張夢(mèng)蕓陳曉（指導(dǎo)）馬麗霞

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210023 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)常熟附屬醫(yī)院

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是現(xiàn)代臨床常見疾病，屬中醫(yī)“消渴”范疇。中醫(yī)對(duì)“消渴”的認(rèn)識(shí)，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“消癉”。中醫(yī)歷代對(duì)消渴的病機(jī)認(rèn)識(shí)多為燥熱偏盛，津液耗傷，而其辨證治療多從“三消”立論，現(xiàn)代亦有臨床醫(yī)師從熱、瘀、六郁[1-3]等方面進(jìn)行論治。隨著現(xiàn)代生活方式的轉(zhuǎn)變、飲食習(xí)慣的改變及中醫(yī)對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的深入，“痰濕”與消渴之聯(lián)系受到廣泛關(guān)注。一方面，現(xiàn)代久坐少動(dòng)的生活方式及高脂肪高熱量的飲食結(jié)構(gòu)最終引起肥胖，而中醫(yī)自古有“肥人多痰濕”的理論，另一方面，從糖尿病本身病情進(jìn)展出發(fā)看“痰濕”，這種病程中的糖、脂、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)代謝紊亂而表現(xiàn)為血糖、血脂、電解質(zhì)的異常，與中醫(yī)理論中津液不歸正化產(chǎn)生痰濕的觀點(diǎn)不謀而合。因此，從整體認(rèn)識(shí)和分析健脾化濕法對(duì)治療糖尿病具有重要意義。

1 健脾化濕法治糖尿病理論可行

1.1 健脾化濕法治糖尿病之中醫(yī)理論微探 健脾化濕法治療糖尿病可追溯至《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴て娌≌摗酚袟l文：“有病口甘者，病名為何？何以得之……此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”此條文首次提出“脾癉”病名，認(rèn)為病機(jī)在于多食肥甘，脾失健運(yùn)，濕熱濁氣內(nèi)生，其主要病位在脾，治法為“治之以蘭，除陳氣”。蘭者，芳香宣化之品，健脾醒脾化濕之物；陳氣者，即前文所言中滿內(nèi)熱之濁氣，中焦樞機(jī)不利故而上溢。葉天士[4]《臨證指南醫(yī)案》在《內(nèi)經(jīng)》理論的指導(dǎo)下，提出了消渴病滌甘肥醒脾氣化濕濁的治法：“治之以蘭,除陳氣也。陳氣者,即甘肥釀成陳腐之氣也。夫蘭草即為佩蘭……用以醒脾氣,滌甘肥也?！睆堉韭擺5]在《侶山堂類辨》中指出了“燥脾”治消渴：“人但知以涼潤之藥治渴，不知脾喜燥而肺惡寒，……以燥脾之藥治之，水液上升，即不渴矣。故以涼潤治渴，人皆知之，以燥熱治渴，人所不知也?！睆堝a純[6]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出了治療消渴病關(guān)鍵在脾的認(rèn)識(shí)：“至謂其證起于中焦，是誠有理，因中焦膵病，而累及于脾也……致脾氣不能散精達(dá)肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也。”上述條文從側(cè)面論述了脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化輸布失常，痰濕內(nèi)生是消渴病病程中的重要環(huán)節(jié)這一觀點(diǎn)。因脾虛運(yùn)化失常則生痰濕，痰阻“精微”輸布則血糖升高；四肢肌肉缺乏充養(yǎng)則困倦乏力；濕邪困遏中焦，中焦失運(yùn)則脘腹痞悶；脾不升清，津液不能上乘則口渴多飲。而此皆脾虛濕困型消渴之臨床常見癥狀?？梢娭袊糯缫颜J(rèn)識(shí)到“痰濕”與消渴病的聯(lián)系，并意識(shí)到健脾化濕法的重要性。

1.2 健脾化濕法治消渴之現(xiàn)代研究支持 胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗是糖尿病的重要發(fā)病機(jī)制，故胰腺是糖尿病發(fā)病的重要臟器?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中稱“胰”為“膵”，認(rèn)為“膵”為脾之副臟，現(xiàn)代糖尿病脾胰相關(guān)理論則從解剖位置、病名癥狀、生理、病因病機(jī)等方面闡明了中醫(yī)“脾”的內(nèi)涵與西醫(yī)“胰”的功能之間的相關(guān)性[7]，故從中西醫(yī)結(jié)合角度上看，胰島素分泌缺陷所表現(xiàn)的糖代謝障礙，與中醫(yī)脾失健運(yùn)所致的水液運(yùn)化障礙，痰濕內(nèi)生觀點(diǎn)相契合?，F(xiàn)代研究亦在探討“胰島素抵抗”與“痰濕”的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)了兩者之密切聯(lián)系。吳曉秋等[8]在探討2型糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)及與胰島素抵抗、分泌的關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗指數(shù)在痰濕質(zhì)2型糖尿病患者中最高，側(cè)面反映了“痰濕”與胰島素抵抗的相關(guān)性。綜上，“脾虛痰濕”與胰島素分泌缺陷和作用缺陷密切相關(guān)，故糖尿病治療中從整體把握和認(rèn)識(shí)健脾化濕法十分必要。

