龔德貴++王志福++俞向梅

摘要：吳炳煌教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，臨床倡導(dǎo)無(wú)痛針刺，以針刺得氣及針刀治療腰椎多種疾患，獲得滿意療效。本文從對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)、循序治療方案和臨床特色療法3方面介紹吳教授治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；吳炳煌；針刺；針刀；腰椎間盤突出癥

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.026

中圖分類號(hào)：R274.915.331 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）01-0114-04

Clinical Experience of Professor WU Bing-huang in Treating Lumbar Disc Herniation by Acupuncture and Moxibustion

GONG De-gui1，2，3， WANG Zhi-fu1，4， YU Xiang-mei4

1. Rehabilitation Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China；

2. Fujian Provincial Rehabilitation Industrial Institution， Fuzhou 350003， China；

3. Fujian Key Laboratory of Rehabilitation Technology， Fuzhou 350003， China；

4. Integrative Medicine College， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China

Abstract： Professor WU Bing-huang is one of the national famous TCM experts. He advocates painless acupuncture and uses acupuncture to regulate qi and needle knife to treat a variety of diseases about lumbar， with satisfying efficacy. This article introduced Professor WUs experience in treating lumbar disc herniation from the aspects of understanding etiology and pathogenesis， sequential treatment strategy， and clinical characteristic therapy.

Keywords： experience of famous doctors； WU Bing-huang； acupuncture； needle knife； lumbar disc herniation

腰椎間盤突出癥（以下簡(jiǎn)稱“腰突癥”）是由于腰椎間盤纖維環(huán)退變或破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種臨床綜合征，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。原福建中醫(yī)學(xué)院針推系主任吳炳煌教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，從事針灸臨床、教學(xué)50余年，重視中西醫(yī)相關(guān)理論有機(jī)結(jié)合，在針推結(jié)合治療脊柱性疾病方面有深入研究。臨床上，吳教授基于“時(shí)相辨證、循序分期治療”原則治療腰突癥，獲得滿意療效，茲介紹如下。

1 病因病機(jī)

吳教授通過(guò)對(duì)歷代文獻(xiàn)的整理，結(jié)合前人的臨床案例，認(rèn)為引起本病發(fā)病原因多與虛、邪、瘀三方面密切相關(guān)。

1.1 “虛”即肝腎虧虛

“腰為腎之府”，腎藏精，主骨生髓，故腰痛一

基金項(xiàng)目：全國(guó)名老中醫(yī)藥專家吳炳煌教授傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2014年）

通訊作者：王志福，E-mail：wzf993002@163.com

般與腎相關(guān)。先天稟賦不足，加之勞累太過(guò)，或久病體虛，或年老體衰等，腎精虧損，無(wú)以濡養(yǎng)筋脈而致腰痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤退行性病變是本病的病理基礎(chǔ)，與遺傳、體質(zhì)、后天勞損有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主筋，腰與肝臟的關(guān)系主要是肝藏血及血養(yǎng)筋。《素問(wèn)·痿論篇》有“肝主身之筋膜”。肝血虛，則筋脈不得濡養(yǎng)，遂致腰腿痛、下肢筋脈痙攣或弛軟。

1.2 “邪”以風(fēng)、寒、濕為主

風(fēng)、寒、濕邪是腰腿痛的外因，猶以寒濕為多?！端貑?wèn)·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，又“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”。濕性重濁，濕性趨下，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，故見(jiàn)腰腿關(guān)節(jié)疼痛、肌膚不仁、沉重。

1.3 “瘀”即氣滯血瘀

“通則不痛，痛則不通”。中醫(yī)認(rèn)為，跌撲挫傷，損傷脊柱腰部、筋肉、經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀、經(jīng)脈不通，是腰腿痛發(fā)病的原因。另外，《景岳全書》認(rèn)為感受風(fēng)邪可致血?dú)忾]郁，寒邪可致血?dú)饽郎?，濕邪可使血?dú)廑諟?，均為外邪入侵致瘀?/p>

總之，腰突癥之腰腿痛病因，包括外因之感受風(fēng)寒濕邪、外傷之氣滯血瘀，內(nèi)因之肝腎虧虛；病機(jī)為肝腎虧虛、邪瘀阻絡(luò)。治應(yīng)補(bǔ)益肝腎、通督強(qiáng)脊，祛邪除瘀。

