王艷，劉銀萍，馬培志

(河南省人民醫(yī)院，鄭州市450001)

1 抗菌藥物合理應用

患者1，女，48歲，以“間斷腹脹、燒心1年余”為主訴入院，診斷為直腸病變，于無痛電子腸鏡下超聲檢查，行內鏡粘膜下剝離術（ESD）并送病理提示炎性病變。術前醫(yī)囑給予左氧氟沙星氯化鈉針[100ml:0.3g]0.6g靜脈點滴，1/日，預防感染。術后連用5天，至患者出院。臨床藥師審核醫(yī)囑后認為該用藥不合理。依據《2015年抗菌藥物臨床應用指導原則》，ESD術一般不推薦預防使用抗菌藥物，如為感染高危切除（大面積切除，術中穿孔等）建議用藥時間不超過24小時，一般選用一二代頭孢菌素，臨床藥師分析認為該患者為中年女性，無基礎疾病，無感染高危因素，不具備預防感染用藥指征。另一方面預防感染藥物選擇不適宜，用藥選擇主要是品種的選擇，我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，預防應用應嚴加限制。因此臨床藥師建議醫(yī)師應嚴格把控抗菌藥物臨床應用指征。

患者2，男，38歲，以“腹脹、腹痛3天，加重1天”為主訴入院，3天前暴飲后出現腹脹、腹痛，伴惡心、嘔吐，伴反酸、燒心，無嘔血、黑便，無發(fā)熱，至當地醫(yī)院對癥支持治療，效果差。1天前腹脹、腹痛加重，伴惡心、燒心明顯，至內黃縣第二人民醫(yī)院查血常規(guī)、CRP、CT等檢查，診斷為“急性胰腺炎”，給予禁食水、抗感染、抑酸、補充營養(yǎng)等對癥支持治療，效果不佳。為進一步診治來我院，門診以“急性胰腺炎”為診斷收治我院。入院查體：腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹壁緊張有壓痛，無反跳痛，腹部無包塊。入院當天（2/12）急診查尿淀粉酶：1745U/L。2月18日復查腹部CT示1.考慮急性壞死性胰腺炎；腹腔內滲出較老片稍增多（2/12）2.膽囊炎可能 3.腹腔積液 4.肝頂部小囊腫 5.雙肺底條索影，雙側胸膜局部增厚2，左側少量胸腔積液。醫(yī)生給予醫(yī)囑2/12-2/13，左氧氟沙星氯化鈉針[100ml:0.3g]0.6g靜脈點滴，1/日。2/13-2/16，亞胺培南西司他丁鈉0.5g靜脈點滴，每6小時一次。2/19-2/23，比阿培南針[300mg]0.3g靜脈點滴，每6小時一次。臨床藥師通過查閱相關資料分析抗菌藥物應用的合理性。首先在急性胰腺炎治療中可分為治療性應用抗生素和預防性應用抗生素2大類，預防性應用指在患者無臨床感染證據時對其使用抗生素，以期預防胰源性感染的發(fā)生，而治療性應用指對已經發(fā)生感染的患者應用抗生素治療[1]?？股氐膽脩裱敖惦A梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+β-內酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌。療程為7～14天，特殊情況下可延長應用時間[2]。臨床藥師分析該患者用藥認為：首先該患者首選左氧氟沙星氯化鈉針經驗性抗感染治療不合理，一是左氧氟沙星耐藥率高，而且不能覆蓋厭氧菌。緊接著選擇亞胺培南西司他丁鈉治療3天后停藥，停藥后2天復查CT并無好轉，說明使用亞胺培南西司他丁鈉的療程不夠，以至于CT結果出來后又使用比阿培南繼續(xù)治療，整個抗感染治療過程中選擇抗菌藥物的種類和療程都是不合理的[3]。

2 關注藥物不良反應

患者3，女，67歲5月前無明顯誘因出現燒心，夜間為著，無反酸，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，無胸悶、胸痛，于當地縣醫(yī)院就診，考慮“胃炎”，給予奧美拉唑等藥物（具體不詳）口服治療，上述癥狀緩解不明顯。一月前因燒心等不適就診于當地市醫(yī)院，行心臟支架置入術及消化道造影后，診斷“胃炎、冠心病”，給予對癥治療后，上述癥狀仍反復。半月前出現反酸、陣發(fā)性上腹隱痛，持續(xù)約半小時至2小時，伴惡心、嘔吐，嘔吐為少量為胃內容物，伴胸骨后燒灼感、食欲下降，今為進一步診治來我院，門診以“胸痛待查”為診斷收入院。腹部彩超示：膽囊壁膽固醇結晶并毛糙。醫(yī)囑給予抗酸藥磷酸鋁凝膠20mg口服，3/日，使用后患者大便干結，臨床藥師分析磷酸鋁凝膠可引起便秘，建議給予足量的水并同時服用緩瀉劑，優(yōu)先選用容積型緩瀉藥乳果糖15ml口服，2/日[4]。臨床藥師交代患者使用時應監(jiān)測是否出現腹瀉，若劑量過高，可能出現腹痛或腹瀉，乳果糖引起的腹瀉可引起電解質紊亂，若出現腹瀉，應監(jiān)測電解質并立即停藥。服藥1天后患者大便干結無好轉，加大乳果糖用量，改15ml口服，2/日為15ml口服，3/日。3天后患者一般情況可，便秘狀態(tài)仍無改善，遂增加一次劑量的復方聚乙二醇電解質散3袋，溶于350ml水中。臨時一次，緩慢服用至通便。同時監(jiān)測患者是否出現腹瀉、陣發(fā)性腹痛，若出現嚴重腹瀉，應立即停藥?；颊叻煤笠话闱闆r良好，便秘改善。

3 注意配伍禁忌

患者4，男，48歲，以惡心、嘔血2小時為主訴入院，臨床診斷為急性消化道出血，醫(yī)囑給予促肝細胞生長素針[2ml:30μg]120μg，靜脈點滴，溶媒為0.9%氯化鈉注射液100ml。臨床藥師進行醫(yī)囑點評判定存在配伍禁忌，促肝細胞生長素注射液說明書配伍要求，一般選擇10%葡萄糖注射液作為溶媒，而且本品可引起過敏性休克等嚴重過敏反應，臨床使用應單獨給藥；需合并其他藥物時，應分別滴注，且兩組給藥之間需沖管。

患者5，女，54歲，以雙下肢水腫2月余為主訴入院，診斷為1.自身免疫性肝炎，2.肝硬化失代償期。醫(yī)囑給予多烯磷脂酰膽堿注射液697.5mg靜脈點滴，1/日，溶媒為0.9%氯化鈉溶液，臨床藥師發(fā)現及時提醒主管大夫多烯磷脂酰膽堿注射液溶媒只能選用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋，嚴禁電解質溶液（生理鹽水、林格溶液）稀釋。

4 討論

臨床藥師作為臨床治療團隊中的重要一員，通過積極參與臨床藥物治療實踐，進行處方分析，用藥干預，不良反應監(jiān)測，用藥教育等，減少用藥錯誤及藥物濫用，促進臨床合理用藥，充分發(fā)揮臨床藥師應有的作用。此外，臨床藥師通過自身專業(yè)能力的提高，積極與臨床醫(yī)護人員溝通，不斷學習，共同服務于臨床，為患者安全、合理用藥保駕護航。