徐敏 邱原剛?

自發(fā)性冠狀動脈壁內血腫是自發(fā)性冠狀動脈夾層（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）的一種特殊亞型，是局限于血管壁內的出血，繼而形成無可見內膜破口的血腫［1］。SCAD［2-3］是非醫(yī)源性、非創(chuàng)傷相關的冠狀動脈血管壁的自發(fā)性分離，即冠狀動脈壁內自發(fā)出血形成假腔，伴或不伴內膜撕裂?，F代研究中的SCAD不包括動脈粥樣硬化（AS）為基礎的斑塊破裂及夾層形成。

1 流行病學

1931年報道首例由尸檢發(fā)現的SCAD；1965年，Nalbandian［4］認為冠狀動脈壁內血腫可能是滋養(yǎng)血管破裂或囊性中層壞死的結果。以往認為SCAD非常罕見且常與妊娠相關，在血管造影中檢測到的患病率為0.2%至1.1%［5］。但隨著冠狀動脈內成像技術的應用，目前認為該病的患病率被低估［3］。近期研究報道SCAD占所有急性冠狀動脈綜合征（ACS）的1.7%～4%［6］，在ACS的年輕女性中SCAD的患病率高達22%～43%［2］。在排除AS病變的SCAD患者中，女性占92%～95%，報道的平均年齡為44～55歲的青中年患者［7-8］。任何冠狀動脈均可發(fā)生SCAD，其中以左前降支動脈最為常見（約占34%～42%），其次為左回旋支、右冠狀動脈、左主干［9］。

2 病理生理機制

目前較為公認的SCAD形成機制有兩種［2］：（1）“內膜撕裂”假說：動脈內膜-腔界面原發(fā)性撕裂，形成內膜破口，血液經過破口進入血管壁內形成假腔，導致動脈壁層間的分離。（2）“中膜出血”假說：可能由于血管中膜內血管滋養(yǎng)血管密度增加，發(fā)生自發(fā)性破裂，是局限于血管壁層內的出血，繼而形成血腫［1］。在后面一種情況下，血管內膜常無可見破口，此為自發(fā)性冠狀動脈壁內血腫的病理機制。但隨著壁內血腫（intramural hematoma，IMH）的壓力增加，可能導致血腫破裂進入真腔，從而導致“反向”的內膜破裂，此種情況較難在影像學手段上區(qū)分其原發(fā)機制［2］。

3 病因與誘因

自發(fā)性冠狀動脈壁內血腫是SCAD的一種。早期觀察研究發(fā)現，自發(fā)性IMH在年輕女性中更為常見，特別是圍生期和產后期、口服避孕藥及無明顯心血管危險因素的中青年女性［10］。但近期研究表明，妊娠相關的SCAD僅占所有SCAD的＜5%［11］。Saw等［2］報道纖維肌性發(fā)育不良（FMD）是SCAD最常見的共存因素，可見72%～86%的SCAD患者。此外，較多炎癥或免疫學疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎，結節(jié)性多動脈炎，炎癥性腸病，韋格肉芽腫病，川崎病，巨細胞動脈炎等）與結締組織疾?。∕arfan綜合征，Ehlers-Danlos綜合征4型，囊性中層壞死等），均有報道可能與SCAD有關，分別占SCAD患者的8.9%與1%～2%［2，12］。

較多研究者均強調易感因素及促發(fā)因素的重要性。其中，局部剪切應力可能起重要作用（導致冠狀動脈壓力的瞬間升高），如劇烈的有氧運動，高強度的等長運動（如舉重、引體向上），反復咳嗽或噴嚏等［13］。此外，SCAD也可由激素治療，精神壓力，毒品濫用（主要是可卡因）和冠狀動脈痙攣等引起［14］。Fahmy等［15］研究報道288名SCAD患者，其中男性25例（8.7%），約有50%的男性同時患有FMD，50%曾有過激的等長運動；女性則更可能與沉重的情緒壓力相關，而與運動相關較少。家族遺傳性因素也是近期研究較多的病因之一［16］。

4 臨床表現

IMH壓迫血管真腔，使冠狀動脈血流不同程度地減少，隨之引起心肌缺血或心肌梗死［3］。臨床表現常取決于血腫位置，受影響血管的數目，及IMH對血管腔的壓迫程度等［17］。其中胸前區(qū)不適是最常見的癥狀，少部分患者可出現室性心律失常，心源性休克，甚至心源性猝死［2］。

