楊秋生

[摘要]目的 探究剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠經(jīng)陰道安全分娩的臨床體會。方法 選取2015年1月～2018年3月我院接診的126例剖宮產(chǎn)術后再次足月妊娠的產(chǎn)婦作為研究對象，其中47例符合陰道試產(chǎn)適應證且愿意行陰道試產(chǎn)，將36例成功陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究組，其余90例再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為對照組。比較兩組產(chǎn)婦的住院費用、產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量（≥500 ml）、產(chǎn)褥病、新生兒窒息發(fā)生率。結果 47例產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)適應證且愿意行陰道試產(chǎn)，其中有36例陰道試產(chǎn)成功（76.6%），無子宮破裂發(fā)生。研究組產(chǎn)婦的住院費用顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量（≥500 ml）、產(chǎn)褥病發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組產(chǎn)婦的新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 在充分掌握剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的禁忌證、注意事項、適應證等情況下實施陰道分娩，可以降低住院費用，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]剖宮產(chǎn)；再次妊娠；陰道分娩；產(chǎn)后24 h出血量

[中圖分類號] R714.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）10（a）-0133-03

[Abstract] Objective To explore the clinical experience of vaginal safe delivery of re-pregnancy puerpera after cesarean section. Methods One hundred and twenty-six cases of full-term puerpera after cesarean section admitted to our hospital from January 2015 to March 2018 were selected as objects. Among them， 47 cases were eligible for vaginal production and were willing to perform the vaginal trial production， and 36 cases of them with successful vaginal production were enrolled in the study group and the remaining 90 puerpera with recurrent cesarean section were enrolled in the control group. The hospitalization costs， the incidence of postpartum hemorrhage within 24 h （≥500 ml）， puerperal morbidity， and neonatal asphyxia of two groups were compared. Results Forty-seven puerpera were eligible for vaginal trial production and were willing to perform the vaginal trial production， 36 puerpera of them had successful vaginal trial production （76.6%）， and no uterine rupture occurred. The hospitalization cost of the study group was significantly less than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence rates of postpartum hemorrhage within 24 h （≥500 ml） and puerperal morbidity in the study group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of neonatal asphyxia between two groups （P>0.05）. Conclusion In the case of fully grasping the contraindications， precautions and indications of vaginal delivery after cesarean section， vaginal delivery can reduce hospitalization cost and complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Cesarean section； Second pregnancy； Vaginal delivery； Postpartum hemorrhage within 24 h

分娩是女性必然經(jīng)歷的一個正常生理過程，由于女性心理敏感、脆弱等特點，剖宮產(chǎn)數(shù)量增多，雖然可以得到一定的臨床療效，但術后并發(fā)癥較多，不利于產(chǎn)婦的術后恢復。隨著我國“二孩”政策的開放，妊娠女性逐漸增多，特別是剖宮產(chǎn)術后再次妊娠者。因此，如何做好剖宮產(chǎn)術后再次妊娠者的分娩方式具有重要的臨床意義[1]。目前，臨床提倡剖宮產(chǎn)術后再次妊娠者應當以陰道試產(chǎn)為主，但是存在子宮破裂的風險，當前相關理論研究依據(jù)較少。本研究選取我院接診的126例剖宮產(chǎn)術后再次足月妊娠的產(chǎn)婦作為研究對象，探究剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠經(jīng)陰道安全分娩的臨床體會，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年3月我院接診的126例剖宮產(chǎn)術后再次足月妊娠的產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準[2]：此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)≥2年者；上次剖宮產(chǎn)術式是子宮下段剖宮產(chǎn)，并且術中未出現(xiàn)切口撕傷，而術后也未出現(xiàn)切口愈合不良、感染、發(fā)熱、產(chǎn)后出血等情況者；經(jīng)彩色B超檢查，可見疤痕愈合良好者；自愿接受陰道試產(chǎn)者。排除標準：子宮肌瘤挖除術、宮腔鏡下子宮粘連分離術等。針對符合上述條件者，對其孕期飲食安排給予健康指導，合理控制體重，待孕晚期，再次做篩選，符合以下條件者，方可行剖宮產(chǎn)后陰道分娩，①孕晚期，胎兒體質(zhì)量<3500 g；②孕期未出現(xiàn)合并癥（糖尿病、高血壓等）；③孕晚期，羊水指數(shù)>5.0 cm，且<20.0 cm；④B超檢查可見子宮下端疤痕厚度>0.3 cm。其中47例產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)適應證且愿意行陰道試產(chǎn)，將36例成功陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究組，其余90例再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為對照組。患者均為單胎，年齡25～41歲，平均（33.0±2.7）歲；孕齡37～41周，平均（39.0±0.7）周；孕次1～6次，平均（3.5±0.8）次；產(chǎn)次1～4次，平均（2.5±0.5）次。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2方法

