣血升降和順，無論外邪侵襲、內(nèi)邪擾亂所致的氣行不暢、血行受阻均可使用。上五味共為佐藥，與活血之君臣諸藥相合，充分體現(xiàn)出“行氣蕩胞”的治療法則。川牛膝活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、引血下行，故為使藥?？v觀全方，秦師充分運(yùn)用氣血理論，立足于盆腔炎性疾病后遺癥“滯”與“瘀”的核心病機(jī)，用藥絲絲入扣，配伍恰當(dāng)，活血化瘀配疏肝行氣，氣血同治，以化瘀為主，行氣為輔，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)。

秦師臨證善用藥物組合，同時重視蟲類藥物的使用。如方中僵蠶、蟬蛻為一組蟲類藥物，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》載“僵蠶治驚癇，去三蟲”，具有活血通絡(luò)、鎮(zhèn)靜散結(jié)等功效。楊栗山稱蟬蛻“輕清靈透，為治血病圣藥”。僵蠶具有抗凝、抗驚厥及抑菌等作用，其中白僵菌素對革蘭氏陽性菌、綠膿桿菌、霉菌等具有明顯的殺菌抑制作用；蟬蛻有抗驚厥、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用。二者合用有抗炎止痛之功，也體現(xiàn)蟲類藥蠕動之性，飛靈走竄，搜剔絡(luò)中瘀血、鎮(zhèn)靜止痛的優(yōu)勢。

秦師臨證善用經(jīng)方組合，將各種小方靈活搭配，藥味精少，然藥效顯著。如本方中五靈脂、蒲黃等量配伍，乃《太平惠民和劑局方》之失笑散，藥性平和，祛瘀而不傷正，又活血止痛。汪紱認(rèn)為“蒲黃、五靈脂，皆下和沖任，而上行手厥陰、少陰者，其性和平，去瘀而能補(bǔ)。方名失笑者，蓋以藥微而能去危急也”（《醫(yī)林纂要探源》），《血證論》有“二者合用，大能行血也”，以醋煎熬，可直接散厥陰之滯而助行血，熱服則寓血得熱而行之義[7]。二者相須為用，能祛瘀止痛，推陳致新。失笑散是秦師治療瘀血諸癥的常用方，深刻體現(xiàn)“逐瘀蕩胞”的治療思想。大黃、姜黃、僵蠶及蟬蛻合用乃《傷寒溫疫條辨》之升降散，蟬蛻配僵蠶升陽中之清陽，令邪氣從外而發(fā)；姜黃配大黃降陰中之濁陰，令邪氣從下而泄。諸藥相合，寒溫同施，升降并用，升清降濁，暢達(dá)氣機(jī)。秦師常以此方調(diào)理氣機(jī)升降紊亂、邪氣壅滯之證，每獲良效。

4 典型病例

患者，女，32歲，2016年3月20日初診。3年來，患者陣發(fā)性小腹脹痛，左側(cè)腹股溝部隱痛，伴墜脹不適、腰骶部酸困，常于排卵期明顯加重，時有清水樣白帶、量多、偶見血性白帶。曾于3年前檢查發(fā)現(xiàn)“HPV（人乳頭瘤病毒）感染，伴慢性宮頸炎及宮頸內(nèi)膜炎并鱗化，部分鱗狀上皮乳頭狀增生，可見挖空細(xì)胞，局部接近低度鱗狀上皮內(nèi)病變”，西醫(yī)未予藥物治療。末次月經(jīng)：2016年3月4日，經(jīng)期7 d，經(jīng)量少、色黯紅、血塊量多，無痛經(jīng)，經(jīng)前偶有乳房脹痛。平素易乏力口干，情緒急躁易怒，思慮紛繁，納可，眠差，小便可，大便不成形，舌黯紅有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦澀。辨證：氣滯血瘀。治以行氣逐瘀。處方：延胡索15 g，熟大黃6 g，姜黃10 g，蒲黃（包煎）10 g，炒五靈脂10 g，烏藥15 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，木香6 g，小茴香6 g，麩炒薏苡仁15 g，制神曲15 g，川牛膝10 g。每日1劑，水煎，早晚溫服，連續(xù)服用10劑后，患者于2016年4月3日復(fù)診，自訴服藥2劑后小腹及左側(cè)腹股溝部疼痛即止，未再出現(xiàn)血性白帶。

按：本案患者3年前發(fā)現(xiàn)HPV感染，外感病邪（毒）隨血液流進(jìn)盆腔，西醫(yī)未予藥物治療，遷延日久，患者平素情緒急躁易怒，思慮紛繁，長期憂思惱怒，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)不利，肝郁氣滯，氣滯血瘀，不通則痛，故見小腹陣發(fā)脹痛、左側(cè)腹股溝隱痛，伴墜脹不適、腰骶酸困，經(jīng)前乳脹；病久入絡(luò)，虛實錯雜，注于下焦，傷及任帶，出現(xiàn)白帶量多而清稀，偶見血性白帶。秦師結(jié)合舌脈，選用“蕩胞止痛方”為基礎(chǔ)方，治以逐瘀蕩胞、行氣蕩胞；另加辛溫通絡(luò)之小茴香暖肝散寒、理氣止痛、通達(dá)下焦，不僅能引諸藥直達(dá)病灶，且能改善局部血液循環(huán)，有利炎癥消散吸收；佐以麩炒薏苡仁利濕、制神曲健脾，兼以扶正顧本。

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（收稿日期：2017-02-28）

（修回日期：2017-06-22；編輯：梅智勝）endprint