王怡園，郭姍姍，王軍平

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030)

田旭東主任醫(yī)師系甘肅省名中醫(yī)、碩士研究生導(dǎo)師，甘肅省中醫(yī)院脾胃病科、肝病科學(xué)術(shù)帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)常委。腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS) 是一種反復(fù)腹痛，并伴排便異?；蚺疟懔?xí)慣改變的功能性腸病，該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化檢查異常[1]。羅馬Ⅳ將其分為4個(gè)亞型，即腹瀉型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U)[2]。近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)水平的提高、生活方式的改變、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、運(yùn)動(dòng)鍛煉的缺乏等，IBS-C的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。多數(shù)IBS患者存在焦慮、抑郁等情緒狀態(tài)。相關(guān)研究[3]顯示：20%～30%的IBS患者常伴有較為嚴(yán)重的焦慮、抑郁癥狀。本病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其可能與腸道動(dòng)力學(xué)、內(nèi)臟高敏感、腦-腸軸互動(dòng)異常、腸道感染與菌群失調(diào)、免疫功能異常、飲食、精神心理因素等相關(guān)[4]。本病病程長(zhǎng)，病情易反復(fù)，西醫(yī)學(xué)對(duì)癥治療遠(yuǎn)期療效欠佳，而近年來(lái)中醫(yī)藥在本病治療方面略顯優(yōu)勢(shì)。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將田旭東主任醫(yī)師論治便秘型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“便秘型腸易激綜合征”的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“便秘”“腹痛”“郁病”等范疇。本病病因主要包括感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、先天稟賦不足等，基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司。辨證多從虛實(shí)而論，實(shí)者多因寒凝、氣滯、血瘀導(dǎo)致臟腑氣機(jī)阻滯，腑氣不通；虛者多緣肺、脾、腎虧虛，氣、血、陰液不足，腸失榮養(yǎng)。導(dǎo)師在臨床中發(fā)現(xiàn)大部分IBS-C患者都伴有不同程度的抑郁、焦慮或軀體化癥狀等精神心理情緒，且是本病反復(fù)發(fā)作及加重的主要誘因；同時(shí)認(rèn)為本病病位雖在大腸，但與肝、脾、肺密切相關(guān)，其關(guān)鍵病機(jī)為肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，大腸傳導(dǎo)失司，而發(fā)便秘。

1.1 肝脾失調(diào)，大腸失司

脾胃屬土，同居中焦，脾主運(yùn)化升清；胃主受納腐熟，以通為用、以降為順。二者升降相因，共為樞紐，正如葉天士的《臨證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！倍呦嗷f(xié)調(diào)，共同完成對(duì)飲食水谷的消化、吸收和輸布。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝司疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)暢情志之作用。肝疏泄功能正常，則五臟之氣通而不滯、散而不郁。故而脾胃升降運(yùn)化之功的正常發(fā)揮，必依賴于肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)的作用。“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”且“六腑以通為用，以降為順”，故腸腑通降自如、傳導(dǎo)正常，亦與肝主疏泄密切相關(guān)。正如唐容川《血證論》云：“木之性主疏泄，食氣入味，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！?/p>

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化功能健全，精、血、津液化生充足，方能濡養(yǎng)肝臟，保證肝主疏泄功能的正常發(fā)揮，正如吳謙《醫(yī)宗金鑒》所云：“蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉，若中土虛則木不升而郁?！比魬n思惱怒，情志不暢，長(zhǎng)久易致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，木郁土壅，脾胃運(yùn)化失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，而致便秘、腹脹。亦如《癥因脈治·大便秘結(jié)論》云：“怒則氣上，思則氣結(jié)，憂愁思慮，諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)。”

1.2 肺失清肅，腑氣不通

肺主宣發(fā)肅降，調(diào)節(jié)全身水液的輸布，而肺與大腸相表里，肺氣清肅下降，氣機(jī)調(diào)暢，布散津液，則能促進(jìn)大腸傳導(dǎo)，便于糟粕排出。唐宗?！夺t(yī)經(jīng)精義》云：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！比舴问迕C，氣不下行津不下達(dá)，則致腑氣不通，腸燥便秘。正如《癥因脈治·大便秘結(jié)論》云：“氣壅大腸，大便乃結(jié)……肺氣不能下達(dá)，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣?！?/p>

