吳東杰賴慶鐘陳卓張鶯連建偉（指導(dǎo)）

1.香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 香港 2.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

連建偉教授為浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，第三、四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。連教授師從名中醫(yī)岳美中、王綿之，行醫(yī)40余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，用藥輕靈，強(qiáng)調(diào)治病必求于本，重視調(diào)理肝脾，現(xiàn)取驗(yàn)案三則，以饗同道。

1 眩暈案

吳某，男，36歲，浦江人。2008年6月8日初診：1月余來行走不穩(wěn)，下午眩暈。右尺略虛大，左關(guān)弦，舌苔白膩。當(dāng)舍舌從脈，證屬肝腎陰虛，當(dāng)從厥陽(yáng)上升論治。處方：生熟地各12g，山藥15g，山萸12g，丹皮 10g，茯苓 12g，澤瀉 10g，杞子 15g，龍骨 30g（先煎），牡蠣 30g（先煎），滁菊 12g，懷牛膝 12g，砂仁 6g（杵，后入）。14劑。

2008年6月26日復(fù)診：行走已穩(wěn)，下午眩暈亦減。然左臀股麻木，右尺虛大，左關(guān)弦大，舌苔薄膩，仍當(dāng)舍舌從脈，從厥陽(yáng)上亢論治。上方加當(dāng)歸6g、炒白芍 12g，14 劑。

2008年7月31日三診：行走不甚穩(wěn)，下午眩暈，左臀股麻木。兩尺虛大，左關(guān)弦，舌苔薄膩邊有齒痕，仍從肝腎精血虧虛治之。上方加炒杜仲10g、桑寄生12g。14劑。

2008年8月21日四診：行走已穩(wěn)，下午眩暈亦好轉(zhuǎn)，左臀股已不覺麻木。略有腰酸，兩尺虛浮大，左關(guān)弦，舌苔薄膩。再舍舌從脈，益其肝腎法。守2008年6月8日方，加當(dāng)歸6g、炒白芍15g、炒杜仲10g、焦神曲12g。14劑。

2008年9月14日五診：眩暈已瘥，行走已穩(wěn)。但兩側(cè)腰膝酸楚，左關(guān)弦，兩尺虛大，右關(guān)緩，舌苔薄膩，守補(bǔ)益肝腎法。守2008年6月8日方，加當(dāng)歸6g、炒白芍 15g、炒杜仲 10g、菟絲子 12g、焦神曲 12g。14劑。2008年10月19日六診：行走已穩(wěn)，兩側(cè)腰酸楚亦大減。左關(guān)弦，兩尺虛大，舌苔薄白，再舍舌從脈，擬補(bǔ)其肝腎精血。生熟地各12g，山藥12g，山萸12g，丹皮10g，茯苓 12g，澤瀉 10g，杞子 15g，菊花 12g，懷牛膝12g，龍骨 30g（先煎），牡蠣 30g（先煎），當(dāng)歸 6g，炒白芍 15g，炒杜仲 10g，砂仁 6g（杵，后入），焦神曲 12g。21 劑。

2016年11月3日七診：前病已痊愈。

按：患者走路歪斜，不能直行，而本人不自覺，如此已1月余，前來求診。觀其脈象，右尺略虛大，連師認(rèn)為此是腎陰虛之脈象，陰虛不能斂陽(yáng)，故脈象虛大無力。左關(guān)弦，弦脈主肝，是陰虛陽(yáng)亢之象。厥陽(yáng)上亢，上擾清竅，故而出現(xiàn)走路不穩(wěn)。然患者舌苔白膩，不似陰虛之舌紅少苔，可斷定患者中焦有濕阻，用藥當(dāng)防止甘寒傷胃、助濕濁。上午為陽(yáng)，下午為陰，患者下午頭暈，當(dāng)屬于陰虧。其舌、脈不符，此時(shí)連師舍舌從脈，擬以杞菊地黃丸加懷牛膝、龍骨、牡蠣、砂仁治之。杞菊地黃丸出自清代董西園《醫(yī)級(jí)·卷八》[1]，功能滋養(yǎng)肝腎，清肝降火。龍骨、牡蠣二味咸寒，功能鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)。岳美中先生[2]認(rèn)為“龍骨牡蠣，能攝納飛越之陽(yáng)氣，能戢斂簸搖之陰氣，較赭石、鐵落等鎮(zhèn)墜之品為優(yōu)”。懷牛膝長(zhǎng)于補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，又能降上逆之氣血。《名醫(yī)別錄》云：“主傷中少氣，男子陰消，老人失溺，補(bǔ)中續(xù)絕，填骨髓，除腦中痛及腰脊痛。”[3]砂仁，可監(jiān)制熟地之滋膩礙胃，佐制全方甘寒以防寒涼傷胃。二診癥狀已減，然左臀股麻木，連師認(rèn)為是血不養(yǎng)筋之征，故加當(dāng)歸、芍藥以養(yǎng)血柔肝、緩筋急。三診癥狀出現(xiàn)反復(fù)，加炒杜仲、桑寄生增其補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功。連師常說“治急性病要有膽有識(shí)，治慢性病要有方有守”，遇到病情反復(fù)則需持有定見。有是癥，便守是方，稍有反復(fù)便驟然換方反而難以成功，仍守原方加減，加炒杜仲、桑寄生。四診行走已穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)明顯。守方月余，終獲痊愈。

