王清，付欣欣，陳碧波，張?jiān)兇?，虞嘉歡

（寧波戒毒研究中心，浙江省寧波市315010）

甲基苯丙胺是一種目前在世界范圍內(nèi)被廣泛濫用的新型合成毒品。它對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有強(qiáng)烈的興奮作用，它的成癮性主要表現(xiàn)在精神依賴方面，而軀體依賴不如傳統(tǒng)毒品明顯。長(zhǎng)期濫用甲基苯丙胺不僅損傷腦結(jié)構(gòu)，還可導(dǎo)致腦功能異常，主要包括精神病性癥狀的產(chǎn)生和認(rèn)識(shí)損害[1]。在精神病性癥狀的支配下?？沙霈F(xiàn)沖動(dòng)攻擊或暴力傷人行為[2]對(duì)他人及自身安全構(gòu)成威脅。如何對(duì)他們實(shí)施安全有效地管理和護(hù)理，對(duì)提高脫毒治療的依從性，有效控制精神病性癥狀和回歸社會(huì)非常重要。2015年1月至2016年12月在本中心自愿住院治療的117例甲基苯丙胺依賴者中發(fā)生沖動(dòng)攻擊行為的42例（35.9%），現(xiàn)將觀察與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組42例，均來自寧波戒毒研究中心的自愿戒毒患者，有明確的濫用甲基苯丙胺病史，入院前尿甲基苯丙胺檢測(cè)陽(yáng)性；所有患者均符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)DSMIV物質(zhì)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)精神分裂癥病史。男36例（85.7%），女6例（14.3%）；年齡24-36歲，平均（29±2）歲；濫用史2-5年，平均（3±0.5）年；濫用量（0.5～1）g/d，平均（0.7±0.1）g/d；濫用方式：冰壺吸入32例（76.2%），口服6例（14.3%），摻在飲料中飲用4例（9.5%）；濫用頻率每周1-6次不等，文化程度：初中34例（80.9%），高中6例（14.3%），大專及以上學(xué)歷2例（4.8%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 產(chǎn)生沖動(dòng)攻擊行為的原因

受精神病性癥狀支配產(chǎn)生幻覺、妄想32例（76.2%），被動(dòng)住院治療5例（11.9%），與家屬有矛盾3例（7.1%），對(duì)住院環(huán)境不滿2例（4.8%）。

1.2.2 沖動(dòng)攻擊行為針對(duì)的對(duì)象

病房物品31例（73.8%），患者家屬5例（11.9%），患者本人3例（7.1%），其他患者2例（4.8%），護(hù)工1例（2.4%）。

1.2.3 沖動(dòng)攻擊行為表現(xiàn)形式

患者的沖動(dòng)攻擊行為以興奮沖動(dòng)、易激惹、謾罵、傷人毀物等多見。其中，興奮沖動(dòng)35例（83.3%）、易激惹26例（61.9%）、損壞物品19例（45.2%）、傷人8例（19.0%）、自殘2例（4.8%）。

1.3 治療

所有患者除接受一般性的支持治療以外，主要給予非典型抗精神病藥物帕利哌酮緩釋片治療，日劑量3-6mg/次，1次/日，早晨服用，給藥劑量隨病情變化予以調(diào)整，對(duì)于睡眠障礙的患者酌情使用艾司唑侖改善睡眠，苯海索或小劑量東莨菪堿緩解錐體外系反應(yīng)[3]。對(duì)沖動(dòng)易激惹癥狀明顯的26例患者臨時(shí)給予氟哌啶醇肌肉注射治療，劑量5-10mg/次，2-3次/日。42例患者在藥物治療的基礎(chǔ)上給予個(gè)體化的心理輔導(dǎo)。治療期間注意維持水電解質(zhì)平衡。

1.4 結(jié)果

住院期間患者經(jīng)藥物治療，其中37例患者在治療2周后沖動(dòng)攻擊行為得到明顯的改善和控制，有3例在治療1周內(nèi)請(qǐng)假外出后復(fù)吸，有2例在治療4-7天內(nèi)自動(dòng)出院放棄治療。

