韋柳梅

（廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

1 臨床常采用的危重患者液體管理監(jiān)測方法

1.1 被動抬腿試驗(yàn)法

被動抬腿試驗(yàn)（PLR）是利用體位通過重力作用將下肢和內(nèi)臟的靜脈血（約300 mL）暫時(shí)轉(zhuǎn)移到胸腔，通過增加心臟前負(fù)荷，在試驗(yàn)后的一分鐘之內(nèi)患者心率變化來的進(jìn)行容量反應(yīng)性評估。具有方便、簡單、敏感性高、安全和操作時(shí)間短（時(shí)間5 min）等優(yōu)點(diǎn)，是一種有效的液體容量評估方法。又因其操作可逆性，不受自主呼吸，呼吸機(jī)等因素干擾特點(diǎn)，其操作意外事件發(fā)生率低于補(bǔ)液試驗(yàn)方法，PLR適用于休克及心衰等患者[1]。

1.2 補(bǔ)液試驗(yàn)

補(bǔ)液試驗(yàn)是一種將生理鹽水250 mL，5～10分鐘內(nèi)快速靜脈注入后觀察BP及CVP變化來評估容量水平的方法。通過快速補(bǔ)液后患者血壓和中心靜脈壓兩者變化來判斷容量水平。優(yōu)點(diǎn)是簡單易行，缺點(diǎn)是操作過程不可逆，且又另需結(jié)合CVP水平才能進(jìn)行容量判斷。

1.3 重癥床旁超聲法

超聲的方法，利用人體對聲波反射來進(jìn)行觀察判斷，現(xiàn)也應(yīng)用臨床中。但超聲測量腔靜脈因其隨呼吸的變化而變化，因此不適用于輔助通氣模式的機(jī)械通氣患者，而超聲心動圖用于評估容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性較好，但由于其在評估 SV很大程度上依賴于操作者的能力，且在ICU患者身上難以獲取和重復(fù)，因此的實(shí)用性較差[2]。

1.4 中心靜脈壓監(jiān)測法

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指右心房和腔靜脈在右心房處的血壓。CVP取決因素兩個(gè)：心臟射血功能和靜脈回心速度和回心血量。正常值為6～12 cm H2O。CVP可判斷病人血容量、心功能與血管張力的情況。需要注意的是每次測量時(shí)保持原體位水平和標(biāo)記固定零點(diǎn)，操作時(shí)既方便簡潔又增加患者舒適感。CVP監(jiān)測無創(chuàng)，操作簡單，結(jié)果易獲取，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床容量監(jiān)測。但由于中心靜脈壓影響因素較多如：心血管順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓、瓣膜反流等；且大多數(shù)感染性休克是無液體反應(yīng)性的，使用CVP或補(bǔ)液試驗(yàn)后的CVP變化也不能很好預(yù)測容量反應(yīng)性，同樣快速輸液后的MPA變化不能預(yù)測容量反應(yīng)性[3]，因此使用CVP不能完全準(zhǔn)確反映患者容量水平，存在一定局限性。

1.5 PICCO監(jiān)測方法

連續(xù)心排量監(jiān)測（Continuous heart rate monitoring，PICCO），是利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈波輪廓分析技術(shù)監(jiān)測血流動力學(xué)和容量管理，主要運(yùn)用于感染性休克患者。方法為留置中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管，通過計(jì)算動脈壓力波型曲線下的面積即為心輸出量（cardiac output CO），即心率與左室每分鐘搏出量的乘積來判斷容量。監(jiān)測儀利用熱稀釋法測量單次的心輸出量，測定3次心輸出量，求平均值來校正PCCO[4]。優(yōu)點(diǎn)是可以準(zhǔn)確、動態(tài)、連續(xù)監(jiān)測CO及判斷容量反應(yīng)。缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管感染、心臟瓣膜的反流及 關(guān)閉不全、心律失常、血栓形成、肺栓塞、肺動脈破裂出血、心臟壓塞等并發(fā)癥。劉海燕等認(rèn)為在PiCCO指導(dǎo)下的高容量液體治療，能避免心臟和肺臟的并發(fā)癥[5]，但崔廣清等通回顧性探PiCCO與肺動脈導(dǎo)管（PAC）指導(dǎo)液體復(fù)蘇及評價(jià)預(yù)后比較發(fā)現(xiàn)PiCCO監(jiān)測下的液體管理屬于液體正平衡狀態(tài)，而液體正平衡反而是院內(nèi)死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素，臨床應(yīng)用中需要充分評估后應(yīng)用[4]。

