王 超，曹人酈，顧艷麗，李德需，李元濱

(1中國中醫(yī)科學院中藥研究所,北京100700；2中國中醫(yī)科學院中醫(yī)門診部,北京 100700；3內(nèi)蒙古醫(yī)科大學藥學院,內(nèi)蒙古 呼和浩特010110；4河北大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,河北保定071000)

0 引言

隨著人類平均壽命的延長,癌癥的發(fā)生率也不斷上升,癌痛為主要伴隨癥狀。流行病學資料顯示,癌痛在惡性腫瘤患者中的發(fā)生率達 75%～90%［1－2］,約50%的患者用傳統(tǒng)治療方法不能得到有效治療［1－3］。目前,中、重度癌痛治療中,強阿片類藥物仍然具有不可代替的位置［4－5］。研究表明,阿片類藥物相關性便秘(opioid-induced constipation,OIC)在一般人群中的發(fā)病率為 15%～70%［6］,而在癌痛中高達 90%～100%［7］,OIC嚴重降低了癌痛患者的生存質(zhì)量并有誘發(fā)嚴重心腦血管事件的可能［8］；中醫(yī)認為,強阿片類藥物辛香走竄,通過筋肉、血脈、經(jīng)絡通達周身,尤能耗傷氣血、阻礙氣機而引起氣虛氣滯、腑氣不通的狀況［9］。因此,有效干預癌痛OIC具有重要現(xiàn)實意義。腫瘤晚期患者治療多主導以中醫(yī)藥為主的姑息療法,中醫(yī)藥對緩解癌痛、提高OIC患者生活質(zhì)量、延長生存期等方面具綜合治療作用［10］,中醫(yī)外治法防治癌痛OIC具有簡、便、驗、廉的優(yōu)勢,本文歸納、總結(jié)了近年來癌痛OIC的中醫(yī)病機認識及中醫(yī)外治法的相關進展,期望為其臨床優(yōu)化干預及科學研究提供參考。

1 強阿片類藥物的辛香、酸澀、燥熱特性是引發(fā)OIC的主要原因

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久,排便周期延長,或糞質(zhì)干結(jié),排除艱難,或經(jīng)常便而不暢的病證。根據(jù)具體情況可以分為寒、熱、虛、實等多個證候并有不同治療法則；OIC屬藥物性便秘,可參考中醫(yī)便秘進行辨證治療［11］。作為一個新興疾病,OIC有其自身特點,從中醫(yī)的角度講,多數(shù)學者認為強阿片類藥物的辛香、酸澀、苦溫、燥熱等特性是引發(fā)OIC的主要原因。阿片類藥物辛香燥熱,善走竄,久服則耗氣傷陰,燥熱內(nèi)生；其性澀、凝滯,收斂降澀之功甚強,易擾亂大、小腸氣機而致氣滯不暢,終致無水、無力行舟而大便秘結(jié)；再結(jié)合患者服用阿片類藥物出現(xiàn)的神疲乏力、納差、腹脹、腹痛、大便干結(jié),舌質(zhì)紅或暗紅,脈弦或弦細數(shù)等癥狀,有學者認為OIC病機與中醫(yī)“氣陰兩虛、燥熱內(nèi)結(jié)”相似,屬虛中挾實之證［9,12－13］。 更有學者對癌痛OIC的中醫(yī)證候進行歸類,發(fā)現(xiàn)氣虛證占41.50%,陰虛證占33.96%,氣滯證占24.52%［14］。