2 護(hù)理

2.1 安全管理

本中心采取自愿全封閉的管理模式，入院前患者需簽署“自愿戒毒協(xié)議書”，經(jīng)安全檢查更換病號(hào)服后進(jìn)入病房，對(duì)其隨身攜帶的物品進(jìn)行例行檢查，嚴(yán)禁將管制刀具、剪刀、指甲鉗、標(biāo)簽不明的藥品等危險(xiǎn)物品帶入病房。住院期間的生活照護(hù)由本中心專職的護(hù)工負(fù)責(zé)，個(gè)別確因病情需要家屬陪護(hù)的，由患者直系親屬簽署“陪護(hù)協(xié)議書”經(jīng)安全檢查和尿毒品檢測(cè)陰性才能入院陪護(hù)。房間門窗經(jīng)常性檢查以保證防護(hù)完好，房門、衛(wèi)生間門鎖均設(shè)計(jì)成刷卡感應(yīng)門鎖，保證在異常情況下能及時(shí)入內(nèi)處置。囑咐護(hù)工或家屬不能讓患者單獨(dú)入廁、沐浴，室內(nèi)不宜放置易碎品。護(hù)士定時(shí)巡視，及早發(fā)現(xiàn)排除安全隱患。對(duì)病房的公用物品，如針線、指甲鉗、剪刀等生活用品及注射器、體溫計(jì)、輸液架等醫(yī)療器械用品，必須定點(diǎn)定量，專柜保存，用后及時(shí)收回并做好交接班，以防被當(dāng)做實(shí)施沖動(dòng)攻擊行為的工具。一旦出現(xiàn)突發(fā)事件，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，以保證患者與醫(yī)護(hù)人員的人身安全。

2.2 精神病性癥狀的觀察

入院時(shí)護(hù)士首先通過病史及與家屬的溝通交流對(duì)患者的情感活動(dòng)、意志行為活動(dòng)、人際社會(huì)活動(dòng)等情況做出初步評(píng)估。其次需掌握患者幻覺、妄想出現(xiàn)的時(shí)間、內(nèi)容以及在幻覺、妄想的支配下有無(wú)沖動(dòng)攻擊行為的發(fā)生、表現(xiàn)形式、危害程度以及當(dāng)時(shí)處置方式及效果。同時(shí)了解有無(wú)相關(guān)因素刺激誘發(fā)攻擊行為的發(fā)生，以及使用甲基苯丙胺后患者性格上的變化。仔細(xì)觀察有無(wú)刻板行為、怪異言語(yǔ)以及鎮(zhèn)靜藥物使用后出現(xiàn)的意識(shí)障礙、類似驚恐發(fā)作的狀態(tài)導(dǎo)致的攻擊行為的發(fā)生[1]。

2.3 沖動(dòng)攻擊行為的干預(yù)

護(hù)士通過與他們的語(yǔ)言交流或表情、動(dòng)作等非語(yǔ)言行為觀察及早發(fā)現(xiàn)異常并給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，防止意外的發(fā)生。面對(duì)突然發(fā)生的沖動(dòng)攻擊行為，護(hù)士首先要保持冷靜，穩(wěn)定患者情緒，將患者安置到安全的場(chǎng)所，避免來自外界的干擾和刺激。在不違反原則的情況下，適當(dāng)滿足患者提出的一些要求，如打電話、要求家屬來院陪同等，尋找機(jī)會(huì)及時(shí)向其他工作人員求助。在與患者溝通時(shí)注意語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)，不可流露出不耐煩或厭惡的表情，切勿激惹患者，避免不必要的沖突發(fā)生。必要時(shí)可采取保護(hù)性約束，以保證患者和其他人員的安全。約束期間，須密切觀察約束帶的松緊度，防止出現(xiàn)骨折、軟組織挫傷、循環(huán)障礙等[4]。待患者安靜下來后，應(yīng)及時(shí)解除約束帶并解釋使用約束的必要性。

2.4 用藥護(hù)理

帕利哌酮緩釋片對(duì)甲基苯丙胺依賴者沖動(dòng)攻擊行為的療效確切[3]，在擬定治療方案時(shí)向患者解釋藥物對(duì)控制和改善癥狀的重要性，讓他們了解治療過程中的注意事項(xiàng)和藥物的不良反應(yīng)，以提高他們服藥的依從性。遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用劑量，用藥過程中加強(qiáng)觀察，注意患者主訴，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處置。本組42例中出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)1例，錐體外系反應(yīng)2例，嗜睡3例，體重增加4例，睡眠障礙4例，經(jīng)調(diào)整劑量和對(duì)癥處理后不良反應(yīng)均明顯減輕。

艾司唑侖片長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生依賴性和耐受性，如需停藥要逐漸減量，以免發(fā)生撤藥反應(yīng)，用藥期間告之患者不宜飲酒，如與其它鎮(zhèn)靜藥物一起使用需及時(shí)調(diào)整劑量，以免鎮(zhèn)靜作用疊加。氟哌啶醇注射液的主要不良反應(yīng)是錐體外系反應(yīng)，用藥期間加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)生，及時(shí)處置，以減輕患者的不適感，定期復(fù)查肝功能和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，及時(shí)調(diào)整劑量。

