王如燁繆晨韻章勤

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.杭州市中醫(yī)院

隨著“全面二孩”政策的開放，高齡婦女的再生育需求持續(xù)攀升，但由于年齡相關(guān)性卵巢儲備功能低下、輸卵管炎性疾病以及子宮內(nèi)膜容受性降低等原因?qū)е铝嗽撊巳鹤匀蝗焉锫实南陆?，不孕癥的發(fā)生率持續(xù)上升。在本文中將該人群稱為再生育人群，特指≥35歲，已生育，特別是已放棄生育婦女重新規(guī)劃妊娠者[1]，該人群不孕癥可歸屬于中醫(yī)中“斷緒”等范疇。因其人群的特殊性，針對再生育人群的不孕癥治療也成為了如今中醫(yī)臨床醫(yī)生研究的熱點(diǎn)問題。

章勤教授系浙江省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，第二批全國名老中醫(yī)藥專家何少山主任醫(yī)師學(xué)術(shù)繼承人，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。其從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，對婦科疑難病證的診治精研醫(yī)理，學(xué)驗(yàn)俱豐，造詣?lì)H深。本文擇其治療再生育人群不孕癥驗(yàn)案數(shù)則，以窺其豐富經(jīng)驗(yàn)之一斑。

1 卵巢儲備功能低下致不孕案

陳某，35歲，2016年5月20日初診。備孕二胎，1-0-1-1。順產(chǎn)后9年，未避孕未孕1年，既往有人流史。丈夫精液常規(guī)檢查正常。平素月經(jīng)周期逐月提前，經(jīng)來量中，4～5日凈，末次月經(jīng)：2016年5月17日。上月行輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通暢，曾于月經(jīng)第三天檢測生殖激素：FSH 20.06IU·L-1。檢查抗苗勒管激素（AMH）0.20ng·mL-1，甲狀腺功能正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。診斷：卵巢儲備功能低下致繼發(fā)性不孕。中醫(yī)證屬肝腎陰虛。治擬補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血固沖。處方：當(dāng)歸 15g，川芎 10g，炒白芍 10g，制香附 10g，郁金 10g，仙靈脾 15g，肉蓯蓉 10g，菟絲子 20g，巴戟天15g，懷牛膝 10g，覆盆子 15g，桑葚子 15g，黃精 20g，制玉竹 15g，天冬 12g，綠梅花 6g，炒白術(shù) 10g，茯苓 15g。共7劑，每日1劑。2016年5月27日二診。已近排卵期，自述少腹偶有脹痛，舌脈如前，再宗前意出入，囑其近日行卵泡監(jiān)測。處方：當(dāng)歸15g，川芎10g，炒白芍10g，制香附 10g，郁金 10g，仙靈脾 15g，肉蓯蓉 10g，菟絲子 20g，巴戟天 15g，柏子仁 10g，覆盆子 15g，黃精20g，葛根 30g,綠梅花 6g，炒白術(shù) 10g，茯苓 15g，路路通10g，荊芥6g，五靈脂6g。共14劑，每日1劑。

在此方基礎(chǔ)上加減調(diào)理三個(gè)月，后月經(jīng)第三天復(fù)查生殖激素：FSH6.08IU·L-1，較前下降。繼續(xù)調(diào)理三月，于2016年12月告孕，經(jīng)超聲檢查為宮內(nèi)妊娠。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，再生育人群由于年齡及其他某些因素的共同作用，使得年齡在“五七”之時(shí)，陽明脈衰，沖任氣血乏源，腎氣腎精虧虛，致卵巢功能與卵子質(zhì)量都有所下降，在西醫(yī)稱之為“卵巢儲備功能低下”。章師在治療該病時(shí)以補(bǔ)腎填精為大法，配合疏肝開郁、健脾理氣等法，同時(shí)不忘順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽動靜變化的規(guī)律分時(shí)而治。該患者初診時(shí)正值經(jīng)行之后血?？仗摗瓣庨L”之際，此期培育卵泡、提高卵子質(zhì)量為主要目的，章師方用四物湯活血補(bǔ)血為基礎(chǔ)，重用覆盆子、桑椹兩味，其甘酸收澀之性能收斂耗散之陰氣，生精以益五臟之陰。且章師在運(yùn)用補(bǔ)腎填精之法時(shí)認(rèn)為“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”，故多在黃精、天冬、玉竹等滋腎養(yǎng)陰藥中佐以巴戟天等補(bǔ)腎助陽藥，同時(shí)合以仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子平補(bǔ)腎陰腎陽，質(zhì)潤而不膩，助腎陽亦能補(bǔ)益精血。且“沖脈隸于陽明”[2]，陽明胃氣為沖脈之本，故章師組方多喜添用茯苓、白術(shù)等健脾之品鼓舞后天氣血以養(yǎng)血調(diào)沖。因“女子以肝為先天”[2]，故而疏肝理氣之香附、郁金、綠梅花不可缺少，使氣機(jī)得暢，沖任氣血調(diào)和。二診時(shí)，患者正處于經(jīng)間期，此為陰盛陽動之際，此期為“重陰必陽”，中藥方中多增加疏肝理氣之效以促排卵，如五靈脂、荊芥、路路通等。且在此期，因陰陽氣血之轉(zhuǎn)換多易擾動心神，故而章師多加用柏子仁、綠梅花之品以養(yǎng)血清心安神。