5 影像學檢查及診斷

5.1 冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG） CAG不易區(qū)分狹窄為IMH或AS斑塊［18］。當年輕患者的某一冠狀動脈發(fā)生局灶性或彌漫性病變，其余冠狀動脈基本正常時，臨床上應排除IMH可能。Saw等［2，19］描述CAG下SCAD的分類方法：1型SCAD表現為冠狀動脈壁內造影劑染色及血管呈多腔的影像表現；2型表現為不同嚴重程度及長度（常＞20mm）的彌漫性狹窄；3型則表現為類似動脈粥樣硬化的局灶性或管狀狹窄，而其余冠狀動脈的AS證據不足。Saw等［7］曾對203名SCAD患者進行研究，67.5%患者表現為彌漫性狹窄（2型），1型和3型分別占29.1%和3.4%。自發(fā)性冠狀動脈壁內血腫在CAG下可表現為2型或3型SCAD圖像［12］，對于CAG表現為此兩型的患者，冠狀動脈內成像技術有助于確診。

Eleid等觀察246例SCAD病變，發(fā)現冠狀動脈迂曲在此病患者中高達78%，而對照組僅為17%；且迂曲的程度與復發(fā)性SCAD事件相關［20］。Alfonso等［12］認為當CAG下觀察到迂曲但看似正常冠狀動脈血管，當其中有一段彌漫性管腔狹窄，特別是表現為管腔的“變直”或“斷線”的形態(tài)時，臨床上應引起懷疑有壁內血腫可能。

5.2 冠狀動脈內成像技術 冠狀動脈內成像技術如光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）及血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS），能提供更多冠狀動脈形態(tài)學特征的獨特顯像，包括撕裂入口、內膜破口瓣，真假腔形態(tài)，IMH和相關血栓等［21］，從而為自發(fā)性壁內血腫的診斷提供更準確的依據。OCT或IVUS是SCAD診斷的金標準［22］。

OCT成像原理是紅外線技術和光學干涉，具有10～20μm（甚至＜10 μm）優(yōu)越的空間分辨率，通過檢測不同組織反射回的光學信號，可以清楚地顯示IMH、腔內血栓、真假腔，區(qū)分脂質或鈣化病變，排除AS，甚至顯影內膜撕裂口［23］；也可以了解滋養(yǎng)血管的結構，并進一步闡明病理機制［24］。然而，OCT受到陰影和穿透力不足的限制，可能不足以顯示巨大血腫的全貌［25］。OCT顯示的IMH表現為“黑色外觀”（低反射率），對于亞急性期 “部分分解”的IMH可能具有較高的反射率［23］。IVUS的空間分辨率較低（150μm），且有偽影的存在，并不能像OCT一樣清楚地顯示管腔-內膜界面及內膜破裂處，但由于超聲穿透更好，可提供更深入的血管顯影，可以較好地顯示夾層的真假腔及了解IMH的病變深度［1，23］。IVUS顯示的IMH表現為均勻的、高回聲的新月形或環(huán)形區(qū)域。

當進一步予介入治療時，OCT及IVUS還可確保導絲進入真腔，幫助選擇支架的尺寸，確認支架在病變段的全面覆蓋等［2］。對于患者而言，IVUS和OCT是相對安全的［25］，但其作為侵入性的檢查手段，常需要使用抗凝劑和對比劑，相關費用較高，且有導致夾層或IMH擴展、導管相關性血管閉塞引起心肌缺血等理論風險。因此，應該結合患者的具體情況考慮是否使用冠狀動脈內成像技術，術者應謹慎操作，以防止醫(yī)源性的血管損傷。

5.3 冠狀動脈CTA 作為一種非侵入性診斷方法，但其診斷價值有限。

6 治療

6.1 藥物治療 從隨訪結果來看，保守治療在無持續(xù)性缺血的患者中有極好的長期預后，在大多數保守治療的病例中觀察到血管自發(fā)性愈合率達73%～97%［7］。β受體阻滯劑是治療的重要藥物，Alfonso F等［21］認為β受體阻滯劑在預防SCAD復發(fā)方面有潛在價值。抗血小板藥物對SCAD患者的作用尚不明確，阿司匹林可用于急性期和遠期SCAD治療［2］。對于未行PCI的SCAD患者，氯吡格雷在急性期治療益處尚不確定；Alfonso等［21］認為與內膜撕裂比較，自發(fā)性壁內血腫的患者可能不太受益于雙聯抗血小板（DAPT）方案。硝酸甘油和鈣通道阻滯劑可用于有冠狀動脈痙攣的患者，或僅是為平衡β受體阻滯劑對動脈的影響［21］。肝素等抗凝藥物的益處尚未確定，因其既有夾層或IMH擴展的風險，也有防止血栓形成及增加真腔血流通暢的潛在益處［2，3］，但應避免在SCAD患者中進行溶栓治療［26］。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）是所有心肌梗死后患者的基礎治療，由于尚缺乏其在SCAD患者中的研究，僅對具有顯著的左心室功能障礙的SCAD施用［2］。他汀類藥物常僅適用于已有血脂異常的患者。在無循證建議的情況下，務實的臨床判斷對這些患者的臨床管理至關重要。