2 癌痛患者OIC病機復雜

腫瘤中、晚期患者多有陰、陽、氣血虧虛的本虛狀況,加之抗癌藥物干預或內(nèi)外邪氣侵襲,致OIC病機多呈現(xiàn)本虛標實的復雜病理狀態(tài)：如,腫瘤患者反復放化療可損傷胃腸致脾胃虛弱、中陽耗損、氣血生化無源,而中焦虛冷則易致痰濁內(nèi)生,影響氣機升降樞機；損及于腎常致虛冷內(nèi)生,元陽耗損,水液清冷,陽氣不布；患者陽氣虛弱或長期臥床易致氣虛氣滯,推動無權；腫瘤患者亦常伴五臟六腑、經(jīng)絡氣血及相互關系紊亂的復雜情形,如,心陽不斂,肺陰不足,肺氣虛弱,肺氣不降,脾陽不足,胃陰虧損,腎陽虧虛,腎精虧損,肝脈據(jù)急,肝血不足等；而阿片類藥物辛香燥熱,耗氣血而凝滯的性質(zhì)則使氣血陰陽更虧,加之感受外邪、藥毒或內(nèi)生邪氣,使得諸多證候縱橫交錯,相互影響,常表現(xiàn)為虛實并見,寒熱錯雜,燥濕相混等復雜情形［15］。故OIC中醫(yī)病機當綜合考慮,“氣陰兩虛、燥熱內(nèi)結(jié)”屬OIC的一個主要方面。

3 OIC機制的闡明為中醫(yī)藥優(yōu)化干預提供了參考

外源性阿片肽能通過血腦屏障,主要作用于中樞及胃腸道μ受體,其發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應的同時也帶來了周圍受體激動的副作用。其致便秘機制有以下幾個方面［16－19］：作用于中樞及外周阿片受體,致胃腸神經(jīng)元活動及神經(jīng)遞質(zhì)分泌減少,胃腸動力下降,腸道高滲狀態(tài),并抑制腸液分泌；使胃腸道縱行平滑肌舒張,內(nèi)層環(huán)形平滑肌張力增加,致分節(jié)運動增強,推進性蠕動減慢,腸內(nèi)容物滯留,水液吸收增加,引起干、硬便；使胃腸細胞合成代謝功能下降；提高回盲瓣及肛門括約肌張力,加之對中樞的抑制作用,使便意和排便反射減弱。因阿片類物質(zhì)對中樞系統(tǒng)有強烈的抑制效應,而人體對阿片類藥物腸耐受的產(chǎn)生非常緩慢,所以單純阿片類藥物治療過程中腸功能紊亂將持續(xù)存在［20］。

OIC現(xiàn)代醫(yī)學機制的闡明也為中醫(yī)藥有效干預提供了參考,如,強阿片類藥物有同內(nèi)源性阿片肽相似的結(jié)構及功能,屬于劑量及濃度依賴的替代療法,而針刺技術能促進內(nèi)源性阿片肽分泌［21］,所以在應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛同時,采用針刺鎮(zhèn)痛或配合臟腑功能調(diào)節(jié),不僅能達到良好的鎮(zhèn)痛效果,還能減少藥物劑量或預防、改善OIC；再如,胃腸蠕動調(diào)節(jié)機制復雜［22］,阿片類藥物抑制神經(jīng)沖動及神經(jīng)遞質(zhì)的合成而減少胃腸蠕動只是其影響胃腸道功能的機制之一,而中醫(yī)藥可依靠多種手段辨證對夾脊穴、特定穴位、耳廓、胃腸刺進行直接或間接刺激而系統(tǒng)協(xié)調(diào)臟腑關系,促進腸道功能的改善和恢復,故此機制的發(fā)現(xiàn)能為OIC的中醫(yī)藥綜合、有效干預提供了借鑒；研究表明,腸道菌群、“腦-腸-菌”軸與便秘存在相關性,并對腸道上皮代謝有重要影響［23］,中醫(yī)藥在調(diào)控腸道菌群方面更有獨特的理論基礎及臨床實踐經(jīng)驗［24］,如,蒲公英等清熱解毒中藥能促進抗體生成、提高備解素濃度,進而調(diào)節(jié)腸道菌群及上皮代謝等；這些都為癌痛OIC中醫(yī)藥干預的科學闡述和辨證優(yōu)化干預提供了部分參考。

4 中醫(yī)外治法對癌痛OIC有良好療效

中醫(yī)外治法是以拔火罐、割治、刮痧、推拿、導引、針灸、中藥貼敷等進行治療的方法。癌痛OIC中,目前常用的方法主要有針刺、穴位敷貼、灌腸法,其他療法還有艾灸、穴位注射、綜合治療等。