2 輸卵管炎性疾病致不孕案

俞某某，39歲。2016年11月24日初診。1-0-2-1（順產(chǎn)），備孕二胎。2005年、2007年曾行人流術(shù)，2015年7月試孕至今未孕。平素月經(jīng)周期準(zhǔn)，末次月經(jīng)2016年10月30日，來潮量中。生殖激素檢查正常，甲狀腺功能正常。2016年4月輸卵管造影提示右側(cè)輸卵管通而欠暢，左側(cè)輸卵管未見顯影。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)澀。診斷：輸卵管起因繼發(fā)不孕。中醫(yī)證型：氣虛血瘀。治理健脾滲濕，化瘀通絡(luò)。處方：當(dāng)歸15g，炒白芍10g，川芎 10g，制香附10g，郁金10g，仙靈脾15g，肉蓯蓉 10g，陳皮 6g，紅藤 20g，馬齒莧 15g，葫蘆巴 10g，荔枝核 10g，廣木香 9g，淮山藥 15g，月季花9g，凌霄花 10g，雞血藤 15g，紅花 6g，共 7劑，每日 1劑。2016年12月1日二診。病史如前，末次月經(jīng)11月28日，少腹左側(cè)隱隱不適，大便溏薄。苔薄白脈細(xì)。處方：當(dāng)歸 15g，炒白芍 10g，黃芪 15g，桂枝 6g，郁金10g，制香附 10g，鹿角片 10g，五靈脂 6g，陳皮 5g，路路通 10g，葫蘆巴 10g，石見穿 10g，皂角刺 10g，綠梅花 5g，荊芥 6g，柏子仁 10g，紫石英 20g，石楠葉 10g，炒川楝子10g。共12劑，每日1劑。后在此方基礎(chǔ)上加減治療近半年，囑其月經(jīng)中期監(jiān)測卵泡并可試孕，于2017年5月27日告孕，后各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

按：再生育人群由于既往無生育計(jì)劃，故大多有流產(chǎn)史，因而邪毒易乘虛內(nèi)侵，客于胞宮阻滯沖任；或在經(jīng)行產(chǎn)后余血未凈，濕熱內(nèi)侵與余血相搏，阻滯沖任蘊(yùn)結(jié)胞宮胞脈。濕、熱、毒邪反復(fù)進(jìn)退，耗傷氣血，纏綿不愈，皆可導(dǎo)致輸卵管性阻塞、輸卵管積水等盆腔炎性疾病，繼發(fā)不孕。章師認(rèn)為該病的病機(jī)為正虛邪侵，以瘀、滯、濕、熱之邪阻絡(luò)為主，多涉及肝經(jīng)，且與心、脾、腎三者關(guān)系密切。章師在治療時(shí)多注重分其緩急之時(shí)，同時(shí)不忘調(diào)經(jīng)以助孕。該患者初診之際正逢經(jīng)水將來，此期用藥多因勢利導(dǎo)，以祛瘀熱毒邪阻滯為主，方中葫蘆巴、荔枝核行溫通之意，以促進(jìn)盆腔的血液循環(huán)。紅藤、馬齒莧清熱解毒，月季花、凌霄花、雞血藤、紅花活血祛瘀，使經(jīng)行得暢。并以廣木香、淮山藥等品兼顧脾胃。二診之時(shí)為慢性遷延期，往往伴有陰陽氣血虧虛等證，此時(shí)章師以黃芪建中湯加減化裁鼓舞正氣，溫陽健脾利濕，以提高自身免疫能力，再合鹿角片、葫蘆巴、路路通、石見穿、皂角刺等活血化瘀、溫通之品。因患者自覺少腹隱痛，少腹疼痛屬肝，故而增一味炒川楝子以引肝經(jīng)泄肝氣，行氣止痛。繼而半年循周期調(diào)理，標(biāo)本兼治，地道得通，兩精相搏，故而有子。

