張博 鄒勃生 尹軒羽

[摘要]目的：探討醫(yī)用組織粘合劑聯(lián)合額肌瓣減張縫合技術(shù)在患兒額部外傷美容縫合術(shù)中的應(yīng)用。方法：選取筆者科室114例額部外傷患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組61例采用醫(yī)用組織膠水聯(lián)合額肌瓣減張縫合技術(shù)；對照組53例皮膚表面采用7-0尼龍線間斷縫合。術(shù)后從切口縫合效果、切口愈合效果及切口回訪滿意率三個方面來評估臨床效果。結(jié)果：觀察組總有效率及滿意率分別為100.00%、85.25%明顯優(yōu)于對照組的86.79%、54.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組甲級愈合率為100.00%，對照組為90.57%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：醫(yī)用組織膠水聯(lián)合額肌瓣減張縫合技術(shù)用于兒童額部外傷美容縫合術(shù)中，術(shù)后效果良好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]額部外傷；額肌瓣；醫(yī)用組織粘合劑；美容縫合；兒童

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0113-03

Abstract： Objective To investigate the application of medical tissue adhesives combined with frontal muscle flap suturing and suturing technique in children's frontal trauma cosmetic suture. Methods 114 children with frontal injury were divided into two groups（the observation group and the control group） according to the random number table method. In the observation group， 61 patients were treated with a combination of medical tissue glue combined with frontal muscle flap reduction and suture. 53 patients in the control group were treated with 7-0 nylon thread suture. Postoperative clinical efficacy evaluation was mainly evaluated from three aspects， incision suture effect， incision healing effect and satisfaction rate. Results The total effective rate and satisfaction rate of observation group were 100.00% and 85.25% respectively， which were significantly better than those of control group （86.79%， 54.72%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. No serious adverse reactions were observed in the two groups. The rate of grade a healing was 100.00% in the observation group and that in the control group was 90.57%， there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion The medical tissue glue combined with frontal muscle flap tension-reduced suture technique is suitable for children's frontal trauma cosmetic suture.

Key words： forehead trauma； frontal muscle flap； medical tissue adhesive； cosmetic suture； children

兒童由于其運動能力強(qiáng)，自我保護(hù)意識弱，常常不能預(yù)估危險致額部軟組織不同程度的損傷。傷口位于顏面部，一旦處理不當(dāng)留有明顯的皮膚瘢痕將嚴(yán)重影響患兒容貌及心理發(fā)育。隨著整形美容縫合技術(shù)的進(jìn)步，在充分消滅死腔、皮緣對齊縫合的基礎(chǔ)上，需最大限度地改善傷口外觀及瘢痕情況。在額部，傷口深達(dá)骨面時，隨著患兒生長發(fā)育，頭顱長大，術(shù)后容易形成凹陷性瘢痕。對此，為進(jìn)一步提高術(shù)后美容治療效果，需采取改進(jìn)的縫合修復(fù)方法。筆者科室將醫(yī)用組織膠水聯(lián)合額肌瓣減張縫合技術(shù)應(yīng)用于兒童額部外傷美容縫合術(shù)中，發(fā)現(xiàn)縫合術(shù)后效果良好，值得推廣。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者科室2015年9月-2017年9月治療的小兒額部外傷患兒共114例作為研究對象。致傷原因：摔傷、銳器傷等；傷口均為皮膚全層裂傷，最長7.2cm，最短1.0cm；患兒均對醫(yī)用組織膠水及縫合線無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：傷口嚴(yán)重污染以及人畜咬傷。將是否使用醫(yī)用組織膠水進(jìn)行分組，其中觀察組61例，年齡2～11歲，平均4.78歲。對照組53例，年齡2～11歲，平均5.42歲。兩組患兒在年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 材料：醫(yī)用組織粘合劑（α-氰基丙烯酸正丁酯，廣東龍心醫(yī)療器械有限公司）；6-0可吸收外科縫合線（PGA RESORBA，通用醫(yī)療）；7-0尼龍外科縫線（7-0非可吸收尼龍外科縫線，ETHICON）。