6.2 血運重建 少部分SCAD患者應進行血運重建，包括持續(xù)或復發(fā)性心肌缺血，血液動力學不穩(wěn)定，室性心律失?；蜃笾鲃用}夾層的患者［2］。目前尚不明確經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（GABG）何種較優(yōu)［27］。

對于有內膜破口的彌漫性SCAD，大多數研究者主張密封“夾層入口”和病變最重的近端冠狀動脈段，以防止夾層擴散，也避免長支架的遠期并發(fā)癥。對于彌漫的IMH病變，Saw［3］建議使用多步法，即先覆蓋病變遠端邊緣，隨后是近端邊緣，最后在病變中間置入支架，以此預防IMH擴展。由于IMH可自行吸收和愈合，支架置入可能導致晚期支架貼壁不良或發(fā)生支架移位。藥物洗脫支架似乎優(yōu)于傳統(tǒng)的裸金屬支架，但洗脫的藥物對血管壁愈合的影響尚不確定。目前尚無明確的研究證實生物可吸收血管支架對SCAD的療效。對于左主干夾層并延伸至近端動脈（左前降支/回旋支）的廣泛夾層，或PCI失敗，或解剖學上不適合行PCI的患者，應考慮急診CABG治療?？傊?，在血管閉塞的患者中（TIMI 0-1），可以予PCI或CABG進行血運重建，而血管非閉塞性患者（TIMI 2-3），可以予保守治療［28］。

6.3 長期治療建議 Saw等［2］建議SCAD患者長期的藥物治療中，通常包含阿司匹林和β-受體阻滯劑，根據需要加入ACEI和他汀類藥物。建議患者避免舉重過度，運動目標心率和心臟收縮壓要在較低水平；盡量避免繼續(xù)激素治療及再次懷孕，因有復發(fā)性SCAD的風險［29］。

7 預后及轉歸

SCAD患者的院內預后較好，急性住院病死率＜5%，院內復發(fā)性心肌梗死、需要緊急血運重建的保守治療患者或其他主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率在5%～10%［7］。然而，出院后有相當一部分患者可以有復發(fā)性胸痛和MACE，產后SCAD患者的預后較差［3］。

［1］ Antonsen L, Thayssen P, Jensen LO. Large coronary intramural hematomas: a case series and focused literature review.Cardiovascular revascularization medicine: including molecular interventions, 2015,16(2):116-123.

［2］ Saw J, Mancini GB, Humphries KH. Contemporary Review on Spontaneous Coronary Artery Dissection. Journal of the American College of Cardiology, 2016,68(3):297.

［3］ Saw J. Spontaneous coronary artery dissection. The Canadian journal of cardiology, 2013,29(9):1027-1033.

［4］ Nalbandian RM, Chason JL. Intramural(intramedial)dissecting hematomas in normal or otherwise unremarkable coronary arteries.A "rare" cause of death. American journal of clinical pathology,1965,43:348-56.

［5］ Hering D, Piper C, Hohmann C, et al.Prospective study of the incidence, pathogenesis and therapy of spontaneous, by coronary angiography diagnosed coronary artery dissection. Zeitschrift fur Kardiologie, 1998,87(12):961-970.

［6］ Nishiguchi T, Tanaka A, Ozaki Y , et al. Prevalence of spontaneous coronary artery dissection in patients with acute coronary syndrome.European heart journal Acute cardiovascular care, 2016,5(3):263-270.

［7］ Saw J, Aymong E, Sedlak T, et al. Spontaneous coronary artery dissection: association with predisposing arteriopathies and precipitating stressors and cardiovascular outcomes. Circulation Cardiovascular interventions, 2014,7(5):645-655.

［8］ Tweet MS, Eleid MF, Best PJ, et al. Spontaneous coronary artery dissection: revascularization versus conservative therapy. Circulation Cardiovascular interventions, 2014,7(6):777-786.