3 宮腔粘連致不孕案

李某某，38歲，2016年4月3日初診。1-0-3-1（剖宮產(chǎn)），備孕二胎。未避孕1年半未孕。2009年、2012年曾行人流術(shù)，2015年7月難免流產(chǎn)清宮一次，術(shù)后因?qū)m腔粘連行宮腔鏡下粘連分解術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量少。末次月經(jīng)時(shí)間為2016年4月1日，3天干凈，周期提前一周左右，舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)澀。診斷：宮腔粘連致繼發(fā)性不孕，證型：腎虛血瘀，治擬補(bǔ)腎活血化瘀。處方：當(dāng)歸15g，炒白芍10g，熟地炭9g，川芎9g，香附10g，郁金10g，覆盆子15g，紫河車3g，制何首烏10g，黃精 30g，仙靈脾 20g，肉蓯蓉 15g，炙龜板 15g，雞血藤 15g，赤芍 10g，丹參 10g，狗脊 10g，青皮 5g。共12劑，每日1劑。2016年4月17日二診。自述有拉絲樣白帶，舌脈同前，處方：當(dāng)歸15g，炒白芍10g，熟地炭 9g，黃芪 15g，香附 10g，郁金 10g，覆盆子 15g，仙靈脾20g，肉蓯蓉15g，炙龜板15g，雞血藤15g，狗脊10 g，青皮5g，巴戟天15g。共7劑，每日1劑。后在此方基礎(chǔ)上隨月經(jīng)周期加減調(diào)理三月余，自述月經(jīng)量有增多。2016年12月1日自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，經(jīng)進(jìn)一步保胎治療后病情穩(wěn)定。

按：因既往的生育政策，再生育人群婦女在首次分娩后往往有多次流產(chǎn)史，炎癥和損傷破壞了內(nèi)膜組織的結(jié)構(gòu)和功能，引起內(nèi)膜過薄、對雌激素及血管活性藥物反應(yīng)降低，宮壁組織瘢痕粘連愈合、宮腔變形、狹窄和閉鎖等問題，導(dǎo)致再生育困難，即“子宮內(nèi)膜容受性低下”。其中宮腔粘連（intrauterine adhesion,IUA）的發(fā)生與子宮內(nèi)膜容受性低下關(guān)系最為密切[3]。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，宮腔粘連相當(dāng)于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。因?qū)以袑覊?，金刃刀傷，致奇?jīng)受傷，沖任虛衰，腎精虧虛。胞絡(luò)受損，沖任虛衰，使瘀血內(nèi)生，阻滯沖任、胞脈，繼而胎孕難成。章師在治療該病多以奇經(jīng)損傷，腎虛血瘀論治，并配合月經(jīng)周期陰陽之消長調(diào)理助孕。在該患者初診時(shí)，正逢卵泡期，章師以補(bǔ)腎活血化瘀為基本大法，藥用河車四物湯加減以補(bǔ)血活血，佐覆盆子、制何首烏、黃精、肉蓯蓉、菟絲子等品滋補(bǔ)肝腎以優(yōu)卵培膜，再合以雞血藤、赤芍、丹參等以化瘀活血，同時(shí)不忘以炙龜板等血肉有情之品填補(bǔ)奇經(jīng)。二診時(shí)為黃體期，增巴戟天等品以溫腎助陽，維持黃體功能，以助胚胎著床。