2 “循序分期分型”辨治經(jīng)驗(yàn)

基于上述認(rèn)識(shí)，吳教授認(rèn)為當(dāng)以“時(shí)相辨證、循序分期分型論治”[2]，提出3期論治，具體分期辨治如下。

2.1 急性期

本期主要表現(xiàn)痛劇、腰背肌肉痙攣、活動(dòng)受限等，多因風(fēng)、寒、濕等外邪入侵為主，治療當(dāng)以祛邪治標(biāo)為要，法以祛邪除痹、緩急止痛。具體操作如下。endprint

2.1.1 常規(guī)取穴

按疼痛部位及放射路徑循經(jīng)選取足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)穴為主。主穴為L(zhǎng)2～5夾脊穴、秩邊、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、委中等。加減：寒濕阻滯者，加灸腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)；瘀血阻絡(luò)者加膈俞。

2.1.2 董氏奇穴

對(duì)于疼痛較劇者，可取董氏奇穴之腎關(guān)、靈骨、大白等以速取效。①腎關(guān)位置在陰陵泉下1.5寸處，乃治療腎虧之第一要穴，舉凡腎虛引起之各種疼痛皆有療效。②靈骨位于手背拇指與食指叉骨間，第一掌骨與第二掌骨接合處，大白即三間，二者為董公之第一大奇穴，合用治療坐骨神經(jīng)痛。坐骨神經(jīng)痛患者若右脈寸虛而無(wú)力，一針即可見(jiàn)效。另外，靈骨、大白取穴法，必須立掌，虎口向上，針須1～1.5寸以上，方能取得滿意效果。

2.1.3 腕踝針

腰痛之處與腕踝針下4、5、6區(qū)相對(duì)應(yīng)，而下4、5、6刺激區(qū)（點(diǎn)）分別指雙踝關(guān)節(jié)上3寸外側(cè)前、中、后各1/3的皮部區(qū)域。

2.1.4 點(diǎn)刺放血

在委中部位尋找瘀血絡(luò)脈，刺絡(luò)出血數(shù)毫升，以血色黯紅至淡紅為度。

2.2 緩解期

本期病情處于遷延、反復(fù)發(fā)作階段，或急性期治療后，腰部出現(xiàn)間斷性、可忍受性局部疼痛和麻木，腰椎活動(dòng)依然受限。本期外邪已弱，而正氣亦虛，故治療當(dāng)攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治。督脈為陽(yáng)脈之海，本期多為督脈空虛，久則虛瘀夾雜，故治以溫陽(yáng)補(bǔ)虛、活血通督。

具體操作：采用重灸法，主穴選取腎俞（雙側(cè)）肝俞（雙側(cè)）、命門、關(guān)元。使用六孔艾灸盒施灸。用單孔艾灸盒施灸關(guān)元，每個(gè)孔插上直徑2 cm、長(zhǎng)度1 cm艾條，并根據(jù)燃燒情況調(diào)整艾條位置，艾火距皮膚約3 cm，每穴施灸40 min，每日1次，于針刺后進(jìn)行，1個(gè)月為1個(gè)療程。

2.3 康復(fù)期

本期腰部仍有酸痛和麻木感，腰椎活動(dòng)可接近正常，但不耐勞，腰腿無(wú)力。病機(jī)仍以虛為主，治療當(dāng)以扶正固本、預(yù)防復(fù)發(fā)為主，治法同緩解期。

3 臨床特色療法

3.1 基于解剖基礎(chǔ)，定位精簡(jiǎn)取穴

吳教授將腕踝針整個(gè)操作過(guò)程分為檢查區(qū)、選點(diǎn)和針?lè)?個(gè)主要步驟。首先查明患者所患疾病部位，結(jié)合病位和癥狀，對(duì)應(yīng)全身縱區(qū)劃分范圍，選取腕部或踝部治療點(diǎn)。在腕踝針進(jìn)針?lè)矫?，吳教授提出“臥刺”法，即術(shù)者拇、中指握針柄，食指尖指向針尖方向，使針與施術(shù)部位平行，快速透皮后，用食指緊貼針柄，拇指緩慢推針尾進(jìn)，醫(yī)者無(wú)指下沉緊感；針刺深度要恰在皮下，避免過(guò)深或過(guò)淺，患者應(yīng)無(wú)酸、麻、脹、痛等感覺(jué)，并要求針尖指向病所，并施以輕微左右搖散針尾手法，使經(jīng)氣隨皮部快速至病所。留針時(shí)，膠布固定針柄部分，并囑患者進(jìn)行疼痛部位大而緩慢的活動(dòng)，當(dāng)即見(jiàn)效。

