李偉 武文 黃象艷

250002 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院第二門診部(李偉)，輸血科(武文、黃象艷)

1 隱匿性乙肝病毒感染概述

在20世紀(jì)80年代初可以檢測到乙型肝炎病毒(HBV)DNA后，隱匿性乙肝病毒感染(Occult hepatitis B infection, OBI)被發(fā)現(xiàn)，自2000年后開始被廣泛研究，近年來相關(guān)研究更是呈直線上升趨勢[1]。

2008年的一個國際會議對OBI進(jìn)行了定義，OBI指常規(guī)檢測HBsAg陰性，而血液和/或肝臟組織中可檢測到HBV DNA[2]。OBI分為血清學(xué)陽性和血清學(xué)陰性，血清學(xué)陽性指乙肝核心抗體(anti-HBc) 陽性，同時伴隨或不伴隨乙肝表面抗體 (anti-HBs)陽性[3]。盡管絕大多數(shù)OBI個體都存在anti-HBc，但仍有20%的OBI個體只有HBV DNA陽性而其他血清學(xué)標(biāo)志物均為陰性[4]。與慢性乙型肝炎相比，OBI往往具有較低的HBV DNA水平[5]，Raimondo等[2]認(rèn)為乙肝表面抗原(HBsAg)陰性的OBI個體血清中HBV DNA往往低于200 IU/ml，有的甚至在血清中檢測不到而只能在肝臟組織中檢測到HBV DNA。因此，OBI的存在對臨床診斷和獻(xiàn)血者血液檢測提出了挑戰(zhàn)。

OBI在不同國家和地區(qū)的流行率與當(dāng)?shù)氐囊倚透窝撞《?HBV)感染流行率相關(guān)，OBI在亞洲的流行率相對高一些[6]。OBI在不同人群中的流行率也不相同[7]，OBI在丙型肝炎患者和艾滋病患者中發(fā)生的機(jī)率相對較高，有的報道甚至可以高達(dá)20%至40%，OBI在腫瘤患者和透析患者中也有一定的發(fā)生率，更值得引起注意的是，OBI在乙肝疫苗接種者和無償獻(xiàn)血者中也有發(fā)現(xiàn)，雖然發(fā)生率較低，但對輸血安全構(gòu)成了極大威脅。

2 OBI發(fā)生機(jī)制

OBI的發(fā)生可能只存在于疾病進(jìn)展或HBV感染的某一個階段，到目前為止，尚沒有一個穩(wěn)定可用的實驗系統(tǒng)是適合對HBV感染進(jìn)行充分研究的，因為HBV的感染過程是一個復(fù)雜而且不穩(wěn)定的過程[8]。OBI發(fā)生機(jī)制可能涉及多方面因素，雖然目前的研究還不能給出一個統(tǒng)一而確定的答案來闡述OBI的發(fā)生原因，但是許多研究涉及多因素抑制病毒活性直到誘導(dǎo)隱匿HBV狀態(tài)的發(fā)生[8]。對OBI發(fā)生機(jī)制的總結(jié)有助于更深入了解HBV感染和OBI的發(fā)生，并對研究HBV感染更為合適的治療策略有重要意義。以往的研究數(shù)據(jù)和各種假說提示，在誘導(dǎo)OBI發(fā)生的過程中，OBI發(fā)生機(jī)制涉及機(jī)體參與控制HBV感染和對HBV復(fù)制的抑制，涉及病毒本身的因素以及HBV與其他病毒或非病毒因素等共同作用的因素。

2.1宿主因素許多證據(jù)表明宿主因素對OBI的誘導(dǎo)和隱匿感染狀態(tài)維持起著重要作用[8]。一項體外研究顯示，OBI狀態(tài)的HBV一旦從機(jī)體的肝臟微環(huán)境中分離出來，其復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成能力就可以完全恢復(fù)[9]，也從側(cè)面說明宿主因素對OBI發(fā)生的不可忽視的作用。

2.1.1 免疫因素:許多臨床研究已經(jīng)清楚地表明了免疫抑制條件下，包括血液惡性腫瘤、化療或免疫抑制治療等，都可能會引起OBI的重新激活，使HBV感染由隱匿性狀態(tài)變?yōu)榫哂械湫脱鍖W(xué)特征的顯性感染[10]。這也是間接說明宿主免疫監(jiān)視參與 OBI發(fā)生的證據(jù)。在OBI個體中HBV雖然沒有被完全清除，但機(jī)體的免疫系統(tǒng)可能通過復(fù)雜的機(jī)制將病毒的復(fù)制合成控制在一個較低的范圍內(nèi)。