4.1 針刺療法根據(jù)穴位的功能主治,或選穴,或配穴,針刺療法能起到疏通經(jīng)絡、調(diào)養(yǎng)臟腑、補益氣血、糾正失衡的作用,中脘、天樞、氣海、上巨虛、支溝、足三里、三陰交、神闕、殷門等為常用穴位。

許欽燕等［25］電針中脘、天樞、氣海、上巨虛、足三里、照海等穴留針30 min,1次/d,2周為一個療程,干預2個療程,治療OIC總有效率為92.5%；蔣益蘭等［26］采用針刺治療OIC,取雙側(cè)天樞、支溝、上巨虛、足三里、三陰交和氣海穴,留針30 min,每10 min行針1次,1次/d,療程為7 d,治療后OIC緩解率達93.3%,生活質(zhì)量明顯提高；杜儀等［27］深刺天樞穴治療OIC顯示療效確切且安全方便,每周排便大于3次的占60%；張鋒利等［28］采用電針治療OIC,取雙側(cè)天樞和雙側(cè)足三里穴,1次/d,每次留針30 min,5 d為1療程,2個療程后臨床總有效率94.44%；還有學者［29］采用針刺天樞、足三里、照海、內(nèi)關,每次留針30 min,每10 min行針一次,治療OIC有效率達90.77%。

以上學者針刺選穴治療OIC取得了良好療效,雖無統(tǒng)一穴位標準,但均偏重了補氣血、調(diào)理脾胃及促進胃腸功能活動,如足三里、三陰交配伍支溝穴、天樞穴等等,選穴的多樣性表明了OIC證候的復雜性、臨床醫(yī)生認識的多樣性及研究者從實際出發(fā)的辨證干預。

4.2 穴位貼敷療法穴位敷貼療法主要以神闕及神闕配伍進行干預。

神闕穴位于臍窩,其上為陽,其下為陰,溝通上下,《厘正按摩要術》記載：“臍通五臟,真氣往來之門也”,又稱“臍中”、“命蒂”、“生門”,足見其重要性。臨床醫(yī)家多采用攻下通泄或攻補兼施的治療原則,以達到瀉熱通便的目的,也符合OIC“燥熱內(nèi)生,陰血不足,氣機阻滯”的病機認識。

4.2.1 神闕貼敷攻下法 吳銀華［30］研究表明,行氣通便貼(大黃、枳實、厚樸、雞屎藤等)可預防OIC；鄧海燕等［31］使用自擬通便散敷臍(大黃、枳實、厚樸、冰片,研末,溫水調(diào)糊)治療OIC顯示效果可靠,給藥途徑便捷；楊中等［32］用生大黃粉100 g,厚樸粉100 g,冰片研粉20 g,以食醋拌成糊狀外敷臍內(nèi),7次為一療程,連敷2周,治療美施康定所致的OIC總有效率為71.9%；蔡亞紅［33］采用大黃粉敷臍(大黃粉5～10 g,2滴麻油,沸水調(diào)成糊狀,冷卻用,連續(xù)7 d)總有效率達90%。

4.2.2 神闕貼敷攻補兼施 陽國彬等［34］對OIC患者行中藥敷臍(大黃60 g,枳實50 g,白術50 g,丙二醇50 mL,75%乙醇100 mL),結(jié)果顯示中藥敷臍治療OIC療效確切(總有效率為93.3%),臨床伴隨癥狀、生活質(zhì)量均有改善；周素芳［35］運用自擬中藥方(生大黃15 g,生白術50 g,枳殼12 g,黃芪30 g,姜竹茹、玄明粉各10 g,顆粒劑,醋調(diào)成糊狀)敷臍,顯示患者惡心嘔吐、頭暈、便秘等不良反應明顯低于未敷臍患者。

然而,“寒則灸之,熱則涼藥敷之”是神闕穴的主要治療原則。作為重要的穴位,其內(nèi)通五臟六腑,聯(lián)絡周身經(jīng)脈,過于寒涼則易傷臟腑陽氣,當泄下則止,并根據(jù)臟腑虛實情況進行進一步綜合干預,以避免寒涼過用加重便秘或病情惡化。