2 治則治法概要

便秘的治療主要以恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能、保持大便通暢為原則。辨證當(dāng)論虛實(shí)，對(duì)于熱結(jié)、氣滯、寒凝等實(shí)邪導(dǎo)致邪滯腸胃、壅塞不通的實(shí)秘，眾多醫(yī)家多予泄熱、理氣、溫散、通導(dǎo)之法，使邪去便通；而對(duì)于氣血陰陽(yáng)虧虛，導(dǎo)致腸腑失養(yǎng)，推動(dòng)無(wú)力的虛秘，眾醫(yī)家多用益氣溫陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血之法，正盛則便自通[5]。《景岳全書(shū)·秘結(jié)》云：“陽(yáng)結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉者也，陰結(jié)著正不足，宜補(bǔ)宜滋者也?！倍鴮?dǎo)師認(rèn)為：本病治療當(dāng)同調(diào)肝、脾、肺3臟，以疏肝健脾、理氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便為治則，切忌一味峻猛攻下，同時(shí)注重預(yù)防調(diào)攝，方取遠(yuǎn)期療效。

2.1 健運(yùn)中焦，通暢腸腑

脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾氣虧虛，運(yùn)化功能減弱，無(wú)力行舟或氣血津液生化乏源，腸道干澀，失于濡養(yǎng)，則見(jiàn)便秘之癥?！鹅`樞·口問(wèn)》云：“中氣不足，溲便為之變?！逼⑽笧闅鈾C(jī)升降樞紐，脾升胃降，氣機(jī)得暢，腸腑乃和。若升降失常，清氣不升，濁氣不降，大腸傳導(dǎo)失司，可致腹脹、便秘。臨證中，導(dǎo)師常用白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾助運(yùn)，《本草求真》謂：“白術(shù)既能燥濕實(shí)脾，又能緩脾生津，且其性微溫，服之能健脾消谷，為補(bǔ)脾臟第一要藥。”同時(shí)伍以桔梗、枳殼一升一降，使清氣得升，濁氣得降，調(diào)理氣機(jī)，使五臟之氣暢達(dá)。

2.2 疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，有助于六腑的通降。若肝疏泄失職，肝氣郁結(jié)，氣滯不行，腑氣不通而便秘。唐容川《醫(yī)經(jīng)精義》云：“大腸傳導(dǎo)，全賴肝疏泄之力，以理論則為金木交合，以形論則為血能潤(rùn)腸之故，所以肝病宜疏泄大腸，以行其郁結(jié)也。”《醫(yī)學(xué)入門(mén)》載：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸；大腸病宜平肝經(jīng)為主?！惫识蠋熢贗BS-C治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。擅長(zhǎng)用柴胡、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝體、助肝用，疏肝、柔肝并重。

2.3 宣降肺氣，潤(rùn)腸通便

肺主行水，通調(diào)水道，布散津液；大腸主津，為傳導(dǎo)之官，以降為順。肺氣宣降功能正常，人體津液布散于腸道，則大腸能夠正常發(fā)揮其傳導(dǎo)和主津的功能。肺津耗傷或肺氣不足，不能輸津于腸道，則大腸之津液不足，易致便秘。故老師常用杏仁、蜜枇杷葉、桔梗，意為提壺揭蓋，調(diào)理肺氣，即所謂“上道開(kāi)，下竅泄，開(kāi)天氣以通地道之功”。

2.4 遣藥平和，勿用峻猛

導(dǎo)師認(rèn)為：IBS-C治療當(dāng)慎用峻猛攻下之品，因患者就診前多濫用導(dǎo)瀉之藥，又加之病程長(zhǎng)、易反復(fù)，長(zhǎng)此以往，必?fù)p耗脾胃之氣，而致腸道菌群失調(diào)，腸道調(diào)節(jié)功能紊亂，久治難愈。《醫(yī)學(xué)綱目》云：“如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣，必更生他病?！惫试谥委熒享殨r(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，培補(bǔ)后天，萬(wàn)不可圖一時(shí)之快而一味峻下，耗氣傷正。

2.5 調(diào)暢情志，攝食有度

由于情緒不暢為本病誘發(fā)因素，再加之本病病程長(zhǎng)，病情易反復(fù)，患者常背負(fù)沉重的心理壓力，易產(chǎn)生軀體化癥狀和抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。而這些不良情緒反過(guò)來(lái)又使機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激更敏感、強(qiáng)烈，加重患者病情，故導(dǎo)師在藥物治療本病的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)多與患者溝通，囑其預(yù)防調(diào)護(hù)的重要性。治療前耐心向患者解釋病情，使其正確認(rèn)識(shí)該疾病以消除緊張情緒，在生活中保持良好心態(tài)，避免情志刺激；日常飲食叮囑患者少食辛辣、油膩、寒涼等刺激性食物，增加水果、蔬菜、粗纖維的攝入；平素加強(qiáng)身體鍛煉，避免久坐少動(dòng)；定時(shí)排便，集中注意力，必要時(shí)可采用馬桶墊腳凳，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。

