鄧雅梅 駱惠玉柯熹 朱虹玉

據(jù)統(tǒng)計癌癥發(fā)病率逐年上升，預計在2025年，每年全球有超過2 000萬例新發(fā)病例，癌癥已成為急需解決的公共衛(wèi)生問題之一［1］。癌癥患者在漫長的治療周期中，其身體和心理都遭受一定打擊，醫(yī)護人員應實施相應干預措施，讓患者得到連續(xù)性的個體化護理服務［2］。個案管理是一個合作的過程，包括評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價所選擇的醫(yī)療服務，通過溝通交流，合理選擇可用資源，以滿足患者全面的健康需求，改善醫(yī)療護理服務質(zhì)量，提高成本效益［3-4］。美國、澳大利亞、丹麥等國家已建立相對完善的個案管理制度［5-6］，但我國癌癥患者個案管理工作尚處于起步階段［7-8］。本研究采用質(zhì)性研究方法對福建省某三甲腫瘤?？漆t(yī)院的17名腫瘤科醫(yī)護人員進行深度訪談，了解其對癌癥個案管理實施的真實感受，為進一步完善癌癥個案管理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的性抽樣，于2017年10月～12月選取福建省某三甲腫瘤?？漆t(yī)院開展個案管理的內(nèi)科、外科、放療科、介入科4個病區(qū)的醫(yī)護人員為訪談對象。入選標準：⑴大專及以上學歷的醫(yī)護人員；⑵從事臨床工作5年以上；⑶個案管理團隊的成員；⑷知情同意，自愿參加本研究。本研究最終納入17名對象，其中醫(yī)生6名（編號：醫(yī)生1～醫(yī)生6），護士11名（編號：護士1～護士11）；男性5名，女性12名；年齡31～50 歲，平均年齡（38.35±5.65）歲；工作年限 6～26年，平均工作年限（15.24±5.83）年；大專 1名，本科 14名，碩士1名，博士1名；護師6名，主管護師5名，主治醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師4名。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用描述性質(zhì)性研究方法，根據(jù)研究目的采用半結(jié)構式訪談收集資料，以資料重復出現(xiàn)達到飽和為標準。根據(jù)研究目的制訂訪談提綱，提綱內(nèi)容：⑴請您談談對癌癥患者實施個案管理的看法？⑵您覺得實施癌癥個案管理的重點環(huán)節(jié)是什么？⑶影響癌癥個案管理實施的主要因素包括哪些？⑷您對癌癥個案管理模式有什么意見或建議？訪談前1～2 d當面聯(lián)系受訪者，解釋本研究的目的及意義，對保密原則、錄音等問題征得受訪者的知情同意，并與受訪者確定訪談的時間及地點，基于方便原則，訪談地點選在受訪者所在科室的會議室等安靜的地方。訪談過程中，研究者根據(jù)訪談提綱列出需要探討的問題，引導受訪者進一步回答詳細的細節(jié)；同時把控訪談的方向及主題，保持中立態(tài)度，盡量避免題外話，注意觀察受訪者面部表情、語氣等非語言行為。本研究共訪談17名腫瘤科醫(yī)護人員，每名醫(yī)護人員訪談1次，訪談時間為 30～45 min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音資料和書面記錄逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文字。采用Colaizzi 7步分析法［9］分析資料：⑴詳細閱讀所有的訪談材料；⑵摘錄與癌癥個案管理相關的陳述；⑶對反復出現(xiàn)與癌癥個案管理相關的有意義的觀點進行標記；⑷對標記后的觀點編碼；⑸根據(jù)收獲、成長、團隊建設、崗位設置、人員資質(zhì)、個案管理模式等主題詞的編碼進行分析；⑹辨別相似的觀點，提煉本質(zhì)性結(jié)構；⑺與受訪者求證，保證結(jié)果的準確性。在核實所有資料的過程中，如果有新的資料出現(xiàn)則整合到已有資料中，以反映受訪者對癌癥個案管理的真實感受。

1.2.3 研究質(zhì)量控制 訪談者正式訪談前進行自身準備，包括熟悉訪談技巧、試訪談等。研究團隊共同確定具有代表性的受訪者，在資料整理過程中由1名研究者先進行轉(zhuǎn)錄，再由2名研究者連續(xù)、反復地閱讀同一份資料，并進行編碼、分類、解釋，最終提煉主題。將整理結(jié)果返回受訪者進行求證，保證結(jié)果的真實性。

