李曉東 張曉勇

1.南京明基醫(yī)院中西醫(yī)結合科 南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院，江蘇南京 210019；2.南京明基醫(yī)院中醫(yī)科 南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院，江蘇南京 210019

惡性腫瘤周圍腦水腫，簡稱瘤周水腫（peritumoral brain edema PTBE），指的是在顱內(nèi)各種惡性腫瘤周邊的腦實質包括細胞內(nèi)外的含水量增加[1]。臨床癥狀主要有顱內(nèi)壓升高和局部神經(jīng)功能缺失，前者癥狀包括頭痛頭暈、嘔吐、視物模糊、血壓升高等，后者癥狀有精神狀態(tài)異常、認知功能減退、肢體運動或感覺障礙，失語，癲癇等顱內(nèi)各功能區(qū)受損癥狀。

瘤周水腫產(chǎn)生于惡性腫瘤對周邊腦組織的侵犯和對血腦屏障的破壞。故首要治療是針對惡性腫瘤進行手術、放療、化療或靶向等抗腫瘤治療，消除瘤周水腫產(chǎn)生的源頭?？鼓[瘤治療存在以下問題：（1）手術治療效果好，但適應癥少[2]大部分顱腦腫瘤尤其是腦轉移瘤因PS評分低、高齡、顱內(nèi)多發(fā)轉移灶、轉移灶位于不可切除部位等原因不適合手術。且手術本身會帶來并發(fā)癥，所以瘤周水腫選擇手術的只是很少部分患者。（2）放療是顱內(nèi)腫瘤的最常用治療，約50%左右的患者在放療后顱內(nèi)高壓癥狀和局部神經(jīng)癥狀得到了明顯好轉[3]，但放療同樣會導致放射性腦損傷引起嚴重的瘤周水腫，影像學顯示腫瘤縮小但患者不適癥狀非但不會減輕反而更加嚴重。（3）血腦屏障的存在使大多數(shù)化療藥物在顱內(nèi)濃度偏低[4]，療效較顱外病灶明顯降低。最重要的，放化療即使效果較好，能縮小腫瘤，能控制水腫的生成。但對緩解已形成的腦水腫療效不佳，且起效時間慢。對于因瘤周水腫導致的各種癥狀而痛苦的患者，短時間內(nèi)患者更需要直接消水腫治療以迅速的減輕癥狀。

神經(jīng)外科分會專家共識[1]推薦糖皮質激素如地塞米松、甲潑尼龍作為消除瘤周水腫的一線治療。患者的神經(jīng)癥狀一般在治療后第二天即有好轉，3～5d后最明顯[5]。但在臨床應用中，一部分患者在降低用量或停藥后出現(xiàn)腦水腫反復發(fā)生，使得激素需要長期使用導致如感染、繼發(fā)糖尿病、肌無力等不良反應；部分重度瘤周水腫患者在應用足量激素3～5d后無明顯的癥狀改善。這兩類患者稱之為難治性瘤周水腫。

對于這類難治性瘤周水腫，筆者在觀察了一些此類患者的臨床特點之后，根據(jù)中醫(yī)辨證治療原則，對此類患者提出“治風為主、兼顧治水”的治療方向，并在此治則上擬定一基礎方在臨床上使用，已頗見療效。

1 如何應用中醫(yī)思維去看待PTBE

中醫(yī)學雖無“腦水腫”“瘤周水腫”這些病名。但根據(jù)瘤周水腫的癥狀特點，顱內(nèi)壓升高的頭痛頭暈、嘔吐癥狀可歸類為頭痛、眩暈病；失語、肢體運動和感覺障礙可歸類為中風之中經(jīng)絡；精神狀態(tài)、意識狀態(tài)的異?？蓺w類為中風病之中的中臟腑。且由于頭痛，眩暈兩者即是病名，又是癥狀名，對于無其他癥狀只有頭痛眩暈時，可作為病名。對于有其他疾病且其他疾病可能有頭痛，眩暈兼證者，則可以只是癥狀名。故可將PTBE統(tǒng)一歸類為“中風”。