定期復查，特別是孕晚期，精確評估胎位、胎兒大小等情況。待孕36周，嚴格控制孕婦體重、飲食，孕婦增強適量運動鍛煉。孕38周后，行彩超及全身檢查，評估經(jīng)陰道分娩的風險、胎位、子宮下段切口等情況，明確是否滿足經(jīng)陰道試產(chǎn)的條件。

待孕婦發(fā)動分娩，立即住院待產(chǎn)，與孕婦進行交流，穩(wěn)定其不良情緒，同時監(jiān)測其工作情況，一旦出現(xiàn)先兆臨產(chǎn)表現(xiàn)，繼續(xù)監(jiān)測其宮縮變化，并行彩超檢查。待孕婦進入產(chǎn)房，指導孕婦正確用力，加以監(jiān)測其生命體征變化（血壓、脈搏、呼吸等）及宮縮的強度、持續(xù)時間等，同時監(jiān)測胎心、觀察子宮形狀與其下段有無明顯壓痛等，積極做好記錄工作。鼓勵孕婦放松身心，并向其講述進食的重要性、必要性，使其充分認識到進食對陰道分娩的具體影響。待孕婦進入第二產(chǎn)程，嚴禁腹部加壓，避免引發(fā)不良事件，同時適當控制第二產(chǎn)程的時間，加以放寬產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征；待分娩結束，送產(chǎn)婦至普通病房，繼續(xù)監(jiān)測生命體征（血壓、脈搏、呼吸等），特別是宮縮變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，聯(lián)系醫(yī)生并積極配合處理。按照醫(yī)囑給予產(chǎn)婦腹部檢查、產(chǎn)道檢查，必要情況下，進行B超檢查，全面掌握產(chǎn)婦子宮下段疤痕處情況，如有無出血、裂傷等不良情況。

1.3觀察指標

比較兩組患者的住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率[產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量（≥500 ml）、產(chǎn)褥病、新生兒窒息]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功的情況

47例產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)適應證且愿意行陰道試產(chǎn)，其中有36例成功陰道試產(chǎn)（76.6%），未出現(xiàn)子宮破裂。

2.2兩組產(chǎn)婦住院費用的比較

研究組產(chǎn)婦的住院費用為（1951.1±95.7）元，顯著少于對照組的（4615.5±135.1）元，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量（≥500 ml）、產(chǎn)褥病發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

3討論

在產(chǎn)科領域上，剖宮產(chǎn)術是一項重要的手術，隨著麻醉學、輸血、手術方式、手術縫合材料等措施的改進以及術后抗感染、止血等治療的有效配合，促使剖宮產(chǎn)成為臨床解決難產(chǎn)、某些產(chǎn)科合并癥的有效手段[3-4]。近些年，剖宮產(chǎn)率逐漸增高，隨之瘢痕子宮增多，特別是“二孩”政策開放以來，剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦增多，導致此類產(chǎn)婦再次妊娠方式的選擇成為當前臨床醫(yī)生需要解決的棘手問題。針對該問題的解決，臨床相關研究較少，但也有研究指出再次剖宮產(chǎn)，存在增加治療費用、子宮破裂等情況的風險，陰道試產(chǎn)，存在增加并發(fā)癥發(fā)生的風險[5-7]。我國剖宮產(chǎn)術后再次妊娠經(jīng)陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的成功率為60%～80%，已得到相關研究的證實[8]。本研究以我院126例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦作為研究對象，對其行陰道分娩情況進行分析，結果提示，36例陰道試產(chǎn)成功（76.6%），和上述研究成果相符，提示VBAC具有一定的安全性。本研究結果也提示，研究組產(chǎn)婦的住院費用顯著少于對照組，24 h內(nèi)出血量（≥500 ml）、產(chǎn)褥病發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與文獻[9]結果相符，充分證實了VBAC對產(chǎn)婦自身健康以及家庭經(jīng)濟負擔的減輕具有重要的應用意義。

