趙琳琳

[摘要]目的探討腦鈉肽前體（NT_proBNP）與肌鈣蛋白（cTnI）在老年人急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）心肌損傷中的變化及臨床價值。方法隨機(jī)選取老年AOPP120例，據(jù)中毒情況分三組：輕度組30例，中度組42例，重度組48例。選取同期的50例健康體檢者為對照組。分別于患者入院后4小時、3天、7天分別抽取靜脈血，測定其NT_proBNP、cTnI、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK_MB）值，同時與對照組進(jìn)行比較；120例患者中合并出現(xiàn)中間型綜合征有46例（IMS組），非IMS組74例，分別對比IMS組、非IMS組與對照組的各項(xiàng)指標(biāo)及心電監(jiān)測情況。結(jié)果中、重度組患者NT_proBNP、cTnI、CK、CK_MB測定值明顯高于對照組（P<005），輕度組患者NT_proBNP測定值明顯高于對照組（P<005），其余三項(xiàng)測定指標(biāo)與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）；輕中重三組NT_proBNP、cTnI、CK、CK_MB值在同一時間組間兩兩比較測定值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），非IMS組的心電圖ST_T、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、室性心動過速（VT）變化比例比IMS組低（P<005）；重度組患者M(jìn)ODS及猝死發(fā)生率高于中度組（P<005）。結(jié)論隨著老年AOPP患者中毒情況加重，其NT_proBNP及cTnI的升高越明顯，對患者的NT_proBNP進(jìn)行檢測可以很好地反映其心肌損傷程度。

[關(guān)鍵詞]中毒；有機(jī)磷化合物；腦鈉肽前體；肌鈣蛋白

中圖分類號：R5422文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009_816X（2017）06_0435_04

doi：103969/jissn1009_816x20170606Observation of the Changes of NT_proBNP and cTnI in Myocardium Damage of Elderly Patients with Acute Organophosphate Pesticide Poisoning ZHAO Lin_lin Liaoning yingkou economic and technological development zone center hospital， Liaoning 115000， China

[Abstract] Objective To explore the changes and the clinical significance of N_terminal pro_brain natriuretic peptide （NT_proBNP）and cardiac troponin I （cTnI） in myocardium damage of elderly patients with acute organophosphate pesticide poisoning（AOPP） Methods 120 elderly patients with acute organophosphate pesticide poisoning were randomly and equally selected as example and were devided into three groups according to the degree of poisoning： mild poisoning group of 30cases （mild）， moderate poisoning group of 42 cases （moderate） and severe poisoning group of 38cases（severe） 50 healthy physical examinees at the same period were taken as the control group All patients were extracted venous blood at 4 h， 3 d and 7 d after admission to determine N_terminalpro_brain natriuretic peptide（NT_proBNP）， Cardiac Troponin I （cTnI）， creatine kinase （CK） and creatine kinase isoenzyme （CK_MB） The result was compared with the control group in the same period； Among the 120 cases， there were 46 cases with intermediate myasthenia syndrome（IMS group） and 74 cases without IMS（non_IMS group） All indexes and the status of ECG monitoring of the IMS group， the non_IMS group and the control group were comparedResults The CK， CK_MB， cTnI and NT_proBNP of moderate and severe poisoning groups were significantly higher than those in control group （P<005）， while the NT_proBNP of mild poisoning groups were significantly higher than those in control group （P<005）， and the other three testing indexes had no statistical significance compared with the control group （P>005）； Statistical significance in the paired comparison was found in NT_proBNP， cTnI， CK and CK_MB of mild，moderate and severe poisoning groups （P<005）The change of rate of Electrocardiogram ST_T， atrioventricular block （AVB） and ventricular tachycardia （VT）in non_ IMS group were lower than those in IMS group （P<005）； the incidence of MODS and sudden death in severe poisoning group were higher than those in moderate group （P<005） Conclusions With the increase of the degree of the elderly patientsAOPP， the NT_proBNP and cTnI increase more significantly The test of patientsNT_proBNP can reflect the degree of myocardial damage in more detailendprint

[Key words] Poisoning； Organophosphorus compounds； N_Terminal pro_brain natriuretic peptide； Cardiac Troponin

有調(diào)查顯示，每年全世界有數(shù)百萬人發(fā)生急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP），其中約有30萬人口死亡，且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國家[1～3]。我國作為世界最大的發(fā)展中國家，有機(jī)磷農(nóng)藥在我國廣泛使用，已經(jīng)嚴(yán)重影響人們的身體健康[4，5]。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是指有機(jī)磷農(nóng)藥短時大量進(jìn)入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，臨床上表現(xiàn)主要為膽堿能神經(jīng)興奮或危象、中間綜合征（IMS）以及遲發(fā)性周圍神經(jīng)病，常引起心律失常導(dǎo)致心肌缺血引發(fā)嚴(yán)重的心肌損害，甚至可以導(dǎo)致心源性猝死[6～8]。本文旨在探討腦鈉肽前體（NT_proBNP）與肌鈣蛋白（cTnI）在老年人急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒心肌損傷中的變化情況，為更好地對患者的病情進(jìn)行判斷、治療及預(yù)后評估。