2 結(jié)果

2.1 收獲與成長

17名受訪者均認為癌癥個案管理可滿足患者個性化醫(yī)護需求，促進醫(yī)護患溝通，增加患者對醫(yī)護人員的信任感，既能提高患者自我管理能力，又能提升醫(yī)護人員知識水平，實現(xiàn)其自身價值。⑴得到患者及家屬信任。醫(yī)生5說：“實施癌癥個案管理后，我們的個案管理師對患者進行全程無間斷管理，及時有效地為患者提供咨詢和專業(yè)支持，幫助選擇合理的醫(yī)療服務，得到患者及家屬的肯定和信任，同時提高滿意度。”護士9說：“我覺得癌癥個案管理的實施，增加了患者對我的信任感，有什么問題都會優(yōu)先告訴我，讓我?guī)兔鉀Q?！弊o士8說：“通過與患者溝通，提高其對疾病的認識，也增加對我們醫(yī)療服務的認同和信任，從而減輕心理壓力，增強對疾病的應對能力?！雹漆t(yī)護人員業(yè)務能力提升。護士3說：“在癌癥個案管理實施中，個案管理師起到“管家”作用，通過與患者建立緊密聯(lián)系，溝通交流能力得到有效提高，同時責任心更強?！弊o士7說：“作為個案管理師，我學到了很多知識與技能，包括專業(yè)知識、護患溝通和判斷決策能力，特別是資源的整合和與各個科室協(xié)調(diào)工作的能力。”護士10說：“在管理過程中，隨時要幫助患者解決各種各樣的困擾，讓我發(fā)現(xiàn)自身不足，從而主動學習相關知識，提高個人業(yè)務能力。”

2.2 癌癥個案管理團隊建設不健全

本研究中12名受訪者表示目前雖然建立了癌癥個案管理團隊，但多學科、多方面人員合作和參與度較低，且相關管理機制及職責不夠明確，癌癥個案管理團隊建設仍需進一步完善。醫(yī)生1說：“在患者治療康復過程中，需要多學科團隊協(xié)同合作，才能滿足患者個體化需求，提供最優(yōu)質(zhì)的治療?！弊o士2說：“目前個案管理團隊人員的構成主要為本科室的醫(yī)護人員，不僅醫(yī)護合作度較低，放射科醫(yī)師、藥劑師、社會工作者等也較少參與，今后亟需整合更多資源，鼓勵更多的相關人員加入團隊中?！贬t(yī)生6說：“一個完整的癌癥個案管理團隊，是由多學科、多方面人員組成，且每個成員分工不同，目前因個案管理制度和團隊成員的職責還不夠明確，實施不順暢。”護士11說：“個案管理師是團隊中的靈魂人物，負責協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，是團隊成員、患者和醫(yī)護人員溝通的橋梁，但是目前個案管理師對自身的職責和分工也不夠明確?！?/p>

2.3 個案管理師影響癌癥個案管理的實施

個案管理師是個案管理的主要實施者，主要干預內(nèi)容包括評估患者的需求，及時與患者、照顧者和醫(yī)療團隊溝通協(xié)調(diào)，以滿足患者的需求，并為患者制定個體化的護理計劃，定期進行隨訪，以確保達到預期目標［4］。本研究中，大部分受訪者表示癌癥個案管理師的崗位設置、人員資質(zhì)是影響癌癥個案管理實施的主要因素。⑴崗位設置。個案管理師是個案管理的施行者，一般由?？谱o士或以護士為主導，10名受訪者表示由于護士工作負荷較大，應增設個案管理師專職崗位。醫(yī)生5說：“癌癥患者入院后需配備個案管理師，但目前難以匹配?！弊o士5說：“如果個案管理師既要完成本科室工作，又兼顧個案管理師的工作，這會影響個案管理的實施效果?！雹迫藛T資質(zhì)。個案管理已在一些醫(yī)院開展，但目前尚無專業(yè)的個案管理師培訓機構，個案管理師資質(zhì)難以保證。護士1說：“癌癥個案管理師的選拔應有一定標準，比如學歷、專業(yè)技術資格、臨床經(jīng)驗、溝通能力、?？婆嘤柕??！弊o士8說：“開展癌癥個案管理，需要制定標準化流程，對相關人員進行規(guī)范化培訓，但是目前這樣的培訓相對較少，我們只能自己去學習、掌握相關的知識，才能順利開展工作?！?/p>