3 遣方立藥分析

田老師從“肝脾相關(guān)”理論出發(fā)，基于“木郁達(dá)之”的原則，以逍遙散為基礎(chǔ)方，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，遵循組方配伍原則，自擬“疏秘湯”治療IBS-C，輒獲良效，藥物組成：柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、萊菔子、枳殼、桔梗、蜜枇杷葉、杏仁、干姜、炙甘草、生姜、大棗。方中以柴胡為君藥，疏肝解郁，條達(dá)肝氣，《本經(jīng)》謂：“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱泄氣，推陳致新”。當(dāng)歸養(yǎng)血和血、潤(rùn)腸通便，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，二者與柴胡共用養(yǎng)肝體，助肝用。肺與大腸相表里，且“諸氣膹郁，皆屬于肺”，故用蜜枇杷葉、杏仁、桔梗宣降肺氣、潤(rùn)腸通便,萊菔子、枳殼理氣寬中、行滯消脹、順氣開(kāi)郁，5藥共為臣藥。木郁則土衰，故以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，實(shí)土以御木乘；干姜降逆和中，辛散達(dá)郁；此4藥共為佐藥。炙甘草、生姜、大棗顧護(hù)胃氣、調(diào)和諸藥，為使藥。本方肝脾肺同調(diào)，健脾養(yǎng)肝并重，疏肝柔肝并用，行氣養(yǎng)血并行，諸藥合用，共奏疏肝健脾、理氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便之效。對(duì)于老年人、體質(zhì)虛弱的病人，可加郁李仁、火麻仁等潤(rùn)腸通便；病久入絡(luò)，瘀血征明顯者，酌加桃仁活血化瘀；腹脹明顯，大便粘滯不爽，排便不暢者，加木香、檳榔。

4 病案舉例

患者，女，25歲，2017年4月17日初診。主訴：大便干結(jié)難解2年余，加重1周?？滔掳Y見(jiàn)：大便干結(jié)，4 d 1行，伴腹脹、噯氣，情緒煩躁，胸脅脹滿，納差，小便可，夜寐安，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。患者自訴2年前，因?qū)W業(yè)負(fù)擔(dān)重，情志不舒而發(fā)便秘，大便干結(jié)，常4～5 d 1行，自服“潤(rùn)腸通便藥”，可短暫緩解癥狀，但飽餐或生氣后上述癥狀易反復(fù)發(fā)作。1周前，患者生氣后再次出現(xiàn)大便干結(jié)難解，伴腹脹、噯氣，時(shí)有兩脅肋部脹滿疼痛，遂來(lái)本科門(mén)診就診。既往體健，否認(rèn)手術(shù)史及其他特殊疾病史。輔助檢查：結(jié)腸鏡檢查、糞常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能均未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：便秘型腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：便秘，證屬肝郁氣滯證。治宜疏肝健脾、理氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便。給予中藥湯劑口服，處方：柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍20 g，茯苓10g，麩炒白術(shù)30 g，干姜5 g，蜜枇杷葉20 g，枳殼15 g，炒苦杏仁10 g，火麻仁10 g，炙甘草5 g，生姜10 g，大棗10 g。6劑，水煎服，1 d 1劑，分早晚溫服。同時(shí)囑咐患者保持心情舒暢，避免油膩及辛辣食物，定時(shí)如廁。2017年4月24日，二診：服藥后患者大便質(zhì)稍軟，2～3 d 1行，腹脹，胸脅脹痛稍有減輕，胃口漸佳，舌紅，苔白，脈細(xì)弦。故將當(dāng)歸加至20 g，柴胡改為15 g，另加炒萊菔子20 g，繼服14劑。2017年5月8日，三診：訴服藥后癥狀明顯緩解，情緒改善，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，原方調(diào)理1周以鞏固療效，隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按 該患者初因?qū)W習(xí)壓力大，情志不暢而誘發(fā)本病，且在飽餐、生氣后癥狀反復(fù)發(fā)作，由此可知患者為情志不舒，肝郁氣滯，木失條達(dá)，疏泄無(wú)權(quán)，橫逆犯脾胃，使脾失運(yùn)化，胃失和降，大腸傳導(dǎo)失司，通降功能失調(diào)，糟粕蓄之不去所致。方用柴胡疏肝解郁，條達(dá)肝氣；當(dāng)歸養(yǎng)血和血、潤(rùn)腸通便；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急；蜜枇杷葉、杏仁宣降肺氣、潤(rùn)腸通便；伍以火麻仁滑腸通便；萊菔子、枳殼理氣寬中、行滯消脹；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，實(shí)土以御木乘；干姜降逆和中，辛散達(dá)郁；炙甘草、生姜、大棗顧護(hù)胃氣。諸藥合用，共奏疏肝健脾、理氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便之功。