由于腰椎間盤及其周圍韌帶等解剖學(xué)特點(diǎn)，臨床常見(jiàn)L4、L5、S1神經(jīng)根受壓，并表現(xiàn)為L(zhǎng)4、L5、S1相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛、麻木等。取穴：①L3/L4椎間盤突出，L4脊神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為大腿前及小腿前外側(cè)痛，相當(dāng)于足陽(yáng)明胃經(jīng)循行路線及皮部分布（下4區(qū)），可在腰椎局部取穴基礎(chǔ)上加足三里。②L4/L5椎間盤突出，L5脊神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為大腿及小腿外側(cè)痛、麻木，相當(dāng)于足少陽(yáng)膽經(jīng)循行路線及皮部分布（下5區(qū)），可在腰椎局部取穴基礎(chǔ)上加陽(yáng)陵泉。③L5/S1椎間盤突出，S1脊神經(jīng)受壓或L5、S1同時(shí)受壓，表現(xiàn)為大腿及小腿的后外側(cè)痛，與膀胱經(jīng)循行線及皮部相吻合（下6區(qū)），可在腰椎局部取穴基礎(chǔ)上加委中。

3.2 善用運(yùn)動(dòng)針刺，調(diào)節(jié)腰椎功能

吳教授根據(jù)腰腿疼痛部位不同及腰椎功能受限不同，常選擇上肢或頭面穴位，在針刺同時(shí)，囑患者主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)腰椎，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)針感及疼痛轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，以達(dá)通絡(luò)止痛、改善腰椎功能的目的。

3.2.1 按疼痛部位不同取穴

腰椎正中疼痛，多見(jiàn)棘上、棘間韌帶損傷，取人中；腰椎外側(cè)疼痛，多見(jiàn)腰背肌筋膜損傷，取后溪；一側(cè)腰痛，牽扯至臀部、大腿后部，多見(jiàn)骶棘肌、臀肌筋膜損傷，取液門透中渚；腰脹痛及腹，多見(jiàn)合并腹膜后組織損傷直接刺激腹膜，取手五里。針刺得氣后，在留針期間囑患者主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)腰部。

3.2.2 按功能受限不同取穴

腰椎前屈受限，后伸肌群（棘間肌、骶棘肌、臀大肌、腘繩肌等）相對(duì)緊張時(shí)，取腰部阿是穴、委中、承山；腰椎后伸功能受限，前屈肌群（腰大肌、髂肌、腹直?。┫鄬?duì)緊張時(shí)，針刺可取腰椎棘突下緣距中線水平旁開1.2～1.5橫指，即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處，深刺刺激腰大肌起點(diǎn)處，或取髀關(guān)透股骨小轉(zhuǎn)子處，刺激髂腰肌止點(diǎn)處。腰部側(cè)屈的肌肉主要有橫突間肌、腰方肌及背闊肌，旋轉(zhuǎn)腰椎的肌肉有橫突棘肌、腹內(nèi)斜肌。側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)受限時(shí)可取腰痛穴（手背第2、3掌骨及第4、5掌骨之間，腕橫紋與掌指關(guān)節(jié)中點(diǎn)處），配合腰眼穴（第四腰椎棘突左右3.5寸凹陷處，在腰背筋膜、背闊肌、髂肋肌中）。以上取穴針刺后留針30 min，并囑患者不間斷活動(dòng)腰部。

3.3 強(qiáng)化康復(fù)理念，重視防治保健

針刺配合運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練可顯著提高腰突癥患者臨床療效和腰椎功能恢復(fù)[1]。吳教授在針刺治療后，注重患者腰椎功能肌群的康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)不同受限疼痛情況，擬定針對(duì)性腰椎防治康復(fù)訓(xùn)練方法。

