林宇鵬　徐名偉　吳強(qiáng)　王楚林　徐衡　李建彬　洪曉華

【摘要】 目的 分析全穿刺腔內(nèi)隔絕術(shù)治療B型主動(dòng)脈疾病的臨床效果。方法 55例行全穿刺腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的B型主動(dòng)脈疾病患者， 術(shù)前均采用CT血管造影對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估， 通過血管造影進(jìn)行監(jiān)測定位， 將覆膜支架置入胸主動(dòng)脈， 隔絕病變的主動(dòng)脈節(jié)段。對(duì)患者進(jìn)行隨訪， 觀察患者的生存率與不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 所有患者手術(shù)均成功， 1例患者出現(xiàn)腎功能不全， 5例患者發(fā)生內(nèi)漏， 1例患者發(fā)生截癱， 13例患者發(fā)生腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)生存率為100.00%， 術(shù)后1年生存率為98.18%， 術(shù)后2年生存率為96.36%。結(jié)論 在B型主動(dòng)脈疾病的治療中采用全穿刺腔內(nèi)隔絕術(shù)， 療效確切， 安全性較高， 值得臨床推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 全穿刺腔內(nèi)隔絕術(shù)；B型主動(dòng)脈疾病；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.015

Clinical effect analysis of totally punctured endovascular graft exclusion in treatment of type B aortic diseases LIN Yu-peng， XU Ming-wei， WU Qiang， et al. Department of Cardiovascular， Jieyang City Peoples Hospital， Jieyang 522000， China

【Abstract】 Objective To analyze the clinical effect of totally punctured endovascular graft exclusion in treatment of type B aortic diseases. Methods A total of 55 patients with type B aortic diseases were treated with totally punctured endovascular graft exclusion， and their condition were evaluated by CT angiography. The stent was implanted into the thoracic aorta to isolate the diseased segments of the aorta by angiography. The patients were followed up， and the survival rate and adverse events were observed. Results All patients were successfully operated， 1 patient with renal insufficiency， 5 patients with internal leakage， 1 patient with paraplegia， 13 patients with endovascular exclusion syndrome. The postoperative 3-month survival rate was 100.00%， the 1-year survival rate was 98.18%， and the postoperative 2-year survival rate was 96.36%. Conclusion Application of totally punctured endovascular graft exclusion in treating type B aortic diseases provides affirmative efficacy and higher safety. It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Totally punctured endovascular graft exclusion； Type B aortic diseases； Clinical effect

B型主動(dòng)脈疾病起病較急， 進(jìn)展迅速， 具有較高的病死率， 而B型主動(dòng)脈夾層更兇險(xiǎn)， 其急性期病死率為31.45%[1]， 對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。臨床上治療B型主動(dòng)脈疾病包括傳統(tǒng)手術(shù)、藥物治療與腔內(nèi)隔絕術(shù)， 但藥物治療與傳統(tǒng)的手術(shù)具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率， 效果不理想[2-4]。為了探討全穿刺腔內(nèi)隔絕術(shù)治療B型主動(dòng)脈疾病的臨床效果， 本次研究選取了本院收治的B型主動(dòng)脈疾病患者55例作為此次觀察對(duì)象， 同時(shí)深入分析了該疾病患者的臨床資料， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2015年1月于本院接受全穿刺腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的B型主動(dòng)脈疾病患者55例作為此次研究對(duì)象， 其中男29例， 女26例；年齡最大80歲， 最小27歲， 平均年齡（52.64±9.12）歲；高血壓44例， 冠心病10例， 主動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍4例， 肝功能異常8例， 心功能不全5例， 糖尿病26例， 腎功能不全6例。所有患者均自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕配合或有精神疾病患者；②髂動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重迂曲患者；③合并有嚴(yán)重腎肝功能障礙患者。

1. 2 方法 所有患者均接受CT血管造影檢查， 并對(duì)所有患者心率、血壓等生命體征進(jìn)行監(jiān)測， 同時(shí)給予患者β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管擴(kuò)張劑等進(jìn)行治療， 控制心率為55～70次/min， 收縮壓為100～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 使用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑等藥物對(duì)患者的疼痛進(jìn)行緩解， 于手術(shù)當(dāng)日清晨禁止患者飲水， 靜脈補(bǔ)充葡萄糖溶液。所有患者取平臥位， 行局部麻醉（局麻）， 并留置導(dǎo)尿管。使用Seldinger法對(duì)患者的左側(cè)肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺， 使用刻度導(dǎo)管實(shí)施胸主動(dòng)脈造影， 以能對(duì)B型主動(dòng)脈疾病的病變位置、累及范圍、夾層內(nèi)膜破口的部位與形態(tài)進(jìn)行全面地了解與判斷， 并對(duì)夾層內(nèi)膜破口與左鎖骨下動(dòng)脈開口間的距離、瘤體最大直徑與破口近端正常主動(dòng)脈的最大直徑進(jìn)行測量， 以對(duì)采用覆膜支架的長度與直徑進(jìn)行確定。之后選擇一側(cè)股動(dòng)脈作為導(dǎo)入徑路， Seldinger法穿刺并預(yù)縫合后將造影管置入；在確定全部的造影管存在于真腔內(nèi)后， 將超硬導(dǎo)絲放置入升主動(dòng)脈中， 通過支架輸送系統(tǒng)將覆膜支架送進(jìn)預(yù)定的位置， 在對(duì)覆膜支架釋放前， 應(yīng)用臨時(shí)右心室超速起搏技術(shù)保證患者的收縮壓降至90 mm Hg以下， 以能減少在釋放支架的過程中因主動(dòng)脈內(nèi)血壓過高而導(dǎo)致支架位置發(fā)生移動(dòng)；之后逐漸地釋放覆膜支架， 封閉破裂口。在釋放覆膜支架后對(duì)夾層隔絕效果進(jìn)行判定。術(shù)后將患者送進(jìn)監(jiān)護(hù)室， 再次對(duì)患者的心率、血壓等生命體征進(jìn)行監(jiān)測， 并給予患者補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、抗感染、降壓等治療。endprint