研究發(fā)現(xiàn)，OBI中抗HBc血清學(xué)標(biāo)志物陽性的患者表現(xiàn)出典型的保護(hù)性記憶的T細(xì)胞應(yīng)答，也就是免疫介導(dǎo)的病毒控制[11]。在對土撥鼠肝炎模型研究中也發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性隱匿性感染伴有病毒特異性T和B細(xì)胞免疫應(yīng)答，原發(fā)性隱匿性感染中檢測到病毒特異性T細(xì)胞，兩種隱匿性感染都與病毒DNA整合入肝臟和免疫系統(tǒng)基因組相關(guān)[12]。 Bes 等[13]對OBI獻(xiàn)血者的研究觀察到有效的多特異性HBV特異性T細(xì)胞應(yīng)答，研究認(rèn)為免疫反應(yīng)可以抑制病毒復(fù)制，將其控制在一個較低的水平，從而導(dǎo)致HBsAg水平低至無法檢測，表現(xiàn)為OBI。

最新的一項研究提示宿主HLA基因是OBI發(fā)病機(jī)制的重要影響因素，HLA在免疫反應(yīng)中具有重要作用并可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答，這個結(jié)果也進(jìn)一步說明宿主免疫系統(tǒng)在OBI發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用[14]。

2.1.2 表觀遺傳學(xué)因素:DNA修飾，包括甲基化、染色質(zhì)構(gòu)象變化、核蛋白修飾等，會直接影響基因的表達(dá)，但DNA水平?jīng)]有變化。這就是表觀遺傳學(xué)的影響，是非基因序列改變所致基因表達(dá)水平變化，目前也被認(rèn)為是OBI的發(fā)生機(jī)制之一[15]。

HBV DNA的甲基化已被認(rèn)為是一種細(xì)胞防御機(jī)制，用于沉默病毒基因組。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，基因啟動子區(qū)CpG二核苷酸中胞嘧啶的甲基化會導(dǎo)致基因沉默[16]。HBV基因組是3.2 kb雙鏈環(huán)狀DNA，包含三個富含CpG的區(qū)域，分別是S基因的ATG位點、X基因的啟動子和P基因的ATG位點。研究觀察到在對肝細(xì)胞細(xì)胞系進(jìn)行體外轉(zhuǎn)染時，甲基化的HBV DNA可以使HBsAg的表達(dá)降低了90%以上[17]。在發(fā)生OBI的HCC患者樣本，還發(fā)現(xiàn)了整合在宿主基因組中的甲基化HBV序列[17]。目前還不清楚細(xì)胞是否利用DNA甲基化來將HBV基因組沉默而作為機(jī)體的一種自衛(wèi)形式，或者HBV基因組是否利用細(xì)胞甲基化來逃避宿主免疫系統(tǒng)的監(jiān)視[18]，但DNA甲基化應(yīng)該是OBI形成的機(jī)制之一。

結(jié)合在DNA上的組蛋白的乙酰化是調(diào)節(jié)HBV轉(zhuǎn)錄活性的另一種機(jī)制，cccDNA組蛋白表觀遺傳修飾的重要性在調(diào)控HBV轉(zhuǎn)錄和復(fù)制中的作用也不斷被研究。有數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)OBI患者的肝組織中cccDNA結(jié)合組蛋白低乙?；痆8]。Belloni等[19]的研究表明HBx突變個體中存在影響cccDNA功能和HBV復(fù)制的表觀遺傳復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，如防止cccDNA脫乙酰化來控制HBV復(fù)制的表觀遺傳機(jī)制。因此，OBI發(fā)生過程中不能排除組蛋白修飾的影響。

2.2病毒因素由于OBI最主要的表現(xiàn)是血清中缺乏可檢測的HBsAg，因此很多OBI機(jī)制研究都集中在HBsAg的基因及其調(diào)控區(qū)域的突變。許多研究顯示pre-S缺失突變和S基因點突變，與OBI相關(guān)[20-22]。preS1區(qū)域的缺失突變會影響病毒包裝；S基因突變，尤其是主要親水性區(qū)域的突變，可能會導(dǎo)致抗原決定簇構(gòu)象的改變或者抗原蛋白的修飾，比如，突變G145R、Q129R和M133T，均可導(dǎo)致蛋白構(gòu)象的改變，進(jìn)而使試劑盒檢測HBsAg時發(fā)生失敗[23]；另外， HBV 基因突變還可以通過調(diào)控來降低HBsAg 的表達(dá)和分泌，進(jìn)而減少循環(huán)中HBsAg 的產(chǎn)物量[24-25]，最終導(dǎo)致HBsAg量低于試劑盒檢測限而導(dǎo)致無法檢測。有報道認(rèn)為，不同基因型的OBI可能與不同的基因突變有關(guān)[21]。