2 PTBE的中醫(yī)辨證分析

“中風”為內(nèi)風所致一大類疾病，中醫(yī)學術界對中風的基本病機早在1996年已基本趨向統(tǒng)一，“風、火、痰、癖、氣、虛”6個基本病機已成為學術共識。經(jīng)臨床驗證后，產(chǎn)生了《中風病證候診斷標準》[6]，該標準將中風病證候分為風證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢六證。但學術界對中風的認識主要基于對西醫(yī)腦血管疾病患者的觀察得來。其與瘤周水腫的病機有所差別。相同的是兩者皆以“風證”為主，也正因為有“風證”，所以兩者都歸類為中風病。不同的是，前者的“風證”多為肝陽化風、熱極生風，陰虛生風等。而PTBE的“風證”與常見的內(nèi)風生成機制不同，在臨床中很少見到肝陽上亢、火熱等癥候，其生成與腫瘤阻滯氣機相關。王清任在《醫(yī)林改錯》提出瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物積聚日久，也可以阻滯氣機，導致陽氣運行不暢，亢逆變動而生內(nèi)風。其次，腦血管疾病之風證多與“火、痰、瘀”三證組合成復合證型，出血性腦血管疾病以“火、痰”為主，缺血性腦血管疾病以“痰、瘀”為主[7-8]。而PTBE為腫瘤侵犯和壓迫周圍腦組織所導致的瘤周組織含水量增加，是水液流動、輸布障礙。一般中醫(yī)認為腫瘤是各種病因之下導致的痰濕與瘀血博結在一起的病理產(chǎn)物，由此看來，PTBE為病理產(chǎn)物的產(chǎn)物。廣東省中醫(yī)院的沈有碧等[9]認為腦轉移瘤性腦水腫為津液代謝障礙疾病，使用淡滲利濕之方五苓散治療腦水腫，獲得了比激素加脫水藥物更好的效果。故PTBE的風證常與“水證”組成復合證型，臨床上也可看到，瘤周水腫患者大多舌苔白滑，脈弦細。綜合以上分析，PTBE的病機為“肝風內(nèi)動，水飲停滯”。

3 難治性PTBE的特點

從中醫(yī)對疾病的認識來看，腦水腫為津液流動、輸布障礙。津液生成之后，需人體陽氣（包括脾陽、腎陽、肝陽等）的氣化、溫煦、推動等作用才能完成津液在體內(nèi)的生成、輸布、代謝這個循環(huán)過程。故僅僅使用除濕利水之藥是不夠的，更應該加強陽氣的功能使津液循環(huán)恢復正常，才能達到消除腦水腫的目的，不然，一邊除濕利水，一邊源源不斷的生成，那水腫是消除不完的。現(xiàn)代醫(yī)學的用藥也遵守著這個治則，甘露醇等脫水藥物相當于除濕利水藥物，但單用脫水藥物治療PTBE效果很差，只有加用了糖皮質激素才能迅速起效。而糖皮質激素如果用中藥藥理來分析，則具有溫陽化氣，行氣利水之功效[10]。所以，PTBE的治療中，加強人體陽氣功能才是治療的重點。

臨床上把使用激素加脫水藥物治療后無效或者不能順利停藥的PTBE稱之為難治性PTBE。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度來看，難治性PTBE就是用藥之后，腦水腫不能消除。那么同樣是使用激素和脫水藥物，為什么有一部分患者就無效或者依賴藥物呢？在此，我提出自己的心得體會：難治提示津液循環(huán)仍然存在障礙，津液循環(huán)不能恢復提示陽氣功能不足，陽氣功能不足主要責之于內(nèi)風未能控制。所以，對于難治性PTBE的治療關鍵在于控制風證。

“內(nèi)風”，又稱肝風、肝風內(nèi)動、風氣內(nèi)動，是機體陽氣亢逆變動而形成的一種病理表現(xiàn)[11]。葉天士在《臨證指南醫(yī)》中言“內(nèi)風乃身中陽氣之變動”[12]，人身之中，五臟六腑皆有陽氣生化運行不息，五臟六腑之陽氣亢逆變動皆能化生內(nèi)風，故而《素問.風論》有心風、肝風、脾風、肺風、腎風、胃風等病名記載。故內(nèi)風為陽氣亢逆變動而生，不能平息內(nèi)風則陽氣亢逆不能制，陽氣亢逆則不能正常發(fā)揮氣化、溫煦、推動等功能，故津液輸布、代謝不能恢復正常循環(huán)。水飲停滯會加重內(nèi)風，內(nèi)風導致體內(nèi)各臟腑之陽氣不能行使正常的津液循環(huán)功能，從而導致水飲加重。兩者互為因果，互相加重，形成惡性循環(huán)，所以臨床上可觀察到瘤周水腫患者如不進行治療干預，會迅速進展直至昏迷甚至死亡。對于大部分患者來說，這個惡性循環(huán)只要用藥打破其中一個環(huán)節(jié)就可以獲得良好的效果。但對于難治性PTBE患者，現(xiàn)甘露醇加糖皮質激素不足以打破這個循環(huán)。如上所說，甘露醇脫水藥物相當于除濕利水藥物，糖皮質激素如具有溫陽化氣，行氣利水之功。兩者相加，有很強的除濕利水之功。但兩者未能在平息內(nèi)風這個環(huán)節(jié)上發(fā)揮作用，故考慮中醫(yī)治療難治性PTBE的治療關鍵在于控制內(nèi)風之證。