1. 3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月、1年與2年分別對(duì)患者進(jìn)行隨訪， 隨訪內(nèi)容包括患者的生存情況與腎功能不全、內(nèi)漏等不良事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2. 1 不良事件發(fā)生情況 所有患者手術(shù)均成功， 成功率達(dá)100.00%， 1例（1.82%）出現(xiàn)腎功能不全， 5例（9.09%）發(fā)生內(nèi)漏， 1例（1.82%）發(fā)生截癱， 13例（23.64%）發(fā)生腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征。

2. 2 術(shù)后2年內(nèi)患者生存情況 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無患者死亡， 生存率為100.00%；術(shù)后1年有1例患者死亡， 生存率為98.18%；術(shù)后2年有2例患者死亡， 生存率為96.36%。

3 討論

B型主動(dòng)脈疾病是一種嚴(yán)重危及患者生命的病癥， 具有較高的病死率。B型主動(dòng)脈夾層是B型主動(dòng)脈疾病中嚴(yán)重的一種疾病， 是指主動(dòng)脈腔中的血液由主動(dòng)脈黏膜的撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜并將其分離， 沿著主動(dòng)脈長軸的方向進(jìn)行擴(kuò)展， 從而導(dǎo)致主動(dòng)脈真腔與假腔相分離的病理變化[5-8]。因高血壓患者的囊性中層發(fā)生壞死， 致使血管平滑肌不斷增生， 導(dǎo)致其血管的收縮力不斷增強(qiáng)， 故高血壓患者是B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的高發(fā)人群。

臨床上治療B型主動(dòng)脈疾病的方法主要為主動(dòng)脈置換術(shù)， 但該手術(shù)的創(chuàng)傷較大， 具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率[9]。全穿刺腔內(nèi)隔絕術(shù)是臨床上治療B型主動(dòng)脈疾病的主要方法， 該手術(shù)的創(chuàng)傷較小， 能對(duì)夾層近端的破裂口進(jìn)行封閉， 促使假腔的壓力降低， 增加真腔的血流， 從而形成血栓， 達(dá)到隔絕病變的目的[10-12]。術(shù)前對(duì)患者的瘤體大小、裂口位置進(jìn)行精密的影像學(xué)評(píng)估， 經(jīng)過股動(dòng)脈入路實(shí)施手術(shù)。在安放支架時(shí)對(duì)真腔與假腔進(jìn)行明確， 以保證支架能完全覆蓋裂口[13-15]。

本次研究結(jié)果顯示， 有1例患者出現(xiàn)腎功能不全， 5例患者發(fā)生內(nèi)漏， 1例患者發(fā)生截癱， 13例患者發(fā)生腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征。而內(nèi)漏與截癱是全穿刺腔內(nèi)隔絕術(shù)的常見并發(fā)癥， 出現(xiàn)原因可能為支架的定位不準(zhǔn)、未完全封閉裂口、移植物遮蔽肋間動(dòng)脈所致， 因此， 術(shù)中在安置支架時(shí)需避開脊髓動(dòng)脈。腎功能不全出現(xiàn)的原因與術(shù)中使用造影劑過多、患者的血壓太低有關(guān)， 其他如腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征經(jīng)對(duì)癥治療后均恢復(fù)良好。此外， 對(duì)患者的隨訪結(jié)果顯示， 術(shù)后2年患者均恢復(fù)良好， 生存率為96.36%。同時(shí)， 在對(duì)患者實(shí)施影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)， 患者的主動(dòng)脈真腔的血流已恢復(fù)正常， 假腔中已出現(xiàn)血栓， 支架較好地對(duì)裂口進(jìn)行了封閉， 達(dá)到了理想的治療效果。

綜上所述， 在B型主動(dòng)脈疾病的治療中采用全穿刺腔內(nèi)隔絕術(shù)， 療效確切， 安全性較高， 值得臨床推廣與應(yīng)用。

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[收稿日期：2017-08-23]endprint