何海波+楊建

【摘要】 目的 探討股骨近端防旋髓內釘（PFNA）在高齡股骨粗隆間骨折治療中的應用和臨床療效。方法 45例高齡股骨粗隆間骨折患者均在C型臂透視下牽引閉合復位， 應用PFNA微創(chuàng)治療， 觀察治療效果。結果 本次手術時間為45～90 min， 平均手術時間為60 min；術中出血量為100～150 ml， 平均術中出血量為120 ml。45例患者全部獲得隨訪， 隨訪時間6～36個月， 平均隨訪17個月。1例出院后突發(fā)心肌梗死死亡， 1例行走后不慎跌倒導致髓內釘遠端再骨折。其余均獲得骨折愈合， 且未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割、退出， 髖內翻畸形及術后感染等并發(fā)癥。髖關節(jié)功能采用Harris評分中優(yōu)31例， 良9例， 可5例， 差0例， 優(yōu)良率為88.9%。結論 PFNA微創(chuàng)治療高齡股骨粗隆間骨折療效確切， 損傷小， 固定可靠， 是治療高齡股骨粗隆間骨折的較理想的方法。

【關鍵詞】 股骨近端防旋髓內釘；股骨粗隆間骨折；高齡；微創(chuàng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.007

Application experience of PFNA in senile patients with intertrochanteric fracture HE Hai-bo， YANG Jian. Department of Orthopaedics， Jiangsu Shuyang Union Medical College Hospital， Shuyang 223600， China

【Abstract】 Objective To investigate the application and clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in the treatment of senile patients with intertrochanteric fracture. Methods 45 cases of senile patients with intertrochanteric fracture were treated with closed reduction under C arm fluoroscopy and PFNA minimally invasive treatment. The treatment effect was observed. Results Patients had operation time as 45～90 min， mean operation time as 60 min， intraoperative bleeding volume as 100～150 ml， mean intraoperative bleeding volume as 120 ml. All the 45 patients were followed up for 6～36 months with an average follow-up of 17 months. One patient died of a sudden myocardial infarction after discharge and one patient fell accidentally after walking and then fractured the distal end of the intramedullary nail. The other fractures were healed， and no complications such as spiral blade cutting， withdrawing， coxa varus and postoperative infection were found. The Harris score of hip function was excellent in 31 cases， good in 9 cases， fair in 5 cases and poor in 0 cases， with an excellent - good rate as 88.9%. Conclusion PFNA minimally invasive treatment is an ideal method for the treatment of senile patients with intertrochanteric fracture.

【Key words】 Proximal femoral nail anti-rotation； Intertrochanteric fracture； Senile； Minimally invasive

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折， 多見于老年人， 以低能量損傷為多見。由于高齡患者多合并有心、肺、腦血管， 糖尿病等內科疾病， 長期臥床可引起下肢深靜脈栓塞、壓力性潰瘍、慢性肺部炎癥等并發(fā)癥， 導致很高的死亡率。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生， 提高患者的生存質量， 如患者身體情況允許， 應首選手術治療。自2013年1月～2016年12月本科采用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation， PFNA）內固定治療高齡股骨粗隆間骨折患者45例， 療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2016年12月收治的45例高齡股骨粗隆間骨折患者， 其中男18例， 女27例；年齡65～92歲， 平均年齡81.5歲；左側21例， 右側24例。損傷原因全部為行走時跌傷， 均為閉合性骨折。骨折按照AO分型， A1型10例， A2型31例， A3型4例。術前合并有腦梗死5例， 合并有慢性支氣管炎、肺氣腫8例， 合并有糖尿病12例， 合并有高血壓病18例， 合并有冠心病7例， 合并有2種及以上基礎病變者11例。受傷至手術時間1～3 d， 平均間隔2 d。endprint

1. 2 治療方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉成功后， 患者平臥位于手術臺上， 患髖墊高。健肢屈髖屈膝外展位固定于牽引架上利于術中透視?；贾熘蔽还潭ㄓ跔恳苌?， 先外展外旋位牽引， 再內收內旋患肢。C型臂X光機透視正側位復位滿意后， 常規(guī)碘伏消毒術野， 鋪無菌巾單。以股骨大粗隆為頂點向近端作縱行切口常約3 cm， 以手指鈍性分開肌肉組織， 觸摸到股骨大粗隆頂點后， 插入導針至股骨遠端髓腔。近端擴髓器慢速擴髓后， 插入合適直徑的PFNA主釘， 拔出導針， 經瞄準器向股骨頸內打入導針， C型臂X光機透視導針位置， 正位位于股骨頸中下1/3， 側位位于股骨頸中間為最佳位置。擴開股骨近端外側皮質， 打入螺旋刀片， 至股骨頭軟骨下0.5 cm， 鎖緊螺旋刀片， 經瞄準器安裝遠端套筒， 鉆孔， 擰入遠端鎖釘靜力鎖定。拆除瞄準架后， 安裝尾帽。沖洗關閉傷口， 蓋無菌敷料。