1.3 手術(shù)方法：所有傷口均常規(guī)絡(luò)合碘消毒、稀釋雙氧水及生理鹽水沖洗、徹底止血、清除異物，皮膚淺層延皮紋及皮膚張力線方向行創(chuàng)緣修整對齊處理。

觀察組：在額肌層傷口下方兩側(cè)骨膜上頓性潛行分離形成額肌瓣，6-0可吸收線間斷縫合骨膜后，將額肌瓣推進(jìn)覆蓋骨膜縫合處上方（健康的額肌組織有效覆蓋下方的骨膜縫合處），使用6-0可吸收縫線間斷縫合額肌組織，將縫合結(jié)合位點在垂直方向上偏離骨膜縫合位點約2mm，因此形成錯層結(jié)構(gòu)。真皮層行減張縫合，形成皮緣兩側(cè)無張力對齊并微微隆起約1mm，打結(jié)后將線結(jié)保留在真皮下層。蘸干皮膚表面血液及滲出液后沿創(chuàng)口快速均勻涂抹醫(yī)用組織膠水使之形成一層膠水膜，直至傷口粘合狀態(tài)穩(wěn)定。無菌防水貼加壓包扎即可。

對照組：采用7-0尼龍線間斷全層縫合。余同觀察組。

1.4 臨床效果評價：對比兩組患兒的切口縫合效果、切口愈合效果及切口瘢痕滿意率。

1.4.1 傷口縫合效果：分為顯效、有效和無效三個等級[1]。顯效：瘢痕寬度小于0.3mm，且瘢痕顏色與正常皮膚基本一致；有效：瘢痕寬度0.3～0.5mm，且瘢痕顏色與正常皮膚相似；無效：瘢痕寬度大于0.5mm，且瘢痕顏色與正常皮膚具有顯著性差異；總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 傷口愈合效果：分為甲級、乙級、丙級。甲級：傷口愈合良好，未發(fā)生并發(fā)癥；乙級：傷口愈合部位并發(fā)紅腫或硬節(jié)等并發(fā)癥，但無感染發(fā)生；丙級：傷口愈合部位并發(fā)感染。

1.4.3 術(shù)后滿意度調(diào)查：術(shù)后3～6個月采用電話或微信回訪患兒合法監(jiān)護(hù)人進(jìn)行滿意度調(diào)查（分為非常滿意，滿意，一般，不滿意，非常不滿意五個等級）。滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷口縫合效果比較：經(jīng)3～6個月隨訪，觀察組總有效率為100.00%明顯優(yōu)于對照組的86.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。觀察組典型病例見圖1～3。

2.2 兩組傷口愈合效果比較：所有均未出現(xiàn)感染。觀察組61例傷口愈合良好，未出現(xiàn)傷口并發(fā)紅腫、結(jié)節(jié)等并發(fā)癥，甲級愈合率為100.00%；對照組48例（90.57%）為甲級愈合，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組治療滿意率比較：觀察組滿意率為85.25%高于對照組的54.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 額肌瓣形成與推進(jìn)的減張技術(shù)：額部皮膚及皮下軟組織較薄，兒童額部外傷常見全層損傷。以往要求傷口行解剖復(fù)位，嚴(yán)格對位減張縫合，但是臨床上常見即便達(dá)到解剖對位縫合的傷口術(shù)后遠(yuǎn)期仍出現(xiàn)皮膚與皮下組織的瘢痕粘連形成了凹陷而影響美觀。為減低這種情況的發(fā)生率，在清創(chuàng)時對損傷較重的一側(cè)額肌行修整（去除部分壞死或活力欠佳的額?。?，接著在額肌層傷口下方兩側(cè)骨膜上頓性潛行分離形成額肌瓣，6-0可吸收線間斷縫合骨膜后，將額肌瓣推進(jìn)覆蓋骨膜縫合處上方（健康的額肌組織有效覆蓋下方的骨膜縫合處），使用6-0可吸收縫線間斷縫合額肌組織，將縫合結(jié)合位點在垂直方向上偏離骨膜縫合位點約2mm，因此形成錯層結(jié)構(gòu)。由于健康的額肌組織分隔了損傷的皮下脂肪層、骨膜及骨面，從而有效地抑制了瘢痕粘連帶形成的情況，避免了貼骨瘢痕的形成。對于額部損傷程度輕，組織縫合張力較小的傷口，在真皮層行改良埋沒垂直心形褥式減張縫合[3]，行針在真皮與皮下組織交接處，這樣既對切緣的真皮不產(chǎn)生損傷，同時連接處距真皮較近利于皮緣的對合。對于損傷程度重，縫合張力較大的傷口，逐層減除張力，皮下脂肪層及真皮組織可采用皮下遠(yuǎn)位減張縫合技術(shù)縫合[4]。