2.4 癌癥個案管理模式需持續(xù)改進

17名受訪者一致認為目前個案管理主要采用基于醫(yī)院的模式，出院后由于病案資料不共享、人力資源及技術水平等問題，難以開展全面的個案管理，因此癌癥個案管理模式仍需持續(xù)改進。⑴延續(xù)性護理。癌癥患者治療周期漫長，患者在醫(yī)院接受治療后，大部分時間是在家中或社區(qū)進行休養(yǎng)，加強延續(xù)性護理尤為重要。醫(yī)生1說：“癌癥患者在住院過程中，醫(yī)護人員監(jiān)管密切，但患者出院后的延續(xù)性管理難以保證。目前我們的患者分布全省各地，只能通過信息化工具如電話、微信平臺等方式進行隨訪?！弊o士11說：“癌癥患者出院后可能會出現(xiàn)疼痛加重現(xiàn)象，持續(xù)關注并對其進行延續(xù)護理，意義重大，但目前由于人力和資源不足，延續(xù)性護理尚無法保障?！弊o士6說：“如果我們能在患者出院后進行有效地延續(xù)性指導，可緩解患者因自護能力不足的再入院率?！雹漆t(yī)院—社區(qū)四級聯(lián)動。17名受訪者均表示形成以患者為中心的省、市、縣、社區(qū)四級聯(lián)動機制，能體現(xiàn)社會的溫暖，提高整個醫(yī)療環(huán)境的舒適度、滿意度，以及患者的獲得感與幸福感。醫(yī)生2說：“癌癥患者出院后仍需要延續(xù)性護理和專業(yè)的腫瘤學?？浦R指導，建立醫(yī)院、社區(qū)四級聯(lián)動，當?shù)蒯t(yī)院及社區(qū)人員可根據(jù)患者的病案資料了解患者情況，定期進行電話或上門隨訪，提高患者的獲得感和幸福感，從而改善生活質(zhì)量。”醫(yī)生3說：“醫(yī)院、社區(qū)四級醫(yī)療聯(lián)動機制，便民利民，但目前各醫(yī)院間病歷資料無法實現(xiàn)全網(wǎng)分享，社區(qū)的工作人員無法根據(jù)患者病情進行指導教育?！弊o士3說：“癌癥患者出院后轉(zhuǎn)到社區(qū)或當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)跟進，但目前各環(huán)節(jié)溝通、合作不暢通，效果不理想?！弊o士8說：“癌癥個案管理的實施需要社會人員及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員配合，但是縣級、鄉(xiāng)級醫(yī)院由于人力資源不足，難以做到上門隨訪?！?/p>

3 討論

3.1 癌癥個案管理有助于改善醫(yī)患關系，提升醫(yī)護人員業(yè)務能力

癌癥個案管理是一個共同參與、充分合作的過程，通過充分溝通交流促進個體對醫(yī)療護理服務的選擇，以滿足個體的健康需求從而合理選擇可用資源，提高服務質(zhì)量［10］，在癌癥的治療、康復等過程中發(fā)揮重要作用。醫(yī)患溝通是癌癥個案管理的基本條件，也是改善醫(yī)患關系的有效途徑［11］，有助于患者及時了解疾病相關信息，亦有助于醫(yī)護人員為其量身定制治療計劃和目標，提高治療依從性和滿意度，改善生活質(zhì)量。本研究受訪者認為在癌癥個案管理實施過程中，個案管理師以癌癥患者為中心，全程管理患者診斷、住院、出院、隨訪等每個階段，與患者進行身體、心理方面的信息交流，充分利用醫(yī)療資源進行有效評估，將患者的生理、心理、社會相關的信息反饋給醫(yī)生，從而為患者提供更加個性化的治療與護理方案，增加患者對醫(yī)護人員的信任感，提高自我管理能力，醫(yī)患關系更為和諧。同時在幫助患者解決問題的過程中，團隊成員的個人業(yè)務能力，包括?？颇芰Α⑴R床思維及實踐能力、溝通交流能力等也得到有效提升。

3.2 建立多學科合作的個案管理團隊

癌癥個案管理是一種持續(xù)性、個性化的照護管理模式，通過多學科的合作，可最大限度地滿足患者的健康需求。尤其隨著醫(yī)療系統(tǒng)分工越來越細化，專科醫(yī)生、護士難以提供患者所需要的所有服務，其他學科、社會工作者在解決患者心理問題、為患者提供疾病知識及相關資源、緩解醫(yī)患關系等方面的作用日益凸顯。有研究顯示，多學科合作的個案管理團隊能夠明顯改善患者的自我管理水平，提高患者的生活質(zhì)量［12］。本研究受訪者一致認為癌癥個案管理團隊建設仍不夠健全，目前個案管理團隊的參與者主要為科室的醫(yī)護人員，其他學科人員尤其是社區(qū)工作人員的參與度欠缺，且管理制度及分工不夠明確，不利于開展工作。因此，建立多學科合作的管理機制，制定明確的癌癥個案管理目標及實施計劃，定期舉行多學科協(xié)作會議，及時溝通協(xié)調(diào)癌癥個案管理實施過程中出現(xiàn)的問題，充分發(fā)揮多學科資源優(yōu)勢。此外，應建立由主管醫(yī)生、個案管理師、心理師、營養(yǎng)師、社區(qū)工作人員等組成癌癥個案管理團隊，才能為癌癥患者提供更專業(yè)全面的醫(yī)療護理服務，滿足癌癥患者的健康需求，提高生活質(zhì)量。