4.3 神闕及其他穴位配伍貼敷神闕與大腸、支溝、中脘、天樞,大橫、關元、涌泉等穴位配合是學者們常用的方法,以達到行氣攻下目的。

符愛霞等［36］對OIC患者給予腸通貼(木香、枳殼、檳榔、烏藥等制成膏)貼敷大腸、支溝、天樞、大橫穴,24 h更換,7 d為一個療程,連用兩個療程,結(jié)果顯示總有效率為92.5%,減輕了腸道負擔,提高了患者的生存質(zhì)量；李金昌［37］使用中藥硬膏(沉香、大黃、玄明粉、冰片,1∶2∶1∶1,10 g一貼,蜂蜜調(diào)糊)穴位貼敷神闕、中脘、天樞,大橫、關元,每日6 h,連用2周,結(jié)果顯示其總有效率為 86.7%；溫榮民等［38］使用中藥貼敷神闕及涌泉(大黃 ∶厚樸 ∶冰片比例5∶5∶1,研末,醋、凡士林調(diào)糊,每貼10 g)治療OIC,4 h/d,連續(xù)7天一個療程,間隔1天,兩個療程,結(jié)果顯示總效率為75.0%；史瑞君等［39］采用中藥(生大黃、枳實粉、薄荷粉,甘油調(diào)糊)貼敷神闕、雙側(cè)涌泉穴預防OIC,6 h/d,10 d為一個療程,結(jié)果顯示第10日OIC發(fā)生率為25%,明顯低于對照組的55.9%,說明中藥敷臍對奧施康定所致便秘有預防作用。少數(shù)學者采用粗鹽熱中藥包進行干預,趙江花等［40］采用常規(guī)護理加四磨湯(人參、檳榔、烏藥、沉香、陳皮、枳實、厚樸、半夏各24 g,代赭石50 g,與粗鹽100℃混合加熱30 min,冷卻到60～70℃后穴位治療30 min)對OIC患者行神闕、氣海、天樞穴熱敷,結(jié)果顯示其可預防癌痛OIC,療效顯著,同時患者的生活質(zhì)量得到改善。這種通補兼施,引藥下達的溫通之法似乎更符合OIC臨床實際。

4.4 耳穴貼壓有學者［41］認為耳廓可視為機體的縮影,周身各個系統(tǒng)都在耳部有特定的投射區(qū)域,耳廓是內(nèi)臟病變出現(xiàn)敏感點之處,能干預多種疾病的輔助治療。這和耳部特殊的解剖結(jié)構密切相關,耳部有豐富的神經(jīng)支配,耳大神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、耳后神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)的分支等形成稠密的神經(jīng)叢,與腦、頸叢、內(nèi)臟(肺、心、胃腸)有密切聯(lián)系,我國早有“五臟六腑,十二經(jīng)脈皆有絡于耳者”,“耳者,宗脈之所聚也”的記載,耳穴干預具有平衡陰陽、疏通經(jīng)絡、清熱降火、扶正祛邪、通便排石等功效。而“耳-迷走反射”理論的提出為從耳治療胃腸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病提供了理論基礎,具有重要的臨床意義［42－43］。 耳穴貼壓治療癌痛 OIC 多選便秘點、肺、脾、胃、肝、腹、大腸、小腸、直腸、三焦、皮質(zhì)下、神門、交感、內(nèi)分泌、腎上腺、耳尖等穴位配伍干預,臨床取得了良好療效［13,44－47］。

4.5 灌腸療法中藥保留灌腸可以使藥物直達病所,能起到蕩滌腸腑、改善微循環(huán)、抗炎、抗變態(tài)反應等作用［48］。 研究顯示,加味調(diào)胃承氣湯［49］(麻仁30 g,仙鶴草20 g,白花蛇舌草、半枝蓮、重樓、牛膝各15 g,大黃、延胡各10 g,芒硝、炙甘草各5 g)；中藥灌腸方［50］(大黃 30 g,北芪 30 g,厚樸 30 g,白花蛇舌草30 g)；滌腸湯［51］(枳實 15 g,厚樸 25 g,番瀉葉 10 g,萊菔子15 g,青皮10 g,芒硝10 g)；增液湯加減［52］(玄參30 g,麥冬30 g,生地黃30 g,大黃15 g,火麻仁15 g)；加味調(diào)胃承氣湯［53］(大黃、延胡各 10 g,芒硝、炙甘草各5 g,火麻仁30 g,蛇舌草、半枝蓮、重樓、牛膝各15 g,仙鶴草 20 g)；改良增液湯加減［54］(玄參30 g,生地15 g,麥冬15 g,三菱6 g,莪術6 g,枳殼10 g,檳榔 6 g,大黃 5 g)；中藥保留灌腸［55］(玄參、麥冬各30 g,當歸、生地、黨參各20 g,柴胡、枳實、厚樸各10 g,檳榔、大黃后下15 g,白術40 g,甘草6 g)等保留灌腸方法,或攻下為主,或增水行舟,或清熱解毒,或攻補兼施等均取得了滿意療效。

