嚴肅

廣元市利州區(qū)中醫(yī)院外科，四川廣元628003

中老年人好發(fā)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）與并骨質(zhì)疏松是臨床常見的一種年齡相關(guān)性退變性疾病，該病對患者的日常行為活動影響較大，正常的平地行走過程中患者身體平衡稍有失調(diào)都有可能因輕微外力或下肢突然扭轉(zhuǎn)而發(fā)生股骨遠端骨折[1]。筆者選取該院2015年5月—2017年5月收治的72例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的老年患者為研究對象，探討重建下肢力線對KOA合并OP老年股骨遠端骨折治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）進行治療的72例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的老年患者基本臨床資料收集齊全。依據(jù)LISS治療中有無進行下肢力線重建進行分組，觀察組納入36例進行下肢力線重建的患者，其中男性11例，女性25例；年齡區(qū)間60～78歲，平均年齡（64.7±2.8）歲；7例AO分型為A1型，9例A2型，11例A3型，5例C1型，4例C2型。對照組納入36例未進行下肢力線重建的患者，本組患者性別構(gòu)成情況為13例男性，23例女性；年齡分布范圍在62～81歲，平均年齡（65.7±3.2）歲；9例AO分型為A1型，12例A2型，8例A3型，4例C1型，3例C2型。兩組患者基本臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均使用LISS進行治療，觀察組治療時進行下肢力線重建，對照組除不進行下肢力線重建外手術(shù)麻醉方式、入路方式、內(nèi)固定方法均與觀察組相同，具體操作步驟如下。治療時體位以仰臥位為主，手術(shù)麻醉方式采用硬膜外麻或全麻，按照常規(guī)方法消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾。選擇自股骨遠端外側(cè)或髕旁外側(cè)入路，為充分顯露踝上部分與踝外側(cè)，術(shù)中將皮膚、皮下組織、髂脛束、股外側(cè)肌依次切開。朝內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)或推擠髕骨以顯露股骨踝間窩處理踝間骨折，待骨折解剖復位滿意后在股骨踝偏前和偏后方置入克氏針進行臨時固定。若KOA者存在內(nèi)側(cè)間隙變窄，臨床治療需先進行膝關(guān)節(jié)力學失衡情況分析明確導致力學改變的具體病變，術(shù)中對股內(nèi)側(cè)肌、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、半膜肌、半腱肌肌腱進行手法松解處理[2]。對股骨踝上骨折進行牽引復位，維持適當股骨長度的同時對肢體的負重力線作以調(diào)整，為減輕內(nèi)側(cè)膝間室壓力引起的疼痛，以中立位作為膝關(guān)節(jié)牽引復位的理想位置。結(jié)合骨折長度選擇合適的LISS鋼板，在不剝離骨膜條件下自股外側(cè)肌下將5、9、13孔LISS鋼板插入骨膜外隧道。C臂機直視下明確骨折與LISS鋼板所在位置滿意后，輔助應用導向器自骨折近側(cè)與股骨踝部將4～5枚鎖定螺釘經(jīng)皮擰入進行固定。通過內(nèi)側(cè)做小切口植骨填充缺損區(qū)的方法恢復股骨遠端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支持，充分活動膝關(guān)節(jié)以明確固定可靠與關(guān)節(jié)穩(wěn)定與否。最后對關(guān)節(jié)腔進行沖洗，按常規(guī)方法留置負壓引流管。

1.3 統(tǒng)計方法

實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理，[n（%）]表示計數(shù)資料χ2檢驗；（±s）表示計量資料，用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.1%，對照組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為69.4%，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組（χ2=7.103,P＜0.05)，數(shù)據(jù)見表1。

表1 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能情況比較結(jié)果[n(%)]

3 討論

在醫(yī)療科學技術(shù)快速發(fā)展與保健系統(tǒng)不斷完善的條件下人類平均壽命延長，老年群體不斷壯大，臨床KOA及OP發(fā)病率日益升高，由KOA及OP所致的股骨遠端骨折患者也隨之增多。利用多枚固定角度的帶鎖螺釘橋接固定股骨遠端骨折的LISS系統(tǒng)是一種內(nèi)固定支架，該固定系統(tǒng)對股骨遠端骨折所起到的應力支持作用是通過骨骼經(jīng)螺釘部傳遞至內(nèi)固定系統(tǒng)而實現(xiàn)的，作用于骨骼上的穩(wěn)定固定不需要依靠壓力與摩擦力傳遞，通過增加疏松性骨質(zhì)的穩(wěn)定性而實現(xiàn)對復位丟失的有效預防。

下肢力學軸線的改變是導致KOA發(fā)生的主要原因，肢體關(guān)節(jié)載荷應力只有在下肢軸線正常的情況下才能實現(xiàn)合理分布，一旦下肢軸線出現(xiàn)異常勢必會引起骨關(guān)節(jié)載荷紊亂[4]。力學軸線在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙小于外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的情況下朝內(nèi)側(cè)偏移，關(guān)節(jié)間內(nèi)側(cè)面承載著絕大多數(shù)應力導致受力不均，內(nèi)外側(cè)踝部與相應關(guān)節(jié)面由此發(fā)生承重不均現(xiàn)象，運動過程中不可避免的就會發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨面鈍性撞擊與磨損。股骨踝上骨折閉合復位過程中率先糾正負重力線的做法是治療KOA與獲得良好關(guān)節(jié)功能最簡單有效的途徑?？紤]到程度不等的關(guān)節(jié)周圍疼痛、肌肉痙縮貫穿于KOA病情始終，使患者膝關(guān)節(jié)活動受到明顯抑制，久而久之形成膝關(guān)節(jié)大范圍粘連，導致患者活動受限，肌肉萎縮引起的膝部無力感進一步加劇關(guān)節(jié)軟骨磨損，最終導致軟骨磨損-疼痛-生物力學失衡這一過程形成一個連續(xù)有效的死循環(huán)。

LISS治療KOA合并OP的老年股骨遠端骨折中進行下肢力線重建的主要目的是緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，使骨性關(guān)節(jié)炎的病態(tài)發(fā)展受到相應抑制，減輕肌萎縮，提高肌力，進而達到提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與功能的雙重治療目的[5]。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠端骨折中進行下肢力線重建對骨折愈合產(chǎn)生的諸多不利影響具有很好預防作用，充分掌握下肢力線重建適應證與局限性的基礎上開展實施能取得滿意治療效果。該文觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.1%顯著高于對照組69.4%，由此說明重建下肢離線能有效改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，LISS治療KOA合并OP的老年股骨遠端骨折重建下肢力線在一定程度上可起到改善患者膝關(guān)節(jié)功能的作用，臨床操作過程中一定要充分掌握重建下肢力線的適應證與局限性，結(jié)合患者具體病情慎重考慮是否重建下肢力線。

[1]楊愷,曲憲芳.老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的特點及治療分析[J].實用骨科雜志,2016,22(12):1065-1068.

[2]謝子康,瞿玉興,趙洪,等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者全髖置換術(shù)后下肢力線變化的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2014,42(9):1002-1006.

[3]劉揚德.全膝關(guān)節(jié)置換中股骨外旋截骨對下肢動態(tài)力線的影響[J].泰山醫(yī)學院,2015,35(10):1048-1054.