2 健脾化濕法治消渴臨床有效

健脾化濕法作為在辨證論治原則指導(dǎo)下治療糖尿病的一種新思路已獲得一定的臨床實(shí)踐的支持，尤其對(duì)糖尿病伴胰島素抵抗患者顯示出良好療效。歐陽阿娟[9]以健脾化濕原則組胰敏湯治療2型糖尿病伴胰島素抵抗患者收獲良好效果。張冬玲[10]認(rèn)為脾虛濕盛是胰島素抵抗的病理基礎(chǔ)，從痰濕角度治療胰島素抵抗 ,以參苓白術(shù)散為基本方 ,健脾滲濕而取得良好效果。對(duì)于糖尿病前期患者，西醫(yī)以加強(qiáng)飲食控制及運(yùn)動(dòng)鍛煉為早期干預(yù)措施，加入中醫(yī)藥干預(yù)現(xiàn)已成為早期控制和扭轉(zhuǎn)糖尿病癥情的新手段，臨床研究證明健脾化濕法對(duì)脾虛痰濕證糖尿病前期的干預(yù)有一定意義。劉云雅等[11]對(duì)50例脾虛痰濕證糖尿病前期患者在飲食控制、加強(qiáng)鍛煉的基礎(chǔ)上給予健脾化濕方干預(yù)，結(jié)果顯示健脾化濕方對(duì)胰島功能改善及血糖控制效果顯著，說明健脾化濕法能夠有效降低脾虛痰濕證糖尿病前期患者血糖水平，保護(hù)胰島β細(xì)胞，改善胰島素抵抗，對(duì)患者預(yù)后有重要意義。

3 健脾化濕法在糖尿病中的臨床運(yùn)用

臨床遣方用藥方面，參苓白術(shù)散在《證治匯補(bǔ)》中被李用粹[12]譽(yù)為消渴“收功之神藥”，其治療脾虛痰濕型糖尿病受到了古今醫(yī)家認(rèn)可，而黃芪、白術(shù)、山藥、蒼術(shù)、黃連、佩蘭則成為常用藥物。黃芪、白術(shù)、山藥補(bǔ)益脾氣而健脾，蒼術(shù)、黃連、佩蘭化濕而健脾醒脾，且現(xiàn)代藥理研究已證實(shí)黃芪、白術(shù)、黃連、蒼術(shù)具有降糖作用[13-14]。然而祛濕藥多為溫燥之品，故要注意傷陰的問題。另脾虛為生濕之源，治病求本，化濕的同時(shí)應(yīng)重視健脾補(bǔ)氣扶正。施今墨治療糖尿病，常以黃芪和山藥、蒼術(shù)和玄參為伍。黃芪山藥益氣健脾而生津布津，蒼術(shù)功用在“斂脾精”，“使脾之精氣漸固，開中焦郁結(jié)，飲食入胃是以運(yùn)化，生津生血，不致漏泄，則血中糖質(zhì)當(dāng)然減少，并非消除血糖也。蒼術(shù)性雖辛燥，但伍以元參滋腎養(yǎng)陰，兩者相伍，展其才，制其偏”[15]。

4 小結(jié)

消渴病病因病機(jī)復(fù)雜，病理變化多端，“痰濕”因素貫穿于消渴始終而變化多端。比如，因消渴本有“燥熱”之弊，痰濕郁久又可化熱，故痰濕可與熱結(jié)；痰熱久滯，一則耗傷陰血，二則久病入絡(luò)，故而成瘀，痰濕又與瘀結(jié)。因此，健脾化濕法在消渴病中的運(yùn)用不應(yīng)是孤立的，臨證時(shí)應(yīng)具體問題具體分析，根據(jù)中醫(yī)辨證論治思想，從整體出發(fā)，將健脾化濕法與益氣、活血、清熱、養(yǎng)陰相結(jié)合。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)消渴辨證體系對(duì)現(xiàn)代臨床仍有重要價(jià)值，而糖尿病治療中遵守辨證論治原則下合理運(yùn)用健脾化濕法是一個(gè)值得重視和進(jìn)一步探索的問題。