1. 3 觀察指標及療效判定標準 記錄患者的手術時間、術中出血量；觀察患者的骨折愈合情況， 采用X線片進行評估；功能評定采用Harris（1969）提出的髖關節(jié)功能評分 [1]， 分為優(yōu)、良、可、差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結果

本次手術時間為45～90 min， 平均手術時間為60 min；術中出血量為100～150 ml， 平均術中出血量為120 ml。術后次日患者可在床上坐起、翻身活動。A1型術后3 d扶拐下床完全負重行走， A2型術后3 d扶拐部分負重行走， A3型術后6周部分負重行走。45例患者全部獲得隨訪， 隨訪時間6～36個月， 平均隨訪17個月。1例出院后突發(fā)心肌梗死死亡， 1例行走后不慎跌倒導致髓內釘遠端再骨折。其余均獲得骨折愈合， 且未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割、退出， 髖內翻畸形及術后感染等并發(fā)癥。髖關節(jié)功能采用Harris評分， 優(yōu)31例， 良9例， 可5例， 差0例， 優(yōu)良率為88.9%。1例92歲右股骨粗隆間骨折患者術前X線片、術后正位片、術后側位片、術后傷口像見圖1～4。

3 討論

隨著人口老齡化的到來， 股骨粗隆間骨折的發(fā)生率越來越高， 約占髖關節(jié)骨折的45%， 其中不穩(wěn)定的粗隆間骨折占35%～40%[2]， 高齡股骨粗隆間骨折患者的死亡率為15%～20%[3]。高齡患者心肺功能衰減， 大多合并有基礎疾病， 本組中合并有2種以上基礎疾病的有11例， 占24.4%。保守治療需要長期臥床， 導致基礎疾病加重， 最嚴重的為肺部感染， 甚至威脅患者生命。為降低死亡率、減少各種并發(fā)癥， 早期手術治療已被眾多骨科醫(yī)生和患者所接受[4]。

股骨粗隆間骨折的手術治療主要為以動力髖螺釘（DHS）為代表的髓外固定及以PFNA為代表的髓內固定。對于外側壁完整的穩(wěn)定型骨折， DHS仍是較為穩(wěn)妥的內固定方式。對于外側壁不完整者、內側壁支撐不良者、嚴重骨質疏松者， 尤其是逆粗隆間骨折的患者， DHS固定容易出現(xiàn)固定不牢固、髖內翻畸形等并發(fā)癥。而對于這些骨折， PFNA顯示了極大的優(yōu)勢。其特殊設計的螺旋刀片， 一個部件可以完成成角穩(wěn)定和抗旋轉兩種作用， 其在打入螺旋刀片過程中， 不削弱骨量， 通過螺旋刀片的旋轉， 擠壓周圍的骨質， 固定更為牢靠， 尤其適用于高齡骨質疏松性骨折患者。同時可以閉合復位， 大大減少了創(chuàng)傷。手術時間的縮短， 降低了術中出血量及麻醉藥物的應用， 減少了手術的并發(fā)癥。本組中平均手術時間60 min， 平均出血量120 ml正是PFNA的優(yōu)勢的體現(xiàn)。對嚴重外側壁不完整型患者可進行外側壁的重建， “8”字鋼絲近端從股骨頸基底處穿過， 遠端繞過重建的外側壁及螺旋刀片尾部擰緊可起張力帶的作用， 加強了外側壁的穩(wěn)定和預防髖內翻的發(fā)生， 臨床效果滿意。

術中良好的復位是手術成功的關鍵。大部分病例通過外旋位牽引后， 稍內旋即可達到解剖復位， 而對于粉碎嚴重者， 尤其是A3型患者， 往往需要牽引后再外旋才能達到有效復位。有的病例通過牽引后正位片達到解剖復位， 但是側位片上骨折遠端往后方移位明顯， 可以通過在打入螺旋刀片的切口位置內以尖嘴復位鉗或者Hoffmann拉鉤輔助復位， 也可以在骨折遠端骨干上打入一枚斯氏針通過提拉輔助復位。原則上是骨折復位不好不開口打針， 不能幻想通過打入髓內釘或者螺旋刀片輔助復位。重視內側皮質的良好復位尤其重要， 很多PFNA失敗的病例都是內側皮質復位不良所導致， 內側皮質缺損越大， 骨折穩(wěn)定性的破壞也越明顯。對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折， 不強求后內側小粗隆骨塊的解剖復位， 但在要求頭頸骨塊與股骨干對線的基礎上， 需要前內側皮質的良好接觸。對嚴重粉碎性骨折， 如果過分追求骨折的解剖重建， 其結果往往是既不能茯得堅強的固定， 又使原已損傷的組織血運遭到進一步的破壞， 影響骨折愈合[5， 6]， 這就需要尋求骨折內固定的穩(wěn)定性和生物活性之間的平衡。骨折復位是順利插釘?shù)那疤峄A， 髓內釘對骨折無復位作用。如果術中閉合復位實在不理想， 可以通過小切口輔助各種工具輔助復位， 絕不能為了閉合復位微創(chuàng)手術而復位不良最終導致內固定的失敗。