3.3.1 腰椎前屈痛康復(fù)訓(xùn)練方法

①腘繩肌過(guò)緊者，仰臥直腿抬高小于60°（直腿抬高受限），采用腘繩肌伸展訓(xùn)練。具體方法：患者取仰臥位，將手環(huán)抱于大腿后側(cè)，輕輕將其拉向胸口處，同時(shí)保持另一條腿貼實(shí)地面。每次保持30～45 s，每組10次，每日1～2次。②小腿三頭肌過(guò)緊者，足背屈測(cè)試陽(yáng)性，采取腓腸肌伸展訓(xùn)練。具體方法：患者取站立位，面朝墻站立，健側(cè)腿往后膝關(guān)節(jié)屈，患側(cè)腿伸直，患側(cè)前腳掌貼于墻面同時(shí)腳跟盡量靠近墻面，雙手扶墻保持身體平衡，健側(cè)膝逐漸伸直將重心前移以拉伸患側(cè)小腿。每次牽拉動(dòng)作持續(xù)約30～45 s，每組10次，每日1～2次。

3.3.2 腰椎后伸痛康復(fù)訓(xùn)練方法endprint

①髂腰肌過(guò)緊者，Thomas測(cè)試陽(yáng)性，可采取健側(cè)下肢小腿前移立位，屈膝屈髖，患側(cè)后移，小腿伸直足背屈平放實(shí)地面，大腿后伸位與實(shí)地面保持約45°。拉伸方式：健側(cè)前移，軀干重心朝前，牽拉患側(cè)。每次保持30～45 s，每組10次，每日1～2次。②股直肌過(guò)緊者，股神經(jīng)緊張測(cè)試陽(yáng)性，采用股四頭肌牽伸運(yùn)動(dòng)。具體方法：患者取站立位，髖關(guān)節(jié)保持不動(dòng)，左膝關(guān)節(jié)屈。左手盡量握住左踝關(guān)節(jié)，將小腿拉近大腿往后上拉。每次保持30～45 s，每組10次，每日1～2次。③脛骨前肌過(guò)緊者，足跖屈測(cè)試陽(yáng)性，采用脛骨前肌牽伸運(yùn)動(dòng)。具體方法：患者上身正直跪于墊上，踝關(guān)節(jié)下墊厚毛巾，臀部貼向腳跟。拉伸方法：重心向后，使膝關(guān)節(jié)離地。雙手伸直放于身體后方支撐體重。肌肉緩慢拉伸到一定的緊張度時(shí)，維持30～45 s，每組10次，每日1～2次。

3.3.3 腰椎側(cè)屈旋轉(zhuǎn)痛康復(fù)訓(xùn)練方法

①跪姿軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：雙膝+單手支撐于地面并固定，一手放到頭側(cè)，軀干向手抬起側(cè)方向旋轉(zhuǎn)到最大角度?？蓛蓚?cè)交替進(jìn)行，每組10次，每日1～2次。②側(cè)向支撐訓(xùn)練：側(cè)臥位，貼地側(cè)手部彎曲，撐起上半身；腰部用力，全身離地，以腳部及單手支撐身體。保持5～7 s，期間休息2～3 s，每組10次，每日1～2次。

3.3.4 核心腰背肌訓(xùn)練方法

①力拔腰背：抬頭挺胸，雙手自然垂于體側(cè)，雙臂向后抬起，置于體后，同時(shí)極度聳肩、縮腹、提臀、提肛，使項(xiàng)背部肌肉強(qiáng)力收縮持續(xù)5 s，然后完全放松回位。②平衡拱橋：全身放松仰躺，雙手交叉置于胸前，雙膝屈曲；以足跟、背部為支點(diǎn)，抬起骨盆及腹部，盡量與膝關(guān)節(jié)抬平，然后緩慢放下，一起一落為1個(gè)動(dòng)作，連續(xù)20～30個(gè)，逐漸增加。每日1～2次。