1資料與方法

11臨床資料：隨機(jī)選取2013年9月至2016年9月到我院就診的老年AOPP患者120例，年齡61～69歲，平均（6312±414）歲；全部入選患者均確診為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，其中敵百蟲32例，敵敵畏36例，樂果39例，對硫磷13例。120例AOPP患者嚴(yán)格按照有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)分級[9]，輕度中毒組30例，其中男12例，女18例；中度中毒42例，其中男16例，女26例；重度中毒48例，男20例，女28例。三組患者在一般資料上，包括性別、年齡、身高、生活習(xí)性等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。同步選取我院老年健康查體者50例作為對照組，其中男23例，女27例，年齡62～69歲，平均（6314±112）歲。另外，120例AOPP患者根據(jù)其是否發(fā)生IMS分為IMS組（46例）與非IMS組（74例）。

12方法：兩組患者均采取常規(guī)治療，采用生命體征檢測儀監(jiān)測其基本指標(biāo)，包括呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、心電圖等，治療上徹底洗胃、洗后用硫酸鎂導(dǎo)泄，視患者中毒程度按劑量靜脈注射阿托品、長托寧或者氯磷定，在用阿托品的同時，可對中度和重度患者早期應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑；保持呼吸道通暢，給氧、應(yīng)用人工呼吸器或氣管插管；早期及時行血液灌流；同時，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，調(diào)整好內(nèi)環(huán)境，預(yù)防肺部感染，保護(hù)肝腎功能等；并完善相關(guān)檢查：包括血?dú)?、膽堿酯酶、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、床邊胸片、NT_proBNP、cTnI、肌酸激酶（CK）與肌酸激酶同工酶（CK_MB）等，并且密切觀察患者的意識、瞳孔、尿量等生命體征變化。本研究所使用的肌鈣蛋白試劑盒由武漢明德生物制劑有限公司生產(chǎn)，CK和CK_MB則由南京威特曼生物科技有限公司提供，儀器是美國BECKMAN公司生產(chǎn)的微粒子免疫化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)，床邊監(jiān)測儀由我院科室提供。檢測指標(biāo)與標(biāo)本：（1）檢測AOPP患者血生化指標(biāo)：采用常用的放射免疫法檢測血清cTnI濃度（正常值為：0～05ng/ml）；采用快速熒光免疫法檢測NT_proBNP濃度（正常值為：0～125pg/ml）；CK（正常值為25～200U/L）及CK_MB（正常值0～28U/L）則采用化學(xué)動力法檢測（由國際化學(xué)委員會推薦）；（2）觀察指標(biāo)：在分別患者入院后的4小時、3天、7天抽取靜脈血4ml，并迅速分離出血清進(jìn)行檢測以上血生化指標(biāo)；對照組則只抽取一次4ml靜脈血同步進(jìn)行檢測。

13統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 220版統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)方法；計數(shù)資料用率表示，并采用卡方檢驗(yàn)，P<005為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

21各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：中度及重度AOPP患者入院4小時、3天、7天的NT_proBNP、cTnI、CK、CK_MB測定值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），輕度組患者NT_proBNP明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），而cTnI、CK、CK_MB與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）；輕中重三組NT_proBNP、cTnI、CK、CK_MB值在同一時間組間兩兩比較測定值均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），見表1。

3討論

有機(jī)磷毒物進(jìn)入人體后能迅速以體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，使得膽堿酯酶受抑制失去水解乙酰膽堿的能力，引起膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)在體內(nèi)大量積聚，從而使人體多器官功能受到損害，臨床上主要表現(xiàn)為先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重患者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭[10]。老年AOPP患者心臟損害主要表現(xiàn)為心律失常、室性心動過速、心力衰竭、心源性休克等。有報道指出有機(jī)磷中毒對心臟有直接的毒作用，使得心肌間質(zhì)性充血、水腫、心外膜下出血及心肌纖維斷裂[11，12]。有機(jī)磷急性中毒心臟損害心電圖異常率可達(dá)80%，呈多形性變化，如個型的心律失常、ST_T呈缺血性變化、Q_T間期延長、室性心動過速、心房顫動或心室顫動等。一般認(rèn)為竇性心律失常最為常見，其次是期前收縮，可出現(xiàn)房性、交界性和室性室上速或心房顫動[13，14]。