3.3 規(guī)范癌癥個案管理師的選拔及培訓制度

癌癥個案管理師是醫(yī)護人員與患者及家屬溝通的橋梁，負責與各醫(yī)療團隊溝通協(xié)調(diào)，從診斷至復查階段對患者全程無間斷管理，能有效及時地提供專業(yè)支持，使診斷、治療的各個節(jié)點銜接更緊湊，更好地預防并處理不良反應，減輕患者及家屬壓力，改善生活質(zhì)量［13］。因此，癌癥個案管理師的選拔和培訓是癌癥個案管理實施的一個重要保障，規(guī)范個案管理師的選拔及培訓制度，有助于提高個案管理水平。有研究顯示，有責任心、愛心和經(jīng)驗豐富的個案管理師可以提高患者對個案管理的參與度，并促進患者更好地參與自我管理［14-15］。美國護理個案管理師有專門的認證機構，并對申請者的報名資格、考試內(nèi)容、考試方式與試題類型等作詳細的說明［16］，但國內(nèi)目前尚無專門的個案管理師培訓機構，個案管理師的資質(zhì)難以保證；此外專職的個案管理師有限，而患者眾多，無法滿足需求。本研究大部分受訪者表示缺乏規(guī)范化的癌癥個案管理師選拔及培訓制度，影響了癌癥個案管理的整體水平。因此，建議增加個案管理師崗位設置，完善選拔和專業(yè)培訓，形成具體的、系統(tǒng)的癌癥個案管理模式，同時明確癌癥個案管理師及多學科團隊成員的職責，提高癌癥個案管理的整體水平。

3.4 建立健全醫(yī)院—社區(qū)四級聯(lián)動的癌癥個案管理模式

個案管理模式按工作場所可分為基于醫(yī)院的、醫(yī)院到社區(qū)的、社區(qū)的［17］，目前國內(nèi)的個案管理模式主要以基于醫(yī)院的個案管理模式為主，當?shù)蒯t(yī)院及社區(qū)是實施癌癥個案管理的重要場所之一，但目前還未能打破地域限制，醫(yī)院、社區(qū)間聯(lián)系不緊密、溝通不順暢。何振華等［18］在下肢靜脈潰瘍患者研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動模式可幫助患者實現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務的延續(xù)，推動醫(yī)療資源的均衡化和延續(xù)護理的專業(yè)化發(fā)展。另有研究報道為患者提供出院后的延續(xù)性照護服務，能降低患者的再入院率和醫(yī)療費用，促進患者康復及降低非計劃再就診率；同時，可及時有效解決患者出院返家后面臨的健康問題，從而改善患者的負性心理，減輕其醫(yī)療負擔，提高生活質(zhì)量［19］。本研究中，受訪者表示目前雖然與下級醫(yī)院合作，但醫(yī)院—社區(qū)四級聯(lián)動仍受到較大限制，不僅需要建立健全醫(yī)院—社區(qū)四級聯(lián)動機制，還需提高下級醫(yī)院的技術水平與服務能力，三級醫(yī)院應定期到基層醫(yī)院進行專業(yè)指導，加強與下級醫(yī)院溝通交流，達到質(zhì)量同質(zhì)化。此外，由于患者出院后病案資料的不共享，尚缺少當?shù)蒯t(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中醫(yī)護人員的參與，因此構建共享醫(yī)療信息平臺，實現(xiàn)患者病案資-信息互通，資源共享，共同完成癌癥患者的管理任務，更好地為癌癥患者的后續(xù)治療打下堅實的基礎。

4 小結(jié)

癌癥個案管理能有效整合醫(yī)療資源，滿足患者的個性化醫(yī)療護理需求，提高患者的自我管理能力，最終改善患者的生活質(zhì)量，降低患者的再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源。本研究通過對17名腫瘤科醫(yī)護人員進行深入訪談，發(fā)現(xiàn)癌癥個案管理目前存在團隊建設仍不健全、個案管理師的崗位設置不足及人員資質(zhì)無法保證、個案管理模式不夠完善等問題。因此，在癌癥個案管理實施過程中，團隊建設應重視多學科合作、個案管理師選拔及培訓制度要規(guī)范化，并建立健全醫(yī)院—社區(qū)四級聯(lián)動的癌癥個案管理模式，以滿足癌癥患者的健康需求，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。但本研究開展癌癥個案管理科室的數(shù)量有限，受訪者樣本量相對較少，訪談結(jié)果較局限，因此仍需納入更多的研究對象進行較大樣本的調(diào)查。