孫麗華，鄭海波，李興芳， 楊桐偉*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.麻醉科;2.手術(shù)室，吉林 長春130041)

1 病例資料

患兒男，10歲，身高148 cm，體重50 kg，2015年1月行斜視矯正術(shù)。既往2009年11月行斜視手術(shù)，無特殊情況記錄，手術(shù)及全身麻醉均未見特殊情況。本次住院化驗(yàn)檢查中堿性磷酸酶212 U/L(正常值45-125 U/L)，膽堿酯酶97U/L(正常值4 000-13 000 U/L)，余未見異常。入室監(jiān)測心率90次/min，呼吸16次/min，血氧飽和度100%，血壓105/68 mmHg。術(shù)前用藥阿托品0.3 mg靜注，常規(guī)禁食水。誘導(dǎo)用藥為丙泊酚100 mg，米庫溴銨5 mg，芬太尼0.1 mg；術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚10 mg·kg-1·h-1復(fù)合瑞芬太尼0.05-0.1 μg·kg-1·h-1泵注。手術(shù)歷時(shí)30 min，術(shù)中未見明顯異常。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼。停藥后10 min患兒無自主呼吸，吸痰無吞咽及咳嗽反射。給予納美芬12 μg，患兒仍無任何反應(yīng)，繼續(xù)控制性呼吸，密切觀察生命體征，心率及血氧飽和度均正常，給予BIS監(jiān)測，BIS在50-65左右。術(shù)后3 h患兒出現(xiàn)輕微體動(dòng)，自主呼吸開始恢復(fù)，但呼吸淺快20-30次/min，呼吸不規(guī)則，輔助呼吸，吸痰可見嗆咳反射，但無劇烈嗆咳，意識(shí)仍不清醒，術(shù)后3 h20 min患兒完全清醒，呼之睜眼，能遵醫(yī)囑做任何動(dòng)作，抬頭 握拳均有力，拔出氣管導(dǎo)管，面罩吸氧，患兒自主呼吸，血氧100%，心率100次/min，5分鐘后脫氧，吸空氣，各項(xiàng)生命體征正常，轉(zhuǎn)麻醉恢復(fù)室，繼續(xù)觀察30 min后轉(zhuǎn)入病房。整個(gè)過程中患兒無不良記憶。術(shù)后患兒恢復(fù)一切正常，2天后痊愈出院。

2 討論

根據(jù)以上患兒癥狀表現(xiàn)，可以診斷為血漿膽堿酯酶減少導(dǎo)致呼吸延遲、蘇醒延遲。既往也有文獻(xiàn)報(bào)道血漿膽堿酯酶缺乏導(dǎo)致全麻后肌松恢復(fù)延遲[1,2]。膽堿酯酶(cholinesterase,ChE)以多種同工酶形式存在于體內(nèi)，分為兩種：一種為乙酰膽堿酯酶(AChE)，人AChE是膜結(jié)合蛋白質(zhì)，主要分布于神經(jīng)組織，如腦白質(zhì)和灰質(zhì)、神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)肌肉接頭，生理?xiàng)l件下，定位于突觸前后膜上AChE的生理功能主要是催化水解乙酰膽堿(Ach)。另一種為丁酰膽堿酯酶(BuChE，又稱為假性膽堿酯酶)，主要分布于肝、腦白質(zhì)和血清中，對Ach的特異性較低。