本研究結(jié)果顯示，中、重度組患者NT_proBNP、cTnI、CK、CK_MB測定值明顯高于對照組（P<005），輕度組患者NT_proBNP明顯高于對照組（P<005），其余三項(xiàng)測定指標(biāo)與對照組相比無明顯差異（P>005），這與相關(guān)類似研究結(jié)果相一致，提示NT_proBNP及cTnI的升高隨著老年AOPP患者中毒情況加重而越為明顯；輕中重三組cTnI、CK、CK_MB值均有不同程度的升高，提示患者心肌損傷的發(fā)生[15]。CK_MB、CK、cTnI值在輕度組與對照組比較差異不明顯，表明輕度中毒組患者心肌損傷較為輕微。隨著中毒程度的逐漸加深，在中、重度中毒組中，CK、CK_MB、cTnI與對照組和輕度中毒組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而重度中毒組cTnI值在第3天與第7天的變化不明顯，提示cTnI在老年AOPP患者體內(nèi)持續(xù)時間相對較長，不利于預(yù)后判斷以及短時間內(nèi)的病情評估。本研究中各組老年中毒患者NT_proBNP值較對照組有明顯差異（P<005）；同時各組內(nèi)不同時間檢測值差異明顯，表明中毒時間愈久，心肌損傷愈重。另外三組患者NT_proBNP、cTnI、CK、CK_MB值在同一時間組間兩兩比較測定值均有明顯差異（P<005）；而非IMS組在入院4小時后值明顯低于IMS組（P<005）；非IMS組的心電圖ST_T、AVB、VT變化比例比IMS組低（P<005）；重度組患者M(jìn)ODS及猝死發(fā)生率高于中度組（P<005），表明對上述檢測值進(jìn)行測定，能為早、中、后期老年AOPP病情的判斷提供有效的判斷依據(jù)，尤其是對于心臟猝死、MODS、惡性心律失常的發(fā)生能起到早期預(yù)警作用。endprint

綜上所述，NT_proBNP及cTnI的升高隨著老年AOPP患者中毒情況加重而越為明顯，對患者的NT_proBNP進(jìn)行檢測可以很好地反映其的心肌損傷程度，聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行檢查可以更快評估患者中毒情況，從而更好地為患者進(jìn)行臨床治療。

參考文獻(xiàn)

[1]胡鵬，朱慶祝，林濤，等.腦鈉肽前體及肌鈣蛋白I在老年急性有機(jī)磷中毒心肌損傷中的價值[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，15（12）：2234-2237.

[2]程慶榮.老年重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒心肌損傷的早期保護(hù)[J].中國老年學(xué)雜志，2015，24（21）：6095-6096.

[3]Kirby SD， Norris J， Sweeney R， et al. A rationally designed mutant of plasma platelet_activating factor acetylhydrolase hydrolyzes the organophosphorus nerve agent soman[J]. Biochim Biophys Acta，2015，1854（12）：1809-1815.

[4]Wolschke H， Sühring R， Xie Z， et al. Organophosphorus flame retardants and plasticizers in the aquatic environment： A case study of the Elbe River， Germany[J]. Environ Pollut，2015（206）：488-493.

[5]鄒慧娟，郭宏強(qiáng).血液灌流聯(lián)合血漿置換治療老年有機(jī)磷中毒伴中間期肌無力綜合征的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2015，25（12）：3380-3382.

[6]Daczkowski CM， Pegan SD， Harvey SP. Engineering the Organophosphorus Acid Anhydrolase Enzyme for Increased Catalytic Efficiency and Broadened Stereospecificity on Russian VX[J]. Biochemistry，2015，54（41）：6423-6433.

[7]Sokolowski R，Plusa T. Today's threat of use of organophosphorus compounds[J]. Pol Merkur Lekarski，2015，39（231）：176-180.

[8]高黊，李愛煥，李娜，等.血漿B型利鈉肽、心肌肌鈣蛋白I及心肌酶評估有機(jī)磷中毒伴發(fā)心肌損害的研究[J].中國循環(huán)雜志，2015，12（3）：264-267.

[9]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：928.

[10]Emerick GL， Fernandes LS， de Paula ES， et al. In vitro study of the neuropathic potential of the organophosphorus compounds fenamiphos and profenofos： Comparison with mipafox and paraoxon[J]. Toxicol In Vitro，2015，29（5）：1079-1087.

[11]Kumar GC， Bhuvana K， Venkatarathnamma PN， et al. Serum creatine phosphokinase as predictor of intermediate syndrome in organophosphorus poisoning[J]. Indian J Crit Care Med，2015，19（7）：384-387.

[12]董建輝，李海濱，孫煦勇，等.有機(jī)磷中毒供腎移植的效果評價[J].中國組織工程研究，2016，20（29）：4311-4318.

[13]楊伊萍，傅慎文，胡憲清，等.高齡冠心病患者PCI圍術(shù)期負(fù)荷劑量阿托伐他汀的療效及安全性分析[J].心腦血管病防治，2013，13（1）：19-21.

[14]Banday TH， Tathineni B， Desai MS， et al. Predictors of Morbidity and Mortality in Organophosphorus Poisoning： A Case Study in Rural Hospital in Karnataka， India[J]. N Am J Med Sci，2015，7（6）：259-265.

[15]唐彪，傅慎文，鐘鳴，等.肌鈣蛋白T與NT_proBNP聯(lián)合檢測與急性左心衰竭患者預(yù)后的關(guān)系[J].心腦血管病防治，2014，14（1）：72-74.endprint