趙霞，朱叢叢

隨著醫(yī)學水平的進展，冠狀動脈（冠脈）介入診斷及治療廣泛應用于臨床檢查和治療。冠狀動脈造影術（CAG）可提供冠脈病變的部位、性質、范圍、側支循環(huán)狀況等準確資料，有助于選擇最佳的治療方案，是診斷冠心病最為可靠的方法之一[1]。經皮冠狀動脈介入術（PCI）是指經導管通過各種方法開通狹窄或閉塞的冠狀動脈，從而達到解除狹窄、改善心肌血供的方法。碘造影劑[2]是目前介入術中最常用的造影劑，在冠脈介入術中，需在短時間內將含碘造影劑高濃度、大劑量的注入患者體內，了解碘造影劑的相關不良反應，對于其安全應用有重要意義。研究表明[3]，在碘造影劑的不良反應中，皮膚及其附件損害構成比最高達23.4%，均為過敏反應。嚴重的過敏反應可引起患者突發(fā)憋氣、惡心、嘔吐，面色蒼白、四肢發(fā)涼，血壓測不到等過敏性休克的癥狀[4-9]。過敏反應與免疫機制有關，難以預測及防范[10]。因此，臨床上加強對碘造影劑致過敏反應的深入了解，對確?；颊叩陌踩鸬街匾饔?。

1 過敏反應的原因

1.1 造影劑種類碘造影劑分為離子型和非離子型；單體和雙體；高滲、次高滲和等滲。離子型造影劑，如泛影葡胺，此類高滲性離子造影劑，有引起血管內液體增多和血管擴張，肺靜脈壓升高，血管內皮損傷及神經毒性等缺點，使用中易出現(xiàn)毒副反應；非離子型造影劑，如歐乃派克、碘佛醇等，具有相對低滲性、低粘度、低毒性、造影效果好等優(yōu)點，臨床應用相對安全，適用于血管、神經系統(tǒng)造影及增強CT掃描[11,12]。

1.2 既往過敏史Davenport等[13]研究顯示，嚴重過敏史（主要指過敏性休克等嚴重過敏反應）、對多種過敏原過敏是碘造影劑所致不良反應的危險因素。Kobayashi等[14]提出，蕁麻疹是與碘造影劑不良反應相關性最高的危險因素。應用碘造影劑時，尤其應注意患者既往有無過敏史[15]。高儒雅[3]研究表明，既往有過敏史與碘造影劑全部不良反應、皮膚及其附件損害和中樞及外周神經系統(tǒng)損害相關，在患者是否存在食物過敏時，將是否有海鮮過敏單獨提問，且將該因素進行Logistic回歸分析，結果顯示不相關。Schabelman和Witting[16]的研究結果顯示貝類食物過敏與碘造影劑過敏無相關性。

1.3 其他因素碘造影劑相關不良反應常表現(xiàn)為皮膚及其附件、胃腸系統(tǒng)、中樞及外周神經系統(tǒng)、交感副交感神經系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)損害，主要危險因素有既往肝病史、PCI、體重過輕、既往有總過敏史、使用胰島素和使用抗感染藥物[3]。

2 過敏反應的臨床表現(xiàn)

碘過敏的不良反應常見反應分為以下三種[17]：輕度：惡心，嘔吐，發(fā)熱感，流涕，大汗，輕度蕁麻疹；中度：聲門水腫，支氣管痙攣，眼瞼水腫，呼吸困難，寒戰(zhàn)，短暫昏迷，劇烈嘔吐，重度蕁麻疹；重度；急性血壓下降，循環(huán)衰竭，肺水腫，重度呼吸困難，急性昏迷，心率紊亂，心跳呼吸停止。對比劑使用指南（第1版）中提到，碘過敏可出現(xiàn)不同程度的不良反應[18]；輕度不良反應：咳嗽、噴嚏、一過性胸悶、結膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經性水腫等；重度不良反應：喉頭水腫、反射性心動過速、驚厥、震顫、抽搐、意識喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預測的不良反應；遲發(fā)性不良反應：注射碘對比劑1 h至1周內也可能出現(xiàn)各種遲發(fā)性不良反應，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。因此需時刻關注患者臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)過敏反應的發(fā)生，提早救治時間。