丁酰膽堿酯酶異常導(dǎo)致肌松恢復(fù)延遲的原因有3大類：(1)遺傳性假性膽堿酯酶缺陷，常染色體隱性遺傳病。丹麥膽堿酯酶研究所20多年來收集了1247例琥珀膽堿反應(yīng)異常的病人中血漿膽堿酯酶，基因型正常者占28.5%，基因型異常者占46.5%，未能確定基因類型者24.9%[3]。已知20多種BuChE基因突變影響血漿膽堿酯酶活性[4]，在給予短效肌松藥后出現(xiàn)呼吸抑制延長的病人進(jìn)行BuChE基因4個(gè)外顯子直接序列的基因分析研究中，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例中外顯子2不典型突變和外顯子4中k變異同時(shí)出現(xiàn)[5,6]。假性膽堿酯酶對Dibucaine反應(yīng)異常，排除其它情況，也判定為非典型假性膽堿酯酶血癥[7]。然而，例如D病人中體外實(shí)驗(yàn)中酶活性和dibucaine數(shù)量均為正常表型，導(dǎo)致延遲反應(yīng)的生理或獲得性原因亦不能排除遺傳因素[6]。體外實(shí)驗(yàn)往往與生理、病理血清不同，即使在酶活性和dibucaine數(shù)量檢測在正常范圍中的全麻也會(huì)發(fā)生未可預(yù)知的并發(fā)癥。因此，準(zhǔn)確診斷BuChE缺乏的必要條件是分子基因檢測。(2)后天因素導(dǎo)致，肝腎疾病、營養(yǎng)不良、妊娠末期及產(chǎn)褥期、惡性腫瘤、低體溫、低蛋白、年齡、孕婦、尿毒癥、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等可以使BuChE酶量減少或活性降低，例如足月新生兒BuChE僅為成人的50%，兩周后才接近成人。當(dāng)肝臟疾病導(dǎo)致此酶活性降低至正常的20%時(shí)，琥珀膽堿導(dǎo)致的呼吸暫停只是由正常的3 min延長至9 min[8]，這在臨床上沒有太大意義。(3)醫(yī)源性因素，如使用抗膽堿酯酶藥物、避孕藥、艾司洛爾、糖皮質(zhì)激素、胃復(fù)安、泮庫溴銨、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼等。值得注意的是，血漿置換引起B(yǎng)uChE缺乏而嚴(yán)重影響肌松藥動(dòng)力學(xué)，研究發(fā)現(xiàn)接受琥珀膽堿和米庫溴銨的病人同時(shí)接受血漿置換，會(huì)發(fā)生肌松顯著延遲[9,10]。最新病例報(bào)道，24歲腎移植患者經(jīng)歷5次血漿置換后，其膽堿酯酶低于正常水平的20%( 857 IU/L)，給予琥珀膽堿麻醉后呼吸延遲12小時(shí)。2周后膽堿酯酶恢復(fù)至1 905 IU/L ，給予阿曲庫銨全麻后未出現(xiàn)呼吸延遲[11]。

本例患兒，術(shù)前未有肝、腎功能損害，未服用影響酶活性的藥物，雖未進(jìn)行酶基因型的測定，既往使用米庫溴銨未出現(xiàn)異常，故我們推測該患者可能因某個(gè)后天因素導(dǎo)致其酶活性的顯著降低。Zencirci等[12]報(bào)道一例既往使用琥珀膽堿未出現(xiàn)異常的患者，在服用舍曲林3年后BuChE顯著降低(788U/L)，出現(xiàn)米庫氯銨代謝異常。此外，本例患兒還出現(xiàn)了蘇醒延遲，這可能與手術(shù)刺激小和BuChE顯著降低有關(guān)。中樞乙酰膽堿能傳遞系統(tǒng)是全麻藥物的重要靶區(qū)，全麻藥物可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 Ach 釋放。研究發(fā)現(xiàn)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)功能抑制或減退可能是全麻蘇醒期認(rèn)知功能障礙的最終共同通道[13,14]，我們推測本例患兒的中樞膽堿酯酶也顯著降低。

對于BuChE異常病人的麻醉處理：(1)詳細(xì)詢問病史，肌松藥延遲病史的病人進(jìn)行系譜分析并建立病人信息庫有助于避免家族成員在未來全麻中發(fā)生不可知的并發(fā)癥[14]。(2)麻醉以選用神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯最適宜，酰胺類局麻藥的濃度和總量要低于常規(guī)用量。(3)若手術(shù)必需采用全麻時(shí)，琥珀膽堿和美維庫銨經(jīng)膽堿酯酶代謝，盡力避免使用；其他的肌松藥如阿曲庫銨經(jīng)其他途徑代謝，可選擇。對于明確BuChE活性下降的患者，給予鎮(zhèn)靜和呼吸支持治療，多數(shù)患者肌松可自主恢復(fù)。(4)使用琥珀膽堿或美維庫銨后肌松時(shí)間顯著延長時(shí)，應(yīng)進(jìn)行肌松監(jiān)測，在排除用藥過量、過度換氣和其他原因引起的呼吸中樞抑制后應(yīng)考慮到BuChE活性異常的可能性。(5)已診斷為BuChE活性損害的病人中，輸注正常人新鮮全血或血漿可以提高BuChE活性，加快肌松恢復(fù)。丁酰膽堿酯酶作為藥物也用于臨床，有研究顯示它可以明顯增加丁酰膽堿酯酶缺陷患者體內(nèi)丁酰膽堿酯酶的活性，改善米庫氯銨的代謝。