4 典型病例

患者，男，38歲，2007年10月28日初診。1個(gè)月前彎腰時(shí)不慎扭傷后出現(xiàn)腰部酸痛，拘急不可俯仰，伴右下肢外側(cè)、后方放射痛，咳嗽、噴嚏時(shí)加重，疲勞或陰雨天尤甚，休息后緩解。2007年9月20日在某醫(yī)院行腰部CT檢查示：L4～5與L5～S1椎間盤突出。曾經(jīng)針灸治療，癥狀稍改善?？滔拢貉?，右下肢外側(cè)放射痛，咳嗽時(shí)癥狀加劇，納可，寐安，二便調(diào)。體格檢查：神清，痛苦面容，腰部生理曲度變直，腰背肌緊張，L4～5與L5～S1椎間隙及棘突旁壓痛，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)膝跳反射對(duì)稱。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（緩解期）。中醫(yī)診斷：痹證。吳教授認(rèn)為，本案乃風(fēng)寒濕邪為患，故見(jiàn)腰部酸痛或拘急不可俯仰；外邪侵犯阻滯腰部經(jīng)脈，故痛連骶、股、腘處，遇天寒陰雨加重；舌質(zhì)淡、苔白膩、脈沉為寒濕內(nèi)宿之象。故治以祛除寒濕、溫陽(yáng)止痛。取穴：腎俞（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、命門、關(guān)元、委中（右側(cè)）。各穴以30寸毫針直刺0.8～1寸，針刺得氣后，用單孔艾灸盒施灸關(guān)元，每個(gè)孔插上直徑2 cm、長(zhǎng)度1 cm艾條，并根據(jù)燃燒情況調(diào)整艾條位置，艾火距皮膚約3 cm，每穴施灸40 min。每日1次，10次為1個(gè)療程。根據(jù)后外側(cè)反射痛區(qū)域特點(diǎn)，選取腕踝針下6區(qū)，以15°刺入皮下，沿皮平刺，留針30 min，以增強(qiáng)止痛作用。針刺后拔罐，治療后囑患者臥硬床休息，避風(fēng)寒，并加強(qiáng)核心腰背肌訓(xùn)練。治療1個(gè)療程后，患者腰痛及右側(cè)下肢放射痛明顯緩解，腰椎活動(dòng)功能改善。

5 討論

吳教授認(rèn)為，腰突癥屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故補(bǔ)肝腎、通督強(qiáng)脊貫穿治療始終，扶助正氣以祛邪化瘀。與此同時(shí)，注重艾灸的應(yīng)用，以“養(yǎng)陽(yáng)育陰”治其本，“重灸關(guān)元或命門”則是養(yǎng)陽(yáng)育陰、通調(diào)督任常用的方法之一?，F(xiàn)代研究顯示，艾灸可以加速血液循環(huán)和新陳代謝，消除神經(jīng)根部血腫和水腫，減輕椎間隙壓力，緩解腰肌及骶棘肌痙攣，從而起到活血祛瘀、溫通經(jīng)脈、解痙止痛作用[3-4]。

時(shí)相辨證法是根據(jù)疾病在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中的階段性和時(shí)間性進(jìn)行辨證。在時(shí)相辨證、分期論治運(yùn)用方面，急性期重用腕踝針，強(qiáng)調(diào)進(jìn)針、調(diào)針和留針的手法和特殊的進(jìn)針部位，臨床個(gè)體療效的差異主要在于針?lè)ㄟ\(yùn)用恰當(dāng)與否。吳教授臨證發(fā)現(xiàn)，可在分區(qū)內(nèi)的腕踝部進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針，亦可在該穴的上部、下部或遠(yuǎn)端部位進(jìn)針，甚至可以兩針或三針排刺；只要進(jìn)針點(diǎn)在病灶局部，針尖朝向病灶，針體位于淺筋膜內(nèi)，擴(kuò)大針刺刺激面和刺激強(qiáng)度，提高療效，所謂“寧舍其（進(jìn)針）點(diǎn)，勿舍其區(qū)（進(jìn)針點(diǎn)與病位屬同段內(nèi)）”。緩解期和康復(fù)期則強(qiáng)調(diào)背腧穴和督脈穴位灸法的應(yīng)用，注重腰椎功能恢復(fù)與機(jī)體免疫功能的密切相關(guān)性。

另外，吳教授臨床中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，總結(jié)利于腰椎功能恢復(fù)的針刺運(yùn)動(dòng)療法、取穴方式和針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練方法，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證分期論治和西醫(yī)辨病位解剖的定位取穴、功能鍛煉二者有機(jī)結(jié)合，以達(dá)到腰突癥患者個(gè)性化治療目的。

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（收稿日期：2016-08-31；編輯：梅智勝）endprint