2 特殊疾病液體管理具體方法

2.1 心力衰竭患者

輸液過多是心力衰竭加重因素之一，心衰患者采取限制性液體策略，但心衰患者也是有最佳補(bǔ)液狀態(tài)的每天的液體入量一般控制在1500 mL以內(nèi)。病人保持每天出入量負(fù)平衡約500 mL[7]。鄭曉芳等認(rèn)為PLR對判斷心力衰竭患者初始容量狀態(tài)的準(zhǔn)確，根據(jù)患者每小時(shí)尿量情況是對補(bǔ)液調(diào)整進(jìn)行調(diào)整和評估[6]。

2.2 急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床常見的危重癥之一，高通透性是肺水腫是重要病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，過多輸液會加重肺水腫，從而影響氣體交換而加重病情[7]，故臨床采用限制性液體復(fù)蘇措施管理。然而保證保證血流動力學(xué)穩(wěn)定和重要臟器的灌注又是十分重要的[8]。早期充分液體復(fù)蘇的同時(shí)結(jié)合晚期保守液體復(fù)蘇，可降低急性肺損傷休克患者的病死率。ARDS需尋求維持滿足機(jī)體需要足夠的心輸出量的同時(shí)獲得最低肺毛細(xì)血管壓的液體量。臨床常以CVP控制在8～10 cm H2O，MAP≥為65 mmHg為目標(biāo)，補(bǔ)液種類則以膠體為主。早期積極予以限制性液體管理能改善患者預(yù)后。李建萍等認(rèn)為根據(jù)CVP及MAP進(jìn)行限制性液體管理策略更安全、有效，能降低病死率，與董化江等提出的限制性液體管理策略有利于改善ARDS患者預(yù)后一致[9]。

2.3 膿毒血癥和感染性休克患者

膿毒癥患者并發(fā)休克病死率高達(dá)50%。而液體管理是膿毒血癥管理的核心內(nèi)容。臨床大多數(shù)感染性休克患者是無液體反應(yīng)性的，容量判斷常以CVP、肺動脈楔壓、被動抬腿試驗(yàn)（PLR）與補(bǔ)液試驗(yàn)評估患者容量水平。研究表明PiCCO對膿毒癥液體管理更為合適，通過判斷前負(fù)荷容積指標(biāo)及動態(tài)前負(fù)荷參數(shù)脈搏指示連續(xù)心輸出量；應(yīng)用膠體進(jìn)行液體復(fù)蘇，更早達(dá)到預(yù)定的血流動力學(xué)終點(diǎn)[4]，減少過多液體輸注。液體復(fù)蘇目標(biāo)在EGTD達(dá)標(biāo)指在治療6 h內(nèi)達(dá)到：CVP8～12 cm H2O，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/Kg·h，SVO2≥70%或SCVO2≥65%；常用復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)是血乳酸[10]。臨床醫(yī)生在關(guān)注每日的液體平衡的應(yīng)關(guān)注患者持續(xù)的液體量，宏觀地進(jìn)行液體管理。

3 小 結(jié)

液體管理是危重患者管理核心內(nèi)容，而現(xiàn)多數(shù)護(hù)理人員對患者液體管理知識和能力缺乏，護(hù)理人員不僅僅需要遵醫(yī)囑給予患者執(zhí)行液體計(jì)劃輸注的同時(shí)更需要協(xié)同配合醫(yī)生參與患者液體管理。實(shí)時(shí)匯報(bào)患者液體管理情況，調(diào)整液體管理策略，使患者安全度過疾病危險(xiǎn)期，減少住院時(shí)間、住院費(fèi)用和改善患者預(yù)后。