重視圍手術期的管理是手術成功的保證， 由于多數(shù)高齡患者合并有基礎疾病， 術前需要完善各種檢查， 請相關科室會診。在保證患者病情穩(wěn)定， 內科疾病較輕者， 盡早手術， 術后早期活動， 能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例受傷至手術時間1～3 d， 平均間隔2 d。對于A1型， 復位滿意， 可以早期負重， 常規(guī)術后3 d讓患者扶拐下床完全負重行走， A2型由于內側皮質的不穩(wěn)定， 讓患者術后3 d扶拐部分負重行走， 對于A3型患者， 骨折不穩(wěn)定， 存在較大的剪切力， 讓患者術后6周復查X片， 看到明顯骨痂生長后部分負重行走。通過隨訪， 均獲得骨折愈合， 且未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割、退出， 髖內翻畸形及術后感染等并發(fā)癥。隱性失血是一個不容忽視的問題， 雖然是微創(chuàng)手術， 術中出血量少， 但由于患者高齡， 代償能力差， 加上髓腔內隱性失血， 術后要多次復查血常規(guī)， 對于貧血嚴重者需要輸血。隱性失血是影響股骨粗隆間骨折術后功能康復的重要因素之一， 與年齡、骨折分型、內科合并癥、傷后手術延遲時間、術前抗凝等因素密切相關[7-9]。術后精神障礙也不少見， 可能與高齡、抑郁、術前電解質紊亂、手術和外傷刺激有關， 應對癥處理， 直至癥狀逐步緩解[10]。這需要和患者家屬充分溝通， 以減少糾紛的發(fā)生。深靜脈血栓形成和由此引發(fā)的肺栓塞是老年股骨粗隆間骨折的重要術后并發(fā)癥， 抗凝治療是預防的有效方法， 應于術后24 h常規(guī)使用低分子肝素鈉和低分子右旋糖酐抗凝， 常規(guī)使用1周。endprint

總之， 術前充分的風險評估， 術中良好的復位固定， 術后正確的指導患者功能鍛煉， 完善圍手術期的管理， PFNA在高齡股骨粗隆間骨折患者中的應用具有較大優(yōu)勢， 隨著手術病例的增多， 經驗的積累， 會給越來越多的高齡股骨粗隆間骨折患者帶來福音。

參考文獻

[1] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures： treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume， 1969， 51（4）：737.

[2] Cummings SR， Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet， 2002， 359（9319）：1761-1767.

[3] S. Terry Canale. 坎貝爾骨科手術學. 第10版. 盧士璧， 王繼芳， 王巖， 等譯. 濟南：山東科技出版社， 2006：2760.

[4] 閆軍， 周勁松， 孫成良， 等. 閉合復位PFNA內固定治療高齡股骨粗隆間骨折. 實用骨科雜志， 2012， 18（6）：503-505.

[5] 李旗， 沈惠良， 雍宜民， 等. 國產短重建釘治療老年人股骨轉子間骨折. 中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2004， 19（3）：156-158.

[6] 王亞梓， 王蕾， 張海生， 等. 股骨轉子間粉碎骨折：小轉子必須固定嗎？ 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2004， 6（9）：970-971.

[7] 任磊， 孫永青， 崔準， 等. PFNA治療粗隆間骨折隱性失血的危險因素研究. 實用骨科雜志， 2015， 21（1）：12-15.

[8] 史慶軒， 胡宏偉， 寧廷民， 等. PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折隱性失血的發(fā)生機制及影響因素初步分析. 中國矯形外科雜志， 2014， 22（14）：1262-1265.

[9] 劉建斌， 王棟， 趙法章， 等. PFNA治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折. 中國骨質疏松雜志， 2011， 17（6）：529-531.

[10] 馬向陽， 黃永剛， 刁振鴻， 等. PFNA治療高齡骨質疏松性股骨粗隆間骨折體會. 骨科， 2012， 3（1）：21-23.

[收稿日期：2017-10-31]endprint