［9］ Lettieri C, Zavalloni D, Rossini R, et al. Management and Long-Term Prognosis of Spontaneous Coronary Artery Dissection. The American journal of cardiology, 2015,116(1):66-73.

［10］ Raja Y, Trevelyan J, Doshi SN. Intramural hemotoma presenting as acute coronary syndrome: the importance of intravascular ultrasound. Cardiology journal, 2012,19(3):323-325.

［11］ Alfonso F, Paulo M, Lennie V, et al. Spontaneous coronary artery dissection: long-term follow-up of a large series of patients prospectively managed with a "conservative" therapeutic strategy.JACC Cardiovascular interventions, 2012,5(10):1062-1070.

［12］ Alfonso F, Bastante T, Garcia-Guimaraes M, et al. Spontaneous coronary artery dissection: new insights into diagnosis and treatment. Coronary artery disease, 2016,27(8):696-706.

［13］ Alfonso F, Bastante T. Spontaneous coronary artery dissection:novel diagnostic insights from large series of patients. Circulation Cardiovascular interventions, 2014,7(5):638-641.

［14］ Lempereur M, Grewal J, Saw J. Spontaneous coronary artery dissection associated with beta-HCG injections and fibromuscular dysplasia. The Canadian journal of cardiology, 2014,30(4):464.e1-3.

［15］ Fahmy P, Prakash R, Starovoytov A, et al. Pre-Disposing and Precipitating Factors in Men With Spontaneous Coronary Artery Dissection. JACC Cardiovascular interventions, 2016,9(8):866-8.

［16］ Goel K, Tweet M, Olson TM, et al. Familial spontaneous coronary artery dissection: evidence for genetic susceptibility.JAMA internal medicine, 2015,175(5):821-826.

［17］ Ito H, Taylor L, Bowman M, et al. Presentation and therapy of spontaneous coronary artery dissection and comparisons of postpartum versus nonpostpartum cases. The American journal of cardiology, 2011,107(11):1590-1596.

［18］ Shimada T, Kadota K, Kubo S, et al. Coronary Intramural Hematoma Presenting as Acute Coronary Syndrome. Internal medicine(Tokyo, Japan), 2016,55(15):2025-2029.

［19］ Saw J. Coronary angiogram classification of spontaneous coronary artery dissection. Catheterization and cardiovascular interventions:official journal of the Society for Cardiac Angiography &Interventions, 2014,84(7):1115-1122.

［20］ Eleid MF, Guddeti RR, Tweet MS, et al. Coronary artery tortuosity in spontaneous coronary artery dissection: angiographic characteristics and clinical implications. Circulation Cardiovascular interventions, 2014,7(5):656-662.

［21］ Alfonso F, Paulo M, Gonzalo N, et al. Diagnosis of spontaneous coronary artery dissection by optical coherence tomography. J Am Coll Cardiol, 2012,59(12):1073-1079.

［22］ Saw J, Mancini GB, Humphries K, et al. Angiographic appearance of spontaneous coronary artery dissection with intramural hematoma proven on intracoronary imaging. Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions, 2016,87(2):E54-61.

［23］ Johnson TW, Smith D, Strange JW, et al. Spontaneous multivessel coronary intramural hematoma: an insight with OCT. JACC Cardiovascular imaging, 2012,5(10):1070-1071.

［24］ Aoki T, Rodriguez-Porcel M, Matsuo Y, et al. Evaluation of coronary adventitial vasa vasorum using 3D optical coherence tomography-animal and human studies. Atherosclerosis, 2015,239(1): 203-208.

［25］ Paulo M, Sandoval J, Lennie V, et al. Combined use of OCT and IVUS in spontaneous coronary artery dissection. JACC Cardiovascular imaging, 2013,6(7):830-832.

［26］ Shamloo BK, Chintala RS, Nasur A, et al. Spontaneous coronary artery dissection: aggressive vs. conservative therapy. The Journal of invasive cardiology, 2010,22(5):222-228.

［27］ Tweet MS, Gulati R, Williamson EE, et al. Multimodality Imaging for Spontaneous Coronary Artery Dissection in Women.JACC Cardiovascular imaging, 2016,9(4):436-450.

［28］ Mahmood MM, Austin D. IVUS and OCT guided primary percutaneous coronary intervention for spontaneous coronary artery dissection with bioresorbable vascular scaffolds. Cardiovascular revascularization medicine: including molecular interventions, 2017, 18(1):53-57.

［29］ .Tweet MS, Hayes S, Gulati R. The risk of pregnancy after spontaneous coronary artery dissection. Journal of the American College of Cardiology, 2014,63(12):A5-A.