2 尿微量白蛋白增高案

朱某，女，55歲，嘉善人。2017年4月16日初診：尿微量白蛋白增高，尿微量白蛋白15.77 ng·mL-1，尿免疫球蛋白 G26.2ng·mL-1，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 11.2 ng·mL-1（嘉興中醫(yī)院2017年4月2日尿檢）。小便泡沫多，大便偏溏，日二行。左關(guān)弦，右關(guān)大，舌苔膩。擬化濕法。制蒼術(shù)10g，制川樸 6g，陳皮6g，豬苓 20g，茯苓 15g，澤瀉 15g，車前子 15g（包煎），玉米須 30g，薏仁 30g，21劑。

2017年5月7日復(fù)診：小便泡沫已少，大便已成形，日一行。左關(guān)小弦，右關(guān)大，舌苔膩，再守方。上方茯苓改為20g，21劑。

2017年5月28日三診：現(xiàn)為尿微量白蛋白2.36 ng·mL-1，尿免疫球蛋白 4.31 ng·mL-1，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白2.14 ng·mL-1，均正常 (嘉興中醫(yī)院2017年5月17日尿檢）。大便已成形，小便泡沫已少。右關(guān)大，左關(guān)弦，舌苔膩質(zhì)紅。再守方主之。守上方薏仁改為40g，28劑。

按：微量蛋白尿是指尿液中的蛋白超出正常范圍。正常情況下只有很少的白蛋白能通過尿液排出體外，若出現(xiàn)高出正常范圍的尿微量蛋白，即說明腎小球的通透性可能有改變[4]。尿微量白蛋白增高，見于糖尿病腎病、高血壓，對(duì)糖尿病腎病的早期診斷有重要意義。西醫(yī)臨床常用激素治療，但只能保證短期效果，易復(fù)發(fā)。此案一診患者見大便溏，舌苔膩，連師認(rèn)為“小便泡沫增多”亦是濕邪引起。脈象“右關(guān)大、左關(guān)弦”提示此是實(shí)證，當(dāng)用運(yùn)脾利水滲濕法，以胃苓湯加減治療。胃苓湯出自《丹溪心法》[5]，由平胃散與五苓散合方加減而來，是治療脾困濕阻的常用方。五苓散在《傷寒論》中被用于太陽(yáng)蓄水證、霍亂吐瀉和痰飲咳嗽，是治療水液代謝失常的經(jīng)典方，常用適應(yīng)癥為“小便不利、口渴”[6]。本蛋白增高案是濕邪為患，因此化濕、利小便為主要治法。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，溫陽(yáng)健脾可促進(jìn)水濕排出。膀胱為州都之官，小便為濕邪排出的主要途徑，胃苓湯可燥濕利尿，理氣溫化。連師去五苓散之肉桂，以蒼術(shù)易白術(shù)，加車前子、玉米須利尿，薏仁滲濕?！侗静菪戮帯费攒嚽白樱骸拔陡?、咸，氣微寒，無毒，入膀胱、脾、腎三經(jīng)，功專利水，通尿管最神。”[7]102玉米須，歸肝、腎、膀胱經(jīng)，藥性甘平淡，為連師治腎病常用利尿藥，具“利水通淋、平肝利膽”之功，現(xiàn)代藥理研究也提示其治療腎炎、水腫、肝炎等均有良效。岳美中先生曾用玉米須長(zhǎng)期煎湯代茶服用治療小兒慢性腎炎，確有效驗(yàn)[8]。薏苡仁，味甘、淡?！侗静菪戮帯费赞曹尤剩骸白钌评?，不至損耗真陰之氣，凡濕盛在下身者，最適用之?！盵7]83辨證準(zhǔn)確，二診胃苓湯法已見成效，大便成形小便泡沫減少。效不更方，仍守化濕之法，三診患者經(jīng)尿檢已正常。