4.6 其他療法其他療法還有艾灸法,穴位注射,足浴按摩,腹部按摩及綜合療法等。

基于晚期癌癥患者多氣血陰陽虧虛的狀況,有學者艾灸中脘穴、神闕、天樞、大橫穴、關元穴、氣海穴、足三里等穴也取得了良好療效［50,56－58］。

維生素B6足三里、大腸俞、天樞穴注射［59］,足浴聯(lián)合足部胃、小腸、大腸、結(jié)腸、腹腔等投射區(qū)按摩［60］,或腹部點穴按摩等效果亦佳［61］。

綜合療法中,有研究顯示［62］,耳穴貼壓聯(lián)合中藥敷臍(大黃,芒硝,枳實,冰片)能增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果,減少惡心嘔吐、便秘等不良反應發(fā)生率,提高患者服用阿片類藥物的依從性；周鈺等［63］在OIC的針灸治療中,采用神闕隔鹽灸并天樞、足三里、上巨虛、殷門穴淺刺激加電針,20 min/次,1次/d,10 d為一個療程,針灸組總有效率達80%,療程結(jié)束后短期便秘情況改善顯著；葉富英等［64］運用復方大黃膏(大黃,芒硝,枳實,紅花,乳香)敷臍結(jié)合手陽明大腸經(jīng)與支溝穴按摩治療OIC顯示綜合治療OIC效果明顯,且無明顯不良反應。

5 討論

以上研究顯示,多數(shù)學者認為癌痛OIC病機與“燥熱內(nèi)生,氣機阻滯”相關；干預方法多樣,主要有針灸、穴位貼敷、耳穴貼壓、灌腸、綜合治療等；針刺穴位多選擇補氣血及行氣穴位；穴位藥物敷貼多采用神闕與其它穴位配伍以達行氣泄下,清熱導泄的目的；耳穴貼壓依“耳-迷走反射”理論選擇耳部穴位及機體耳廓投射區(qū)進行干預；保留灌腸以瀉下熱結(jié)、攻補兼施為主等,研究均顯示效果良好。