3 過敏反應的預防及處理

3.1 預防術前詳細詢問患者既往過敏史和用藥史，對于存在危險因素者，需評估手術風險與利弊，給予預防用藥，如抗組胺藥或激素類藥物，圍術期給予水化治療。

使用非離子型碘造影劑和不推薦預防性用藥，目前尚無確切證據(jù)表明，預防性用藥可降低過敏反應或不良反應的發(fā)生概率，故不推薦預防性用藥[19]。碘造影劑使用前加溫到37℃[20,21]?；颊咦⑸涞庠煊皠┖笮枇粲^30 min后才能離開。建立應急通道[2]：建立與急診室或其他臨床相關科室針對碘造影劑不良反應搶救的應急快速增援機制，確保不良反應發(fā)生后，臨床醫(yī)師和護士能及時進行現(xiàn)場搶救。行CAG或PCI時應加強監(jiān)護，做好急救準備，尤其對有危險因素者更應注意，可適當延長住院時間以觀察患者是否出現(xiàn)遲發(fā)過敏反應[3]。

3.2 不良反應的處理措施對于輕微不良反應，根據(jù)情況給予對癥治療。對于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣，喉頭水腫或休克等癥狀者應立即搶救，判斷患者意識和呼吸情況；保證患者呼吸道通暢，必要時使用簡易呼吸器輔助通氣；如心跳停止，應迅速行心肺復蘇，并根據(jù)情況應用急救藥品。

4 碘過敏試驗做與否的討論

碘過敏試驗假陽性率和假陰性率均較高，使用造影劑前是否應行皮膚試驗多有爭議。Yamaguchi等[22]多中心研究顯示，小劑量碘過敏試驗無助于預測注射碘造影劑是否會發(fā)生不良反應。根據(jù)中華醫(yī)學會放射學分會和中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會于2008年制訂的《對比劑使用指南》（第1版），2014年更新的第2版中均提到[2,23]，臨床使用碘造影劑前一般無需行碘過敏試驗，除非產品說明書注明特別要求[2,24]。2005版中國藥典已刪除造影劑過敏試驗方法及相關內容[25]。 目前臨床上行皮試的藥物多為離子型碘造影劑（泛影葡胺）。Brockow等[26]研究認為，碘過敏皮試能夠為降低碘造影劑過敏反應提供一定預測價值。進行介入檢查治療前的碘過敏皮試也曾經是重要環(huán)節(jié)，但臨床上發(fā)生嚴重過敏反應的患者，其術前的碘過敏皮試往往并非是陽性結果。韓曄[27]研究發(fā)現(xiàn)，78例圍術期發(fā)生碘過敏反應的患者術前碘過敏試驗無1例呈陽性反應，假陰性率達100%，碘過敏試驗并不能完全預測患者是否會發(fā)生碘過敏反應。閆國興等[28]觀察發(fā)現(xiàn)，離子型碘造影劑皮試對非離子型過敏無預測價值：敏感性為8.30%，假陰性率91.70%，假陽性率2.70%，陽性預測值14.30%，陰性預測值95.20%。研究發(fā)現(xiàn)[29]，冠脈介入術中發(fā)生碘過敏反應的患者，均是碘過敏皮試陰性而行介入手術的。醫(yī)務工作者應提高安全合理用藥意識，使用碘造影劑前應充分了解患者病情、有無高危因素及過敏史；使用碘造影劑時應加強監(jiān)護，備好急救藥物和設備；使用碘造影劑后需將患者留置觀察至少30 min，在該時間段內要密切觀察，囑其多飲水，促造影劑排泄。此外，還須加強碘造影劑存儲環(huán)境及批號的管理，嚴格遮光密閉保存，保證患者使用同一批號造影劑，減少用藥風險[30]。使用造影劑前須與患者或監(jiān)護人簽署知情同意書，充分溝通，避免或減少可能產生的醫(yī)患糾紛。