4 子宮切口瘢痕憩室致經(jīng)期延長不孕案

陸XX，36歲，2016年3月18日初診。1-0-0-1，備孕二胎。2013年10月剖宮產(chǎn)一女，產(chǎn)后恢復(fù)尚可。剖宮產(chǎn)前經(jīng)期5～6天，周期正常，剖宮產(chǎn)后6月（2014年4月）轉(zhuǎn)經(jīng)，每次行經(jīng)半月有余，初始量中等2天，此后呈暗紅色陰道分泌物，15～18日始凈，周期正常。曾因“經(jīng)期延長”口服避孕藥治療，停藥后經(jīng)期延長癥狀未改善。末次月經(jīng)2016年3月10日，月經(jīng)第8天仍淋漓未凈，月經(jīng)第三天測生殖激素水平正常，B超檢查提示子宮疤痕憩室。診斷：考慮子宮切口疤痕憩室（經(jīng)期延長）。因正處月經(jīng)第8天仍未凈，故治擬益氣養(yǎng)陰、收斂止血。處方：當(dāng)歸炭10g，炒白芍10g，黃芪 15g，制香附 10g，郁金 10g，仙靈脾 15g，肉蓯蓉10g，菟絲子 20g，柏子仁10g，制狗脊12g，旱蓮草12g，女貞子12g，烏賊骨12g，煅牡蠣20g，茜草炭6g，臭椿皮15g，銀花炭10g。共7劑，每日1劑。2016年3月25日二診，自述服藥三天后出血已止。2016年4月8日三診。月經(jīng)將至，自述乳房微脹，舌暗紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治擬活血化瘀、清熱疏肝。處方：五靈脂 10g，蒲黃 10g（包煎），炒當(dāng)歸 15g，赤芍 10g，制香附 10g，郁金 10g，川斷 10g，茜草 10g，益母草 30g，花蕊石 15g，臭椿皮 10g，重樓 10g，紅藤 10g，艾葉 3g，澤蘭10g。共5劑，每日1劑。2016年4月22日四診。自述月經(jīng)周期仍有延長，但較前好轉(zhuǎn)。反復(fù)調(diào)理三月，經(jīng)期7～8日凈，囑其可于排卵期行卵泡監(jiān)測并試孕，2016年12月8日測的尿妊娠試驗(yàn)陽性，后經(jīng)B超檢查非子宮瘢痕妊娠。

按：子宮切口瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）是指先前子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口由于子宮位置、縫合技術(shù)、感染等原因致愈合缺陷，在切口處形成一個(gè)與宮腔相通的憩室(或稱為凹陷、假腔)，一般見于剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上的婦女[7]。獨(dú)生子女政策所致的高剖宮產(chǎn)率，使CSD在再生育人群中的發(fā)生率也隨之上升。臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈，經(jīng)期延長，或伴有慢性下腹痛、經(jīng)期腹痛等，給再生育帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。因目前西醫(yī)的激素療法以及手術(shù)效果多差強(qiáng)人意。章師多根據(jù)月經(jīng)周期采用中醫(yī)藥二步療法，該患者初診時(shí)為月經(jīng)第8天，月經(jīng)仍淋漓未凈，故而第一步以“止漏”為要，即在月經(jīng)第6～12天用藥以固經(jīng)止血，益氣生肌之法，方予固沖湯加減化裁，再合以銀花炭、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸炭、仙鶴草等止血收斂之品，以達(dá)收斂假腔，固經(jīng)止漏之效。患者三診時(shí)為經(jīng)水將來之際，即第二步療法以“化瘀”為主，月經(jīng)第1～5天活血化瘀，清熱疏肝，以加味失笑散加減化裁，方中五靈脂、蒲黃、炒當(dāng)歸、赤芍、制香附、郁金、花蕊石、茜草、艾葉、澤蘭、益母草活血化瘀，理氣疏肝，再佐以臭椿皮、重樓、紅藤等清熱之品，多藥合用以清解宮腔內(nèi)熱瘀之邪，因勢利導(dǎo)，使經(jīng)行得暢。經(jīng)期延長得治則有孕之日指日可待。同時(shí)，章師對再生育的剖宮產(chǎn)孕婦，要求其在孕早期必須通過超聲檢查了解其孕囊與瘢痕的距離，以防子宮瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy,CSP）。

5 小結(jié)

再生育人群為這一時(shí)代的特殊群體，其生理病理具有一定的特殊性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮?！迸游迤?，恰好相對于如今高齡婦女≥35歲，可以說35歲是女性生殖機(jī)能開始衰減的“分水嶺”。女為陰體，不足于陽，故其衰也，自陽明始[8]。女性在35歲之后，首先會出現(xiàn)“陽明脈衰”的表現(xiàn)。而陽明胃氣為沖脈之本，陽明化源不足則沖任氣血失調(diào)。并且，陽明屬胃為后天精氣化生之源，后天之精不能充養(yǎng)先天，則腎精虧虛，天癸乏源。因此再生育人群多以沖任氣血不足，腎精虧虛為主要病因病機(jī)。

針對該人群，章勤教授在整體觀念中注重辨證論治，以補(bǔ)腎養(yǎng)血為基本大法，臨證根據(jù)女性周期性的陰陽變化，著重補(bǔ)脾益腎填精、扶正祛邪通絡(luò)、益腎活血化瘀、化瘀止漏生肌等方法，分別治療卵巢儲備功能低下、輸卵管炎性疾病、子宮內(nèi)膜容受性低下以及剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮等問題，使得其胎孕可成。現(xiàn)如今，隨著“全面二孩”政策的開放，再生育人群不斷壯大，中醫(yī)藥在治療該人群不孕癥方面必定大有作為。