廖曉明 唐瑋 蔣奕 韋薇 姬逸男 黃清華 李秋云 周曉 楊華偉

隨著整形外科技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌術(shù)后的乳房修復(fù)重建越來越普及。de Weerd等［1］2003年首次報(bào)道應(yīng)用腰動(dòng)脈穿支（lumbar artery perforator，LAP）皮瓣進(jìn)行自體乳房修復(fù)重建，近年國外有關(guān)LAP皮瓣乳房修復(fù)重建的報(bào)道日益增多［2-8］，但國內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。2018年9月18日廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科一病區(qū)成功應(yīng)用游離LAP皮瓣進(jìn)行乳房修復(fù)重建1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，28歲，未生育，無乳腺癌家族史。因左乳腫物1月余入院。入院后檢查：左乳外上象限可捫及4 cm×3 cm腫塊，邊界欠清。經(jīng)空芯針穿刺病理檢查診斷為左乳浸潤性導(dǎo)管癌（cT2N0M0三陰性）。多學(xué)科會(huì)診后給予TEC（紫杉醇175 mg/m2，表柔比星100 mg/m2，環(huán)磷酰胺 500 mg/m2，21 d 為 1 個(gè)周期）新輔助化療，完成6周期化療后療效評(píng)估達(dá)部分緩解，MRI示原發(fā)腫瘤呈非向心性縮小。經(jīng)與患者及家屬充分溝通后，采用LAP皮瓣進(jìn)行乳房修復(fù)重建。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前行CT血管成像（CTA）及三維彩超檢查了解供區(qū)血管分布情況，確定穿支血管走行路徑及穿出點(diǎn)，設(shè)計(jì)皮瓣切取范圍（圖1）。具體手術(shù)步驟如下：⑴病灶切除。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，健側(cè)臥位，行前哨淋巴結(jié)活檢及左乳外上象限切除（圖2）。經(jīng)冷凍切片病理證實(shí)前哨淋巴結(jié)、腔周切緣及乳頭乳暈下方組織無癌。⑵LAP皮瓣切取。按術(shù)前設(shè)計(jì)取包含腰動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)穿支的腰部橫梭形切口，皮瓣大小約15 cm×6 cm。首先，切開皮瓣下切緣，垂直切開皮膚、皮下脂肪至胸腰筋膜，于胸腰筋膜表面由下而上尋找腰動(dòng)脈穿支穿出點(diǎn)。其次，找到優(yōu)勢(shì)穿支，于穿支內(nèi)側(cè)橫行切開豎脊肌表面的胸腰筋膜，向近心端方向仔細(xì)解剖顯露穿支血管的路徑至橫突附近，離斷主干血管側(cè)支后，完整游離出血管蒂（圖3）。該血管蒂約長4 cm，蒂部動(dòng)脈管徑約0.8 mm，兩根伴行靜脈管徑均為0.8 mm。離斷血管蒂，完成LAP皮瓣切?。▓D4）。關(guān)閉供區(qū)切口，留置負(fù)壓引流管。⑶乳房修復(fù)重建?；颊吒钠脚P位，重新消毒鋪巾。將游離LAP皮瓣轉(zhuǎn)移至左乳缺損處，在左側(cè)腋窩分離出胸外側(cè)動(dòng)脈1根、靜脈2根備用。使用臺(tái)式顯微鏡放大術(shù)野，修整LAP皮瓣和胸外側(cè)血管斷端。采用9-0單股尼龍線將腰動(dòng)脈穿支血管蒂的動(dòng)脈與左腋窩胸外側(cè)動(dòng)脈端端吻合，1.0 mm靜脈吻合器將腰動(dòng)脈穿支血管蒂靜脈與左腋窩胸外側(cè)靜脈端端吻合，再用9-0單股尼龍線將腰動(dòng)脈穿支血管蒂的另一靜脈與左腋窩胸外側(cè)另一靜脈端端吻合。通暢性試驗(yàn)提示動(dòng)靜脈吻合口均通暢。保留乳暈切口處的LAP皮島作為術(shù)后血運(yùn)觀察窗，其余部分去表皮后進(jìn)行乳房塑形。乳房及腋窩各留置引流管一根，其中腋窩引流管遠(yuǎn)離血管蒂，縫合切口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

患者術(shù)后恢復(fù)及皮瓣血供良好。術(shù)后2周，拔除引流管并去除乳暈處皮島觀察窗（圖5），順利出院。術(shù)后40 d復(fù)查核磁共振血管成像（MRA）示LAP血管蒂充盈良好（圖6）。