3 前列腺炎案

黃某，男，71歲，余姚人。2016年3月6日初診：前列腺炎，入夜小便七、八次。左關(guān)弦，右關(guān)虛大，右尺虛浮，舌苔膩。擬李氏補(bǔ)中益氣法。太子參20g，生黃芪25g，炒白術(shù) 12g，炙草 5g，陳皮 6g，當(dāng)歸 10g，升麻 6g，柴胡 5g，炒白芍 12g，茯苓 15g，杞子 12g，五味子 6g，車前子 10g（包煎），菟絲子 12g，覆盆子 10g。21 劑。

2016年4月17日復(fù)診：現(xiàn)入夜小便三四行，自覺明顯好轉(zhuǎn)。左關(guān)弦，右關(guān)虛大，兩尺虛浮，舌苔薄膩，守方主之。守上方，生黃芪改為30g，28劑。門診隨訪，前列腺液常規(guī)復(fù)查顯示結(jié)果正常。

按：患者患有前列腺炎，表現(xiàn)為入夜小便七、八次。脈象右關(guān)虛大，左關(guān)弦，苔膩。辨證為脾腎氣虛，累及膀胱?！鞍螂渍撸荻贾?，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱主管小便的儲(chǔ)存與排泄。腎為水臟，通過其蒸騰氣化作用參與水液代謝；脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷精微參與津液的轉(zhuǎn)輸[8]?；颊咂⒛I兩臟不足，予以脾腎雙補(bǔ)，方用補(bǔ)中益氣湯合五子衍宗丸加減。補(bǔ)中益氣湯是金元時(shí)期李東垣所創(chuàng)補(bǔ)脾胃名方，后世常用。補(bǔ)中益氣湯原文為“脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱”[9]。連建偉教授使用本方的指征為“右脈虛大重按無力”，并見脾胃氣虛或中氣下陷之癥狀者，如倦怠乏力，少氣懶言聲低，大便溏薄，脘腹重墜作脹食入尤甚等。連師認(rèn)為補(bǔ)氣藥與升提藥并用是本方配伍特點(diǎn)，補(bǔ)氣為主，氣足則陷自升；升提為輔，升陽(yáng)則功效顯，而升提藥只需少量即可[10]。李東垣說“飲食勞倦則傷脾”，今人飲食不規(guī)律，工作節(jié)奏快，脾胃病多見，補(bǔ)中益氣因此是連師臨床常用之法。五子衍宗丸起源于道家經(jīng)典《懸解錄》[11]，為補(bǔ)腎填髓之名方。五子均為植物種仁，其中菟絲子可溫腎壯陽(yáng)；枸杞子補(bǔ)益精血；五味子味酸，能補(bǔ)腎中之陰，且補(bǔ)中寓澀；覆盆子甘溫，益腎固精；車前子一味尤妙，枸杞子和菟絲子過于動(dòng)陽(yáng)，五味子和覆盆子過于澀精。車前子利水不耗氣，使全方補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)乃得力。二診病人尿量明顯減少，但脈舌不變，右關(guān)脈仍虛大，黃芪改為30g，繼續(xù)守方一月獲愈。

4 小結(jié)

連建偉教授治療疑難雜癥，很少采用峻猛藥物。對(duì)于缺少常規(guī)治法的疾病，多選用平和之藥。所選之方亦不過經(jīng)方及后世經(jīng)典名方，以醇正、緩和為特色。連教授將疑難雜癥通過癥狀、脈象納入中醫(yī)體系來分析，或依仗仲景之經(jīng)方愈疾，或依仗辨證得當(dāng)、守方篤定成功。其治療非常見病，常抽絲剝繭，分析疾病的病因、病性、病位、病勢(shì)，辨明病機(jī)后才處方用藥。連建偉教授臨證40余年，善于辨證審因，脈證互參。師古不泥古，融時(shí)方經(jīng)方于一爐。治急性病猛藥不避，治慢性病緩緩建功。用方必有據(jù)，用藥必有征。以謹(jǐn)守病機(jī)為要，以辨證絲絲入扣為功，有志者繼之。