筆者結合本研究結果，加以總結臨床經(jīng)驗，認為剖宮產(chǎn)術后再次經(jīng)陰道試產(chǎn)應當具備以下適應證：①上次剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口，并且術后切口愈合良好；②兩次剖宮產(chǎn)間隔時間在2年及以上為宜；③上次剖宮產(chǎn)指證不存在，并且此次妊娠不存在新的剖宮產(chǎn)指證；④醫(yī)院條件完善，如輸血、手術、搶救等；⑤尊重孕婦、家屬的知情權與隱私權，分娩前，告知產(chǎn)婦、家屬經(jīng)陰道試產(chǎn)的相關內(nèi)容，使其做到心中有數(shù)，并簽署知情同意書；⑥臨產(chǎn)入院后，做B超檢查、宮腔檢查，排除頭盆不稱；⑦產(chǎn)前B超檢查，可見疤痕良好且厚度≥3 mm；⑧無任何內(nèi)/外科相關合并癥、產(chǎn)科并發(fā)癥[10-14]。

此外，在剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩過程中，應當注意以下事項：①孕婦在孕檢期間，由專人負責，為其建立檔案，記錄病史、胎兒、羊水、瘢痕愈合等情況，制定詳細的分娩計劃；②產(chǎn)程開始時，做好搶救、轉剖宮產(chǎn)準備，監(jiān)測孕婦生命體征、胎心變化、產(chǎn)程進展等，促進第一產(chǎn)程進展；待第二產(chǎn)程，適當放寬陰道助產(chǎn)指征，減短產(chǎn)程時間，避免裂傷；第三產(chǎn)程，待胎兒成功娩出，立即給予其縮宮素，促進宮縮，減少產(chǎn)后出血，并觀察孕婦尿量以及陰道分泌物，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即采取相應措施予以處理；③產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮乏力、現(xiàn)造子宮破裂征象、胎兒宮內(nèi)窘迫等，立即轉剖宮產(chǎn)[15-15]。

綜上所述，在充分掌握VBAC的禁忌證、適應證等基礎上施行陰道分娩，利于住院費用的減少、并發(fā)癥的降低，臨床效果顯著，值得應用。

[參考文獻]

[1]嚴倩，劉榮慧，王麗娟，等.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的安全性探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（12）：933-936.

[2]徐春煥.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（19）：4524-4525.

[3]楊慧霞，李博雅.剖宮產(chǎn)后時代面臨的挑戰(zhàn)剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩相關問題[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：573-575.

[4]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：561-564.

[5]陳麗玲，黃曉莉.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦真實體驗的質(zhì)性研究[J].護理學報，2017，24（4）：68-71.

[6]玉華，黃翎.益母草注射液聯(lián)合縮宮素預防剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)后出血的臨床效果觀察[J].廣西醫(yī)學，2017，39（5）：719-720.

[7]朱莉姍.高危妊娠監(jiān)護管理干預措施在提高剖宮產(chǎn)術后再次妊娠患者陰道順產(chǎn)分娩中的作用與效果研究[J].中國婦幼保健，2016，31（5）：958-960.

[8]張雅娟.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩成功的影響因素及母嬰結局分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（35）：47-50.

[9]黃早秀.剖宮產(chǎn)術瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的安全性及可行性[J].當代醫(yī)學，2017，23（29）：144-145.

[10]何涓.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2015，24（23）：2568-2570.

[11]伍紹文，盧穎州，王珊珊，等.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的相關影響因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：576-580.

[12]孫雯雯，陳汝芳，簡艷紅，等.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩與剖宮產(chǎn)對母嬰的影響比較[J].中國醫(yī)藥科學，2015， 5（24）：94-96.

[13]徐云.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠經(jīng)陰道分娩可行性及安全性臨床分析[J].中南醫(yī)學科學雜志，2016，44（1）：91-92.

[14]楊金娥.剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性及安全性研究[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（16）：107-110.

[15]周煥娣.瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩或再次剖宮產(chǎn)臨床分析[J].包頭醫(yī)學院學報，2016，32（4）：61-62.

[16]郭秀香，梁志元，李青.疤痕子宮再妊娠陰道分娩的可行性分析[J].中國性科學，2017，26（7）：136-139.

[17]曾笑梅，陳惠華，羅瑤.瘢痕子宮再次妊娠選擇不同分娩方式的臨床對比[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（21）：75-77.

[18]劉月美，李智卿，容群.陰道試產(chǎn)在瘢痕子宮不同再次分娩方式的應用及臨床效果分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017， 14（2）：109-112.

[19]汪新妮，彭幼，周婷婷，等.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠治療方法的探討[J].中國醫(yī)藥科學，2017，7（6）：67-70.

[20]張映平.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的研究[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2017，17（4）：41-43.

[21]蘇敏.100例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（3）：493-494.

（收稿日期：2018-05-25 本文編輯：任秀蘭）