2.5 心理護(hù)理

入院時(shí)，護(hù)士要主動(dòng)熱情的迎接患者，耐心介紹住院環(huán)境、規(guī)章制度、治療方案等事宜，幫助患者盡快熟悉新的環(huán)境，消除陌生感。交談時(shí)掌握好技巧，采用專心傾聽和適當(dāng)引導(dǎo)的方法縮短與患者的距離，贏得患者的信任。入院初期，患者由于對(duì)病情認(rèn)識(shí)不足或擔(dān)心藥效以及不良反應(yīng)對(duì)身體的影響等，常出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼心理。根據(jù)他們的身心特點(diǎn)實(shí)施不同的護(hù)理措施，如對(duì)病情認(rèn)識(shí)不足或擔(dān)心藥效而產(chǎn)生焦慮、緊張情緒的患者，倍加解釋和疏導(dǎo)，了解他們的想法和需求，讓他們知曉藥物起效的時(shí)間，解除他們的疑惑，分散注意力，改善焦慮緊張心情。面對(duì)因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)對(duì)身體影響而產(chǎn)生恐懼心理的患者，可在首次用藥前，詳細(xì)講解藥物主要的不良反應(yīng)、在臨床上出現(xiàn)的機(jī)率、預(yù)防不良反應(yīng)的措施，并可以請(qǐng)其他服藥病人與之交流，消除他們的顧慮，擺脫恐懼心理。出現(xiàn)沖動(dòng)攻擊行為的患者，可在癥狀改善后，幫助他們分析沖動(dòng)行為產(chǎn)生的原因及后果，給予他們心理支持，緩解心理沖突，建立良好的行為模式，避免再次發(fā)生沖動(dòng)攻擊行為。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持

甲基苯丙胺后往往導(dǎo)致人體饑餓感推遲。短期內(nèi)使用者可能導(dǎo)致食欲喪失，長(zhǎng)期服用甲基苯丙胺可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕，再加上患者興奮躁動(dòng)，體力消耗大，因此要保證營(yíng)養(yǎng)的攝入量。除了靜脈營(yíng)養(yǎng)支持外，鼓勵(lì)患者少量多餐，提供高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物，對(duì)食欲不振者，根據(jù)患者平時(shí)飲食習(xí)慣，選擇他們喜愛的食物。

2.7 健康教育

2.7.1 健康教育的方式

采用個(gè)別會(huì)談式教育，護(hù)士主動(dòng)到病房?jī)?nèi)與他們進(jìn)行面對(duì)面的交流。會(huì)談應(yīng)從最熟悉的事物談起，例如：可詢問昨晚睡眠如何？今天的感覺怎么樣？逐漸拉近與患者的距離。每次時(shí)間掌握在15-20分鐘，內(nèi)容圍繞一個(gè)主題，不宜過多過雜。

2.7.2 健康教育的內(nèi)容

甲基苯丙胺的成癮性主要表現(xiàn)在精神依賴方面，而軀體依賴不如傳統(tǒng)毒品明顯?；颊咄J(rèn)為不會(huì)成癮，對(duì)身體和社會(huì)的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及傳統(tǒng)毒品[5]。通過圖片、發(fā)放宣傳資料等形式幫助患者認(rèn)清使用甲基苯丙胺對(duì)身體和精神的危害性，糾正原先的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，端正戒毒動(dòng)機(jī)，主動(dòng)配合治療方案的實(shí)施。工作和生活中負(fù)性事件導(dǎo)致的負(fù)性情緒會(huì)誘發(fā)沖動(dòng)攻擊行為的發(fā)生，向他們說明沖動(dòng)行為是可以控制的，教會(huì)患者放松的方法和控制情緒的技巧，采用非破壞性行為表達(dá)和發(fā)泄。另外，來自家庭和親友的關(guān)愛和支持對(duì)患者出院后能否投入正常生活至關(guān)重要，通過與家屬的溝通交流，爭(zhēng)取戒毒者家庭盡早介入，讓患者得到情感上的支持，增強(qiáng)戒毒信心。

3 小結(jié)

甲基苯丙胺依賴者出現(xiàn)沖動(dòng)攻擊行為對(duì)他人及自身安全構(gòu)成威脅，對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。因此，護(hù)理人員在護(hù)理過程中需敏銳識(shí)別、仔細(xì)分析、綜合評(píng)估，加強(qiáng)安全管理、嚴(yán)密觀察病情，掌握患者動(dòng)態(tài)變化，及早干預(yù)。同時(shí)，對(duì)患者和家屬給予及時(shí)的心理支持，對(duì)提高患者脫毒治療的依從性，減少?zèng)_動(dòng)攻擊行為的發(fā)生，保證預(yù)后良好極其重要。