4 難治性PTBE的處方用藥

根據(jù)以上對難治性PTBE的理解，確定了以平息內(nèi)風為主，兼顧滲濕利水為輔的治療原則，給予處方藥物如下：鉤藤10g，僵蠶10g，白芷10g， 川芎10g， 蔓荊子 10g， 白芍 15g， 生地 20g，茯苓 15g，澤瀉 15g，豬苓 20g，姜黃 12g，桃仁 6g。

本方以鉤藤配伍僵蠶平息內(nèi)風以為君。川芎、白芷、蔓荊子三藥為臣輔助君藥祛風散風，茯苓健脾除濕利水為臣。白芍生地柔肝養(yǎng)血以助君臣之藥佐制亢逆之陽氣，并佐制治風之藥的發(fā)散之性，姜黃桃仁破血行氣以祛瘀，瘀去則水消，可佐助茯苓澤瀉等藥物的滲濕利水之功，亦為佐藥。川芎引諸藥上達顱腦為使。

內(nèi)風雖由自身陽氣亢逆產(chǎn)生， 不是外感風邪，但在在本方之中，卻使用了三味風藥（川芎、白芷、蔓荊子）來輔助熄風。上述病機分析可知，PTBE不是常見的肝陽上亢化風，而是由于瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物積聚日久，阻滯氣機，導致陽氣運行不暢，亢逆變動而生內(nèi)風。而風藥[13]具有辛散、宣通、走竄之性，有開啟玄府腠理理、開通經(jīng)絡竅道、郁結閉塞之功，能疏通各種瘀滯而使脈道暢利，津液通達。所以對于內(nèi)風之診治，不必拘泥于只用平息、搜剔內(nèi)風藥，在辨證論治的前提下，針對內(nèi)風生成之因，配伍各類祛除外風之藥以可以給亢逆之氣以出路，從而達到更好更快的平息內(nèi)風之目的[14]。何夢瑤在《醫(yī)蝙.雜癥》提到：“按內(nèi)風即氣也，氣不順亦可用羌、防輩升發(fā)之，但不溫覆取汗而。故古方不分內(nèi)外風，統(tǒng)用之也”。

清代唐容川[15]所言：“病血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血也”；瘀血化水，亦發(fā)水腫”。津血同源，兩者在病機上常相互影響，如血液運行通暢則水無以生。若血行不利，阻滯氣機，氣機不暢則血瘀更盛，不循常道，則血溢脈外而為水；津液循環(huán)受阻，則阻滯氣機，加重瘀血，二者互為因果。因此，本方使用姜黃、桃仁兩位活血藥物以助滲濕利水之功。

5 典型病例

徐某，女，66歲，2018年7月5日因“發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)占位4d”入住我院。入院時神志清楚，精神較萎，記憶力減退，查體發(fā)現(xiàn)右上肢肌力基本正常，左上肢肌力4+級，雙下肢肌力3+級，肌張力正常。磁共振檢查發(fā)現(xiàn)左側額葉、左側頂葉、左側丘腦旁、右側頂葉中線旁見多發(fā)結節(jié)影，周圍大片水腫。因位置較深，且患者心肺功能較差。不能行手術切除或活檢。給予顱腦放射治療及甘露醇+地塞米松抗腦水腫治療。放療10次左右時患者肌力明顯恢復，左上肢肌力恢復正常，雙下肢肌力4+級。于7～ 28d在與家屬爭吵之后出現(xiàn)病情變化，雙下肢肌力降至1級。復查頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)出血，但瘤周水腫面積較前有所增大。考慮病情變化為瘤周水腫加重所致，予加強抗水腫治療，增加地塞米松劑量至15mg/d，甘露醇100mL Q6h，甘油果糖Q12h。效果不佳，下肢肌力無改善。后停用地塞米松，改甲潑尼龍注射液，仍無明顯效果。于放療結束前 4日考慮使用中醫(yī)辨證處理瘤周水腫。診見：神志清楚，臥床不起，左上肢有輕微的顫抖，稍有口干口苦，二便尚調(diào)，納可，舌紅苔白滑、苔薄黃，脈旋數(shù)。中醫(yī)診斷為中風，證屬水瘀互結，肝風內(nèi)動。治以平息內(nèi)風，滲濕利水。處方： 鉤藤 10g，僵蠶 10g，白芷10g， 川芎 10g，蔓荊子 10g，白芍 15g，生地 20g ，茯苓15g，姜黃12g，桃仁6g。每天1劑，水煎服。服藥兩天后，患者雙下肢肌力明顯恢復，右下肢肌力5級，左下肢4-級。因已給予較強的脫水利尿藥物，故處方用藥時去掉了豬苓、澤瀉兩藥。

綜上所述，中醫(yī)治療難治性PTBE 有著獨特的思維切入角度，并有著良好的效果。但使用本法治療難治性PTBE病例尚少，后期應在實踐中對處方用藥進行優(yōu)化調(diào)整。以期達到更好的效果。