值得注意的是，另外一些研究發(fā)現(xiàn)某些S基因突變不僅僅在OBI患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而是也可以發(fā)現(xiàn)于HBV顯性感染者中，包括病毒載量較高的患者[26-27]。有些S基因突變并不是隱匿性HBV所獨有的，某些OBI患者體內(nèi)同時發(fā)現(xiàn)S基因突變株和野生型HBV，也有OBI患者血清中未發(fā)現(xiàn)突變株，這些從側(cè)面說明S基因突變不是OBI發(fā)生的唯一原因[26]。

2.3混合感染在合并其他病毒感染的情況下，HBV的復(fù)制表達(dá)可能受到其他感染因子的損害。特別是HCV可以通過核心蛋白強(qiáng)烈地抑制HBV復(fù)制，因此可以導(dǎo)致OBI的發(fā)生[28]。核心蛋白是HCV對HBV復(fù)制以及HBsAg表達(dá)的抑制活性所必需的。相關(guān)研究顯示，與感染HCV和HBV的患者相比，單獨感染HBV的肝細(xì)胞中存在1.6倍的DNA[29]，即使在同一肝細(xì)胞內(nèi)，HCV RNA和HBV DNA之間也存在逆相關(guān)性。流行病學(xué)調(diào)查[7]顯示OBI在HCV感染患者中有較高的患病率也恰恰說明了這一點。對人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者，也有報道顯示存在OBI合并感染[23]，HIV對OBI的形成的影響還缺乏直接的證據(jù)。

2.4其他因素血清中HBsAg和anti-HBs免疫復(fù)合物的形成可能是另外一個形成OBI的原因，因為免疫復(fù)合物可以隱藏HBsAg，進(jìn)而無法檢測到HBsAg的存在[30-31]。

維生素D受體(VDR)在宿主免疫應(yīng)答中起關(guān)鍵作用。維生素D3及其受體均調(diào)節(jié)各種細(xì)胞因子的表達(dá)，是HBV反應(yīng)中的重要決定因素[32]。內(nèi)含子8和外顯子9的區(qū)域的功能多態(tài)性可以影響VDR基因在OBI患者中的表達(dá)[33]。然而，這一觀點目前較少被繼續(xù)研究或支持。

3 臨床意義

隨著對OBI研究的日益深入，不少研究的熱點都集中在OBI到底有何臨床意義，包括OBI 的傳播風(fēng)險、OBI的重新激活、OBI與疾病的關(guān)系，尤其是OBI與肝細(xì)胞癌(HCC)的相關(guān)性。

3.1OBI傳播風(fēng)險

3.1.1 輸血:一直以來，輸血一直被認(rèn)為是傳播HBV的一個重要途徑，但是伴隨著無償獻(xiàn)血制度的制定發(fā)展和敏感血液篩檢技術(shù)的使用，通過輸血傳播HBV的風(fēng)險急劇下降。但是，還有兩個不容忽視的問題，一是窗口期導(dǎo)致的輸血傳播HBV風(fēng)險依然存在，二是OBI的存在對輸血安全構(gòu)成了新的威脅。最近，OBI獻(xiàn)血者一直是廣泛評論和研究的重點。各國均在獻(xiàn)血者中發(fā)現(xiàn)OBI[7]，并直接發(fā)現(xiàn)經(jīng)過血站系統(tǒng)常規(guī)核酸檢測后，仍然可以漏檢OBI。OBI獻(xiàn)血者病毒的復(fù)制和基因表達(dá)受到抑制，HBV DNA水平往往極低，所以應(yīng)該考慮到OBI感染過程中會存在血清病毒DNA不可檢測的時期[34]。因此，OBI獻(xiàn)血者能否通過輸血傳播HBV成為焦點。回顧性研究表明雖然OBI獻(xiàn)血者中HBV DNA水平很低，但是HBV還是通過輸血傳染給了受血者[5]，盡管傳播幾率可能不高[35]。HBV輸血傳播似乎取決于幾個因素的組合，包括與輸入的感染血液成分相關(guān)的血漿體積、受血者和供血者的抗HBV免疫狀態(tài)以及感染HBV病毒株的病毒適應(yīng)性[5]。具有抗HBc作為唯一的血清學(xué)標(biāo)記物的DNA陽性獻(xiàn)血者比攜帶抗HBs的OBI獻(xiàn)血者更具傳染性[36]。