3.2 醫(yī)用組織粘合劑的應(yīng)用和體會：醫(yī)用組織粘合劑是一種具有一定生物相容性和粘合力的生物醫(yī)學(xué)產(chǎn)品，因其具有抗菌作用和止血效果，患兒護(hù)理方便等優(yōu)點，近年來已被臨床大量使用。術(shù)中操作體會是在完成皮下減張縫合后不建議使用醫(yī)用酒精脫碘或清潔皮膚，而使用生理鹽水。醫(yī)師的拇、食指輕捏皮膚輔助對齊皮緣，紗布拭干滲血后均勻涂抹膠水，持續(xù)捏住4～8s即可，靜待30s牢固成膜后即可離開。近眉毛處的傷口涂抹膠水時務(wù)必防止膠水溢流致眉毛、上瞼睫毛處或進(jìn)入眼睛。術(shù)后膠水膜可接觸水，患兒護(hù)理方便，不需要常規(guī)外科換藥處理，約7～12d后保護(hù)膜自動脫落，傷口愈合。膠水在皮膚表面成膜時可發(fā)現(xiàn)傷口及傷口周邊皮膚緊縮，認(rèn)為這可有效地減少傷口處組織張力，且能持續(xù)數(shù)日，這對獲得最終的療效有輔助作用。在本次的臨床觀察中未能測定醫(yī)用組織膠水于皮膚表面形成的牢固膠水膜自身回縮力以及其張力控制的相關(guān)作用程度，有待進(jìn)一步的實驗研究論證。目前尚不知醫(yī)用組織膠水是否對毛發(fā)存活有影響，在位于近發(fā)際緣或眉毛處使用膠水時需細(xì)致涂抹。

由于傷口表面未使用尼龍線縫合，術(shù)后無尼龍縫線反應(yīng)風(fēng)險，無針孔瘢痕出現(xiàn)，患兒家屬滿意度高。但術(shù)后需告知患兒家屬切勿使用醫(yī)用酒精消毒傷口，不建議對傷口進(jìn)行熱敷，避免碰撞以及牽拉傷口。上皮生長時伴有瘙癢，需叮囑患兒切勿摩擦或搔抓膠水膜。

目前認(rèn)為傷口瘢痕形成的影響因素很多[5]，包括術(shù)后傷口感染、傷口局部皮膚的張力過大、切口并發(fā)癥、縫線對切緣的刺激等；筆者科室采用的PGA RESORBA 6-0可吸收縫線具有組織反應(yīng)性低，高度柔順性，線結(jié)張力較穩(wěn)定，術(shù)區(qū)抗感染作用[6-7]，吸收代謝時間較短的特點，并且將線結(jié)打結(jié)在真皮層下方輔以皮膚表面以醫(yī)用組織膠水固定，顯著減小了傷口對合的張力，術(shù)后皮膚表面瘢痕不明顯[8]。同時，術(shù)后可配合行瘢痕區(qū)域脈沖染料激光[9-11]和人工點陣激光皮膚再生技術(shù)改善，點陣激光治療面部淺表性瘢痕療效良好[12-13]。

綜上所述，兒童額部外傷時使用醫(yī)用組織膠水聯(lián)合額肌瓣能有效修復(fù)傷口，顯著減少了術(shù)后瘢痕遺留問題，值得臨床上廣泛使用。

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[收稿日期]2018-05-24 [修回日期]2018-07-23

編輯/朱婉蓉