圖1 術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)；圖2 切除病灶后的乳房；圖3 術(shù)中顯露的穿支血管；圖4 切取的LAP皮瓣與切除的乳房組織;圖5 患者術(shù)后2周的乳房外形；圖6 術(shù)后40 d MRA檢查圖像

3 討論

游離腹壁下動(dòng)脈穿支（DIEP）皮瓣為自體組織乳房重建的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于有生育要求、腹部脂肪較少、有剖腹產(chǎn)及其他下腹部手術(shù)史患者需根據(jù)其自身情況而定。本例患者保乳意愿強(qiáng)烈，但其腫瘤體積較大，病灶切除后無法通過常規(guī)的整形保乳技術(shù)維持滿意外形，同時(shí)患者還拒絕使用假體、背闊肌皮瓣及腹部皮瓣進(jìn)行乳房修復(fù)重建。Kroll等［9］1988年首次報(bào)道了LAP皮瓣的切取過程，此后LAP皮瓣多用于腰骶部褥瘡的修復(fù)。經(jīng)查閱文獻(xiàn)［2-8］并結(jié)合本例患者腰部脂肪較厚的形體特點(diǎn)及其塑腰意愿，采用LAP皮瓣修復(fù)重建。

腰動(dòng)脈共有 4對(duì)，分別為 L1、L2、L3和 L4，從腹主動(dòng)脈后方發(fā)出后沿椎骨橫突間走行，分出背腹分支，其背側(cè)分支往后方走行時(shí)通過腰大肌、腰方肌、豎脊肌以及肌間隔等結(jié)構(gòu)。一般L1和L4發(fā)出的穿支比L2和L3多，其中L1穿支多為肌皮穿支，L4穿支常為肌間穿支，單穿支的解剖走行路徑具有明顯的個(gè)體差異［3］。LAP皮瓣手術(shù)的難點(diǎn)在于最佳穿支點(diǎn)的定位，本例患者術(shù)前經(jīng)CTA及彩色多普勒詳細(xì)檢查，明確腰動(dòng)脈穿支的大致走行路徑，且術(shù)中證實(shí)為L1腰動(dòng)脈發(fā)出的分支，往近心端解剖血管蒂時(shí)發(fā)現(xiàn)該血管為走行于腰方肌和豎脊肌之間的肌間穿支。此外，該肌間穿支較細(xì)且與肌膜關(guān)系緊密，必須仔細(xì)剝離，避免損傷穿支血管。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道，LAP皮瓣具有以下特點(diǎn)［3-8］：⑴可提供的最大組織量約500 g，優(yōu)于臀上、臀下動(dòng)脈穿支（GAP）皮瓣，股深動(dòng)脈穿支（PAP）皮瓣以及股薄?。═MG）皮瓣，且即使患者體型較瘦，LAP皮瓣仍可提供足夠的組織量；⑵較易塑形；⑶柔軟程度不及DIEP皮瓣但優(yōu)于GAP皮瓣；⑷血管蒂較短，平均約為4.5 cm；⑸血管蒂的血管直徑平均為1～2 mm，較小的血管直徑可增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)；⑹伴行的皮神經(jīng)較長，可進(jìn)行感覺重建；⑺供區(qū)的并發(fā)癥較少，主要為血腫和局部凹陷畸形。本例患者LAP皮瓣血管蒂長約4 cm，與Opsomer等［8］研究的結(jié)果相當(dāng)。血管蒂較短使塑形較困難，大部分患者需額外橋接移植血管，增加了手術(shù)的復(fù)雜性及微血管吻合并發(fā)癥的發(fā)生概率，但本例LAP皮瓣主要用于修復(fù)乳房外上象限缺損，因乳房外上象限距腋窩血管較近，無需橋接血管；若行LAP皮瓣全乳重建，橋接血管則將更有利于塑形。本例LAP皮瓣的動(dòng)靜脈管徑均小于1 mm，小于Opsomer等［8］報(bào)道的2.0～2.2 mm，這些差異是否因種族差異或個(gè)體差異造成有待進(jìn)一步研究證實(shí)。較小的動(dòng)靜脈管徑增加吻合難度，為保證皮瓣安全，血管吻合須由熟練掌握顯微外科技術(shù)的外科醫(yī)師在臺(tái)式顯微鏡輔助下完成［4］。

患者術(shù)后皮瓣血供良好，供區(qū)亦無明顯并發(fā)癥，術(shù)后40 d復(fù)查MRA示LAP皮瓣血管蒂充盈正常，證實(shí)皮瓣存活。本例LAP皮瓣乳房修復(fù)重建的成功施行，為國內(nèi)乳房修復(fù)重建提供了新的思路，但僅為個(gè)案，LAP皮瓣是否為游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣后的第二選擇仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。