結(jié)合臨床實際,筆者對以上研究做以歸納分析,僅供同道參考：①基于阿片類藥物辛香燥烈、耗氣凝滯的特點,多數(shù)學者認為癌痛OIC的主要病機為燥熱內(nèi)生,陰血不足,氣機阻滯,進而推動無力引起便行不暢,但腫瘤患者,尤其是中、晚期腫瘤患者均存在不同程度的陰陽氣血虧虛,臟腑經(jīng)絡功能紊,內(nèi)外邪氣侵襲,正邪交互錯雜的復雜情形,故OIC病機當從阿片類藥物作用于癌痛患者后的個體從化表現(xiàn)來考慮才有助于個體化辨證干預,正如有學者描述OIC病理的相關情形：虛實并見,寒熱錯雜,燥濕相混［15］；②神闕穴溝通上下,內(nèi)連五臟六腑,通達周身經(jīng)絡血脈,治當溫通為要,其為邪入之所,亦為施治要關,故得“命蒂”稱謂,自古以來“寒則灸之,熱則涼藥敷之”為其主要治則,所以當根據(jù)患者的體質(zhì)及機體功能狀態(tài)行或攻、或補、或寒、或熱、或攻補兼施的干預方式,寒涼藥物的應用當中病即止而不能影響臟腑的溫煦氣化功能,以免生變,尤其對多有陰陽氣血虧虛的OIC患者；灸法能以熱引熱,使熱外出,灸又能散寒,對臟腑功能具有雙向調(diào)節(jié)作用,基于OIC患者復雜的病機及氣血陰陽虧虛的證候,灸法［50,56－58］在癌痛OIC治療中當引起重視；還有少數(shù)學者采用粗鹽熱藥包敷神闕及周圍相關穴位行攻補兼施的干預［40］,這似乎都更符合OIC患者治療的臨床實際；③穴位敷貼及針法多采用足三里、三陰交、氣海等補氣血穴及天樞、支溝等調(diào)便秘穴,這些干預方式均符合燥熱內(nèi)生,氣機阻滯的病機。如上所述,癌痛OIC患者病機復雜,針灸又具多種功能主治,故其他臟腑之間相互關系及穴位配伍亦當考慮,當結(jié)合患者具體情況進行綜合辨證取穴來協(xié)調(diào)臟腑關系,放大其證治功能范圍,我們相信改善全身狀況有助于機體局部病變的恢復,改善臟腑功能有助于器官病變的向愈［65－67］,針灸干預癌痛OIC不僅治療便秘亦當干預疼痛,不僅補氣行氣、增水行舟、潤腸通便,更當調(diào)控機體總體功能,且仍當攻補兼施,溫通為要；④癌痛OIC外治之法當在不增加患者痛苦的基礎上辨證綜合運用,合理選擇穴位敷貼或艾灸、針灸、耳穴、導泄灌腸等的一種或幾種行個體化干預,時時呵護陽氣,不能攻伐無度；同時,“藥能醫(yī)病,不能養(yǎng)人”,藥物或針灸等外治法發(fā)揮良好治療作用的前提是患者自身的向愈之機［66］,在評估癌痛OIC患者病性的基礎上,給予充分的營養(yǎng)支持、精神疏導等均是保障施治發(fā)揮佳效的重要條件,而不能偏執(zhí)于某一方面。⑤肺與大腸相表里,相輔相成,通降為用,二者可視為機體的“內(nèi)皮膚”,肺與大腸相互協(xié)調(diào)是機體排除毒素、周身氣機條暢、陽氣布散和秘固的重要條件,故便秘可視為周身病變的局部表現(xiàn)。于癌痛者,OIC可致肺胃不降,五臟六腑、經(jīng)絡血脈氣機紊亂,生痰、生瘀化毒,蘊生濕熱,邪氣留戀,經(jīng)脈不暢,清陽不升,濁陰不降,陽不外達而使病情加重或惡化；從現(xiàn)代醫(yī)學角度講與內(nèi)毒素吸收、免疫異常、腸道菌群失調(diào)、循環(huán)障礙等相關,所以OIC不僅僅是便秘問題,還有誘發(fā)感染、心腦血管事件等風險并嚴重降低患者的生存質(zhì)量,當作為一個系統(tǒng)性疾病引起重視。

另外,以上相關研究顯示癌痛OIC臨床研究方案及治法各異,這和研究者認識不同、病性多樣化、個體化相關,所以,中醫(yī)臨床研究在治療方案上達成共識可能有難度,也不遵循精準醫(yī)療或個體化干預的治療準則。

自古以來,“良丁不廢外治”,“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳”,上述方法只是外治之法中的一部分。我國清代著名外治法大師吳師機采用外治法統(tǒng)治內(nèi)外諸疾,學術獨樹一幟,總結(jié)出敷、熨、熏、浸、洗、擦、坐、嚏、縛、刮痧、火罐、推拿、按摩等近20種治療方法并強調(diào)外治當審陰陽、察四時五行、求病機、度病情、辨病形而“務求其本”,決不能“徒恃一二相傳有效之方,自矜捷徑秘訣”,而把外治法簡單化、庸俗化［68］或模式化了,相關學術思想值得我們深思和學習。

值得注意的是,外治只是癌痛OIC治療的手段之一,我們治療的是患者,而不是疾病本身,從系統(tǒng)干預來說,我們?nèi)援斨敳觳C,內(nèi)外配合,綜合治療,選擇有益于患者的最佳干預方式。