3.1.2 器官移植:在進(jìn)行肝臟移植時，來自O(shè)BI供體的HBV傳播是原本無HBV感染的受體新生肝炎的原因[37]。在腎臟、心臟和骨髓移植中發(fā)生OBI導(dǎo)致的HBV傳播很少見報道。在從抗HBc陽性供體接受肝臟的HBsAg陰性移植患者中，用乙型肝炎免疫球蛋白或拉米夫定來預(yù)防受者發(fā)生移植后肝炎似乎非常有效[38]。相關(guān)的研究還有待于進(jìn)一步深入。

3.2OBI重新激活OBI患者由于其他疾病進(jìn)行免疫抑制治療或者化療后可能發(fā)生HBV再激活[39]，這一現(xiàn)象之所以會發(fā)生，在前面OBI發(fā)生機(jī)制的研究報道中可以找到答案。在免疫抑制條件下，機(jī)體可能因此重新啟動病毒復(fù)制。OBI個體在免疫抑制后往往會發(fā)生HBsAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)化，并不一定會發(fā)展為急性肝炎[40]，但OBI的激活往往是在診斷急性肝炎后才發(fā)現(xiàn)。

3.3OBI與HCCOBI是HCC發(fā)展的重要危險因素，似乎在HCC的發(fā)展中發(fā)揮重要作用。在HCV感染存在或不存在的情況下，HCC患者中OBI的流行率顯著升高；而在有或沒有OBI感染的患者的前瞻性研究中，多數(shù)研究顯示OBI患者HCC的累積發(fā)病率顯著升高[1]。盡管通過動物模型研究和患者流行病學(xué)研究已發(fā)現(xiàn)OBI是抗-HCV陰性患者HCC發(fā)展中的獨立危險因素，但發(fā)生HCC的HCV感染患者中，OBI的協(xié)同或附加作用更為棘手。OBI的風(fēng)險可能在于HBV在肝臟中的持續(xù)性炎癥反應(yīng)和對肝臟的慢性損傷進(jìn)展，可能會隨著時間的推移導(dǎo)致肝硬化和HCC。

在大多數(shù)的研究中,尤其是亞洲和非洲的研究中，HCC患者中OBI發(fā)生率較高，但也有個別的研究中沒有發(fā)現(xiàn)這樣的結(jié)果[1]。這可能與用于評估、測試OBI的方法以及病例選擇、統(tǒng)計學(xué)方法有關(guān)，但更值得注意的是可能與HBV基因型有關(guān)。

4 小結(jié)

高度敏感的分子生物學(xué)技術(shù)使得OBI被發(fā)現(xiàn)并得到越來越廣泛和深入的研究，揭示其在各種臨床背景下的潛在影響。OBI是有分子生物學(xué)基礎(chǔ)的，可能是HBV DNA長期存在于肝臟細(xì)胞中，也可能是HBV慢性感染過程中的一個階段。

關(guān)于OBI的發(fā)生機(jī)制，目前的研究已經(jīng)提出了一些相關(guān)影響因素，可能是病毒本身的原因，如基因突變，也可能是通過宿主對感染的反應(yīng)導(dǎo)致OBI，或者是其他因素對病毒或病毒檢測的影響，最終導(dǎo)致使用目前常規(guī)測定無法檢測到血清中HBsAg。值得注意的是，這些發(fā)生機(jī)制可能是單因素單獨作用，也可能是多因素共同作用，最終參與OBI的發(fā)生發(fā)展。

盡管OBI傳播風(fēng)險、再激活以及與HCC的相關(guān)性已經(jīng)進(jìn)行了十多年的研究，但關(guān)于其發(fā)病機(jī)制和臨床意義仍然存在許多未解答的問題。流行病學(xué)研究和分子研究都提供了對OBI的更多研究基礎(chǔ)，但OBI在HBV傳播和疾病中的潛在作用還需要進(jìn)